天津市基本醫療保險按病種付費管理辦法解讀
為深化本市基本醫療保險支付制度改革，促進(jìn)醫療機構合理利用醫療資源，控制醫療費用不合理增長(cháng)，降低參保人員醫療負擔，提高醫�；鹗褂眯�，天津市制定了《天津市基本醫療保險按病種付費管理辦法》，以下為您帶來(lái)天津市基本醫療保險按病種付費管理辦法解讀，歡迎瀏覽!
按病種付費的病種范圍如何確定?
答：按病種付費的病種通過(guò)遴選與自主申報相結合的方式產(chǎn)生。市人力社保部門(mén)依據參保人員發(fā)病情況，遴選臨床路徑明確、技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩定的病種，建立推薦實(shí)施病種目錄。市衛生計生行政部門(mén)認定適于在日間病房開(kāi)展的病種，以及定點(diǎn)醫療機構自行申報的其他病種，符合醫療保險按病種付費實(shí)施條件的，納入病種目錄管理。
按病種付費的標準如何確定?
答：病種付費標準是醫�；鸷蛥⒈Ｈ藛T向醫療機構付費的預定標準，同級別醫療機構相同病種執行統一的付費標準。其中，三級醫療機構的病種付費標準通過(guò)醫療機構申報和專(zhuān)家論證相結合的方式確定;一、二級醫療機構的病種付費標準參照三級醫療機構標準下調一定比例后確定。
開(kāi)展按病種付費的定點(diǎn)醫療機構須具備什么條件?
答：醫保管理規范，以往三年內沒(méi)有違規行為;基礎管理扎實(shí)，診療服務(wù)規范，信息化程度較高;服務(wù)能力較強，病種收治例數具備一定規模。
申請日間病房診療服務(wù)按病種付費的.定點(diǎn)醫療機構，應當符合衛生計生行政部門(mén)關(guān)于開(kāi)展日間病房診療服務(wù)的相關(guān)要求。
按病種結算的醫療費用包含哪些?
答：主要包含病種一次住院或日間病房診療過(guò)程中，所涉及的藥品費、檢查費、護理費、治療費、手術(shù)費、材料費、床位費等醫療費用，以及院內、院外的會(huì )診費用，醫療機構要求或推薦患者外購的藥品、材料等費用。超出醫保支付標準的床位費用，以及臨床用血互助金等費用，按規定由患者個(gè)人承擔，不納入按病種付費結算范圍。
按病種付費結算的醫療費用醫保和參保人員如何分擔?
答：應由參保人員個(gè)人負擔部分，以實(shí)際發(fā)生醫療費用、病種付費標準兩者較低值為結算依據，按照我市醫保住院報銷(xiāo)有關(guān)規定計算。其中，日間病房的病種費用，不設起付標準。參保人員個(gè)人負擔部分以外，與病種付費標準差額部分，由基本醫保統籌基金支付。參保人員個(gè)人負擔部分，按規定享受各類(lèi)補充保險(包括城鄉居民大病保險、公務(wù)員醫療補助、城鄉醫療救助、優(yōu)撫對象醫療補助、殘疾軍人醫療補助等)待遇。
按規定應由參保人員個(gè)人支付的病種醫療費用，由患者在出院時(shí)與定點(diǎn)醫療機構結算;基本醫�；鸺案黝�(lèi)補充保險支付部分，由定點(diǎn)醫療機構按規定與醫保經(jīng)辦機構結算。
發(fā)生變異病例費用如何處理?
答：納入按病種付費后，因合并癥、并發(fā)癥或患者病情較重、體質(zhì)特殊等原因，導致實(shí)際發(fā)生醫療費用明顯超出付費標準的變異病例，不再退出按病種付費。超出付費標準的費用，由定點(diǎn)醫療機構和醫�；鸢匆幎ㄘ摀�，患者本人無(wú)需額外付費。定點(diǎn)醫療機構應當按照醫保規定和協(xié)議約定，嚴格控制各病種的變異率，在此基礎上，可向醫保經(jīng)辦機構提出變異病例補償，由醫保經(jīng)辦機構對超出付費標準的規范診療費用進(jìn)行支付;超出變異率控制指標的變異病例，其超出付費標準的費用由定點(diǎn)醫療機構承擔，不得轉嫁給參保人員。
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