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南昌市城鄉居民基本醫療保險經(jīng)辦管理工作流程
為規范我市城鄉居民基本醫療保險經(jīng)辦工作，特制定南昌市城鄉居民基本醫療保險經(jīng)辦管理工作流程。
南昌市城鄉居民基本醫療保險經(jīng)辦管理工作流程
為規范我市城鄉居民基本醫療保險經(jīng)辦工作，根據《南昌市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》(洪府廳發(fā)〔2015〕37號)的規定，制定本工作流程。
部門(mén)工作職責
城鄉居民基本醫療保險經(jīng)辦工作由市和各縣(區)、開(kāi)發(fā)區(新區)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)縣(區))醫療保險經(jīng)辦機構、鄉(鎮)人民政府(醫保所)、街道人力資源和社會(huì )保障所(以下簡(jiǎn)稱(chēng)勞保所或人保所)分級負責，村(社區)委會(huì )協(xié)助辦理。具體工作職責如下：
一、市醫療保險經(jīng)辦機構
(一)負責全市城鄉居民基本醫療保險政策的宣傳和組織實(shí)施;
(二)負責對各縣(區)醫療保險經(jīng)辦工作進(jìn)行指導;
(三)負責在昌的省屬高校、市屬高校在校學(xué)生的參保繳費，普通門(mén)診包干費用的撥付和住院醫療費用核報工作;
(四)負責全市城鄉居民基本醫療保險風(fēng)險調劑金的收繳、管理和撥付工作;
(五)負責與全市定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議的起草和簽訂，服務(wù)質(zhì)量、規范管理的監督和檢查;
(六)負責全市城鄉居民大病醫療保險協(xié)議簽訂，資金申請、撥付，開(kāi)展年度考核工作。
二、各縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構
(一)負責本縣(區)城鄉居民基本醫療保險政策的宣傳和組織實(shí)施;
(二)負責本縣(區)各級醫療保險工作人員的業(yè)務(wù)培訓;
(三)負責參保居民參保信息的核對、確認，申請撥付特殊人群補助款;
(四)負責參保居民醫療保險費的收繳和財政補助款的申請，住院統籌基金、普通門(mén)診統籌基金的管理;風(fēng)險儲備金、大病保險費、住院統籌基金、普通門(mén)診統籌基金的撥付工作;
(五)負責參保居民因病住院，單次醫療費用5000元(不含5000元)以上資料的審核，醫療費用的支付工作;
(六)負責參保居民社會(huì )保障卡(以下簡(jiǎn)稱(chēng)社�？�)的制作、管理和發(fā)放工作;
(七)負責接受參保居民的政策咨詢(xún)，開(kāi)展城鄉居民醫保工作調研，指導和管理鄉(鎮)醫保所工作;
(八)負責對城鄉居民醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)質(zhì)量、收費、入出院及醫療費用支付等情況進(jìn)行監督、檢查;
(九)負責建立城鄉居民醫療保險信息管理系統，設備的購買(mǎi)和日常維護。
三、鄉(鎮)人民政府(醫保所)、街道(勞保所或人保所)
(一)負責本轄區城鄉居民基本醫療保險的政策宣傳、咨詢(xún)、解釋以及參保人員名單、個(gè)人繳納醫保費用匯總、復核和上報;
(二)負責參保居民基礎信息的審核、比對、錄入、變更;
(三)指導村(社區)委會(huì )開(kāi)展城鄉居民基本醫療保險醫保費的收繳工作，負責開(kāi)具繳費通知單和資金往來(lái)結算票據;
(四)負責參保居民社�？ǖ念I(lǐng)取、發(fā)放;
(五)負責辦理參保居民醫療保險關(guān)系轉移、接續、終止手續;
(六)負責參保居民異地就醫(含轉診轉院)、生育醫療費用，單次醫療費用5000元(含5000元)以下報銷(xiāo)材料的審核、支付工作;
(七)負責參保居民因病住院治療單次醫療費用5000元(不含5000元)以上相關(guān)資料的初審和報送工作;
(八)負責城鄉居民特殊群體補助申請相關(guān)資料的審核，報送縣醫保局復審;
(九)負責本轄區內城鄉居民醫療信息的錄入、統計、管理和上報工作，在當年收取醫療保險費前制作好各行政村參保人員信息登記表，交給村委會(huì )工作人員;
(十)負責本單位支付的醫�；鹳~務(wù)處理工作。
四、村(社區)委會(huì )
(一)負責本行政村(社區)居民基本醫療保險的政策宣傳、咨詢(xún)和參保動(dòng)員工作;
(二)負責參保居民的參保登記、保費收取、填寫(xiě)參保人員信息登記表和參保信息公示，及時(shí)將所收取的醫療保險費上繳鄉(鎮)醫療保險經(jīng)辦機構并辦理相關(guān)手續;
(三)負責參保居民社�？ǖ念I(lǐng)取、發(fā)放;
(四)負責監督檢查參保居民醫藥費的報支情況，并定期張榜公布接受群眾監督;
(五)負責城鄉居民醫保繳費收款收據的開(kāi)具，并認真核對、妥善留存和向鄉(鎮)醫療保險經(jīng)辦機構報送。
各類(lèi)人員參保繳費
一、一般城鄉居民
(一)城鎮居民首次參保
城鎮居民首次參保的，在每年10-12月期間，按以下流程辦理參保繳費手續(參保繳費后享受下一年度醫療保險待遇)：
1、參保人攜帶本人戶(hù)口簿、身份證原件和復印件(各一份，戶(hù)口簿復印件應包含戶(hù)口簿首頁(yè)和參保人本人頁(yè)，下同)，及近期免冠一寸白底彩色證件照一張，其中屬于新生兒的，還需同時(shí)提供出生證明原件和復印件，向街道勞保所(人保所)申報參保;
2、街道勞保所(人保所)受理并審核，對符合參保條件且資料齊全的，收取相關(guān)復印件存檔，并辦理參保登記，生成個(gè)人社保編號;
3、參保人憑個(gè)人社保編號，前往指定聯(lián)網(wǎng)銀行繳納醫療保險費后，領(lǐng)取銀行開(kāi)具的進(jìn)賬單;
4、街道勞保所(人保所)整理好參保人制卡所需資料，報送縣(區)醫保局申報制作社會(huì )保障卡;
5、縣(區)醫保局報送省人社信息部門(mén)完成制卡后，接收并轉發(fā)給街道勞保所(人保所)，由街道勞保所(人保所)發(fā)放給參保個(gè)人。
(二)農村居民首次參保
屬于首次參保的農村居民，在每年10-12月期間，按以下流程辦理參保繳費手續(參保繳費后享受下一年度醫療保險待遇)：
1、參保人提供戶(hù)口簿、身份證原件和復印件，及近期免冠一寸白底彩色證件照一張，其中屬于新生兒的，還需同時(shí)提供出生證明原件和復印件，向村委會(huì )工作人員申報參保;
2、村委會(huì )工作人員進(jìn)行初審，對符合條件且資料齊全的，收取相關(guān)復印件，并辦理參保登記，填寫(xiě)參保人員信息登記表(一式兩份)，按規定收取醫療保險費后開(kāi)具收款收據(一式三聯(lián)，一聯(lián)給參保人，一聯(lián)村委會(huì )留存，一聯(lián)上報);
3、村委會(huì )工作人員在收齊本村參保人員繳費款后，統一將新參保人員的信息登記表、相關(guān)復印資料、收款收據(一聯(lián))等交鄉(鎮)醫保所;
4、鄉(鎮)醫保所工作人員在對上報的參保人員信息登記表、醫療保險費和收款收據核對無(wú)誤后，辦理參保登記手續，錄入計算機系統并生成繳費信息，開(kāi)具繳費通知單，由村委會(huì )工作人員按通知要求到銀行繳費;
5、鄉(鎮)醫保所根據村委會(huì )繳費的銀行進(jìn)賬單，開(kāi)具資金往來(lái)結算票據，并將參保人員信息登記表蓋章，返回一份給村委會(huì );
6、鄉(鎮)醫保所整理好參保人制卡所需資料，報送縣(區)醫保局申報制作社會(huì )保障卡;
7、縣(區)醫保局報送省人社信息部門(mén)完成制卡后，接收并轉發(fā)給鄉(鎮)醫保所，由鄉(鎮)醫保所發(fā)放給村委會(huì )，村委會(huì )再發(fā)放給參保個(gè)人。
(三)未取得戶(hù)籍人員首次參保
未取得戶(hù)籍人員，在每年10-12月期間，按以下流程辦理參保繳費手續(參保繳費后享受下一年度醫療保險待遇)：
城鎮居民
1、參保人攜近期免冠一寸白底彩色證件照一張向所在社區(街道)提出申請，社區(街道)核實(shí)情況后，開(kāi)具參保人身份證明，明確參保人姓名、出生年月等相關(guān)信息并辦理參保登記，將個(gè)人信息錄入信息系統，生成個(gè)人社保編號;
2、參保人憑個(gè)人社保編號，前往指定聯(lián)網(wǎng)銀行繳納醫療保險費后，領(lǐng)取銀行開(kāi)具的進(jìn)賬單;
農村居民
1、參保人攜近期免冠一寸白底彩色證件照一張向所在村委會(huì )提出申請，村委會(huì )核實(shí)情況后，開(kāi)具參保人身份證明，明確參保人姓名、出生年月日等相關(guān)信息并辦理參保登記，填寫(xiě)參保人員信息登記表(一式兩份)，按規定收取醫療保險費后開(kāi)具收款收據(一式三聯(lián)，一聯(lián)給參保人，一聯(lián)村委會(huì )留存，一聯(lián)上報);
2、村委會(huì )工作人員在收齊本村參保人員繳費款后，統一匯總參保人員的信息登記表、收款收據(一聯(lián))等交鄉(鎮)醫保所(后續程序按正常農村居民首次參保人員參保繳費程序辦理)。
鄉(鎮)、街道醫療保險經(jīng)辦機構將相關(guān)參保資料提交給縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構，縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構統一制作臨時(shí)醫�？�。
縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構將臨時(shí)醫�？ń秽l(鎮)、街道醫療保險經(jīng)辦機構發(fā)放給參保人。
參保后，今后年度參保人按參保所在地一般城鄉居民正常續繳參保費。
(四)外來(lái)經(jīng)商或務(wù)工人員首次參保
外地來(lái)我市經(jīng)商和務(wù)工人員及其未成年子女，在本市居住一年以上且未在原籍參加基本醫療保險的，可按以下流程在我市辦理參保手續(參保繳費后享受下一年度醫療保險待遇)：
1、參保人提供原籍地醫療保險參保情況證明、身份證及其復印件、暫住證或鄉鎮(街道)的證明、近期免冠一寸白底彩色證件照一張，到居住地所在的縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構申請辦理參保登記;
2、縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構受理并審核，對符合條件且資料齊全的，收取相關(guān)復印件存檔，并辦理參保登記，生成個(gè)人社保編號;
3、參保人憑個(gè)人社保編號，前往指定聯(lián)網(wǎng)銀行繳納醫療保險費后，領(lǐng)取銀行開(kāi)具的進(jìn)賬單;
4、縣(區)醫保局整理好參保人制卡所需資料，報送省人社信息部門(mén)制作社會(huì )保障卡，完成后接收并發(fā)放給參保個(gè)人。
參保后，今后年度參保人按參保所在地一般城鄉居民正常續繳。
(五)城鄉居民續繳
1、城鎮居民正常續繳。已參保的城鎮居民，在每年集中繳費期間，憑個(gè)人社保編號，前往指定聯(lián)網(wǎng)銀行繳納醫療保險費后，領(lǐng)取銀行開(kāi)具的進(jìn)賬單。
2、農村居民正常續繳
(1)每年集中繳費期內，由村委會(huì )安排各村民小組(每個(gè)小組應安排兩名以上工作人員)，以家庭為單位收取個(gè)人應繳醫療保險費，開(kāi)具收款收據(一式三聯(lián)，一聯(lián)給參保人，一聯(lián)村委會(huì )留存，一聯(lián)上報);
(2)繳費完成后，村民小組將收繳的保險費和應留存的收款收據報村委會(huì );
(3)村委會(huì )對保險費收取金額和單據進(jìn)行核對無(wú)誤后，匯總登記，填制《參保人員登記表》，將其中一聯(lián)收款收據留存;
(4)在規定時(shí)間內，統一將參保繳費信息登記表、收款收據(一聯(lián))等交鄉(鎮)醫保所;
(5)鄉(鎮)醫保所對上報的參保人員信息登記表、繳費情況和收款收據核對無(wú)誤后，通過(guò)信息系統生成繳費信息，開(kāi)具繳費通知單，由村委會(huì )工作人員按通知要求到銀行繳費;
(6)鄉(鎮)醫保所根據村委會(huì )繳費的銀行進(jìn)賬單，開(kāi)具資金往來(lái)結算票據，并將參保人員信息登記表蓋章，返回一份給村委會(huì )留存。
3、城鄉居民中斷補繳
城鄉居民未在規定參保繳費期內繳費的，中斷繳費后續保時(shí)需補交中斷期間個(gè)人應繳納的醫療保險費。城鄉居民中斷繳費的，在每年10至12月按相關(guān)身份群體繳費流程補繳費用，自補繳費用的下一年度起享受基本醫療保險待遇。
二、在校大學(xué)生
(一)首次參保
(1)在集中參保繳費期內，大學(xué)生攜身份證及復印件、近期免冠一寸白底彩色證件照一張，以班級為單位統一登記，填制參保登記表;
(2)學(xué)校匯總登記表及參保登記相關(guān)資料，統一報送南昌市醫療保險經(jīng)辦機構;
(3)南昌市醫療保險經(jīng)辦機構審核后，辦理參保登記手續，錄入信息系統，生成大學(xué)生參保補助核算清單，按學(xué)校隸屬關(guān)系分別報省、市財政部門(mén)申報補助資金;
(4)財政部門(mén)將大學(xué)生參保補助撥付至大學(xué)生基本醫療保險財政專(zhuān)戶(hù)后，南昌市醫療保險經(jīng)辦機構及時(shí)辦理登賬手續;
(5)市醫療保險經(jīng)辦機構整理出參保大學(xué)生制卡資料，報送省人社信息部門(mén)制作社會(huì )保障卡;制作完成后，接收并轉交學(xué)校發(fā)放給參保人。
(二)正常續保
(1)已參保學(xué)生在集中參保繳費期內，由學(xué)校按市醫療保險經(jīng)辦機構通知，以班級為單位填寫(xiě)信息登記表，經(jīng)學(xué)校匯總并核實(shí)無(wú)誤后報市醫療保險經(jīng)辦機構;
(2)市醫療保險經(jīng)辦機構審核，與信息系統中參保信息核對，審核無(wú)誤的，在系統中予以確認;
(3)市醫療保險經(jīng)辦機構匯總參保情況，生成大學(xué)生參保補助資金核撥清單，按學(xué)校隸屬關(guān)系分別報省、市財政部門(mén)核撥大學(xué)生參保補助資金并及時(shí)劃入大學(xué)生基本醫療保險財政專(zhuān)戶(hù)。
三、特殊人群
(一)財政幫助繳費對象
根據政策規定，參保城鄉居民中屬于最低生活保障對象、重度殘疾學(xué)生和兒童、喪失勞動(dòng)能力的殘疾、低收入家庭中的未成年人和60周歲以上的老年人、已失業(yè)又未納入城鎮職工基本醫療保險的14類(lèi)退役士兵、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、農村五保供養對象、城鎮“三無(wú)”對象、孤兒、家庭整體參保的70周歲以上(含70周歲)老年人，以及其它符合規定的人員等的11類(lèi)特殊人員，個(gè)人繳費部分由財政幫助承擔，其參保繳費按以下流程辦理：
1、城鎮居民家庭整體參保中的70周歲老人
(1)在每年參保繳費期內，由本人或親屬攜帶其社�？�、身份證及復印件、戶(hù)口簿及戶(hù)口簿中全體成員參保繳費憑證，到參保地縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構申報;
(2)縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構受理并審核，對符合條件的，在信息系統中登記確認;
(3)縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構生成該類(lèi)參保人員名冊，核算補助資金金額，統一向縣(區)財政申請撥付。
2、農村居民家庭整體參保中的70周歲老人
(1)在每年參保繳費期內，由本人或親屬攜帶其社�？�、身份證及復印件、戶(hù)口簿及戶(hù)口簿中全體成員參保繳費憑證，向所在村委會(huì )申報;
(2)村委會(huì )初審，對符合條件的，收取申報資料并登記后，報鄉(鎮)醫保所審核，再經(jīng)縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構復審;
(3)縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構受理并審核，對符合條件的，在信息系統中登記確認;
(4)縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構生成該類(lèi)參保人員名冊，核算補助資金金額，統一向縣(區)財政申請撥付。
3、其他10類(lèi)群體
除“以家庭整體參保70周歲老人”外，低保對象等其他10類(lèi)特殊人群，須報經(jīng)民政部門(mén)審核認定。具體流程如下：
(1)參保人在集中參保繳費期內，攜帶享受待遇材料或相關(guān)證明材料、戶(hù)口簿、身份證及其復印件，首次參保的還須提供近期免冠一寸白底彩色證件照一張，向所在的村(社區)委會(huì )申報;
(2)村(社區)委會(huì )初步審核后，對符合條件的，收取申報資料并登記，報鄉(鎮)、街道民政部門(mén)審核，再報縣(區)民政部門(mén)復審;
(3)經(jīng)審核符合條件的，由縣(區)民政部門(mén)確認并在醫保系統進(jìn)行確認操作;同時(shí)將該類(lèi)人員名單電子版與紙質(zhì)版一并交縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構;
(4)縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構匯總人員信息，生成財政補助資金核撥清單，報同級財政部門(mén)核撥資金，及時(shí)將核撥資金撥付城鄉居民基本醫療保險財政專(zhuān)戶(hù)。
(二)新生兒當年參保
新生兒出生之日起視同參加城鄉居民基本醫療保險，但需在出生后六個(gè)月之內辦理參保登記繳費手續(參保繳費后可從出生當年開(kāi)始享受醫療保險待遇)。具體流程如下：
城鎮居民
1、參保人父母攜帶本人戶(hù)口簿、出生證明原件和復印件，免冠一寸白底彩色證件照一張，向戶(hù)籍所在地縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構申報參保;
2、縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構受理并審核，對符合參保條件且資料齊全的，收取相關(guān)資料并辦理參保登記，生成個(gè)人社保編號;
3、參保人憑個(gè)人社保編號，前往指定聯(lián)網(wǎng)銀行繳納醫療保險費后，領(lǐng)取銀行開(kāi)具的進(jìn)賬單;
4、縣(區)醫保局整理好參保人制卡所需資料，報送省人社信息部門(mén)制作社會(huì )保障卡，完成后接收并發(fā)放給參保個(gè)人;
農村居民
1、參保人父母攜帶本人戶(hù)口簿、出生證明原件和復印件，免冠一寸白底彩色證件照一張，向戶(hù)籍所在地村委會(huì )工作人員申報參保;
2、村委會(huì )工作人員受理并審核，對符合參保條件且資料齊全的，收取相關(guān)資料并辦理參保登記，填寫(xiě)參保人員信息登記表(一式兩份)，按規定收取醫療保險費后開(kāi)具收款收據(一式三聯(lián)，一聯(lián)給參保人，一聯(lián)村委會(huì )留存，一聯(lián)上報);
3、村委會(huì )工作人員在收齊本村參保人員繳費款后，在一定時(shí)間內統一匯總將新參保人員的信息登記表、收款收據(一聯(lián))等交鄉(鎮)醫保所(后續程序按正常農村居民首次參保人員參保繳費程序辦理)。
(三)退伍軍人、大學(xué)生畢業(yè)返回我區人員、外市戶(hù)籍新遷入人員、出國人員回國、新生兒、低保資格取消人員、就業(yè)后再次失業(yè)人員、勞改服刑期滿(mǎn)人員、外省戶(hù)籍新遷入人員、70歲以上免費人員當年參保
退伍軍人、大學(xué)生畢業(yè)返回我區人員、外市戶(hù)籍新遷入人員、出國人員回國、新生兒、低保資格取消人員、就業(yè)后再次失業(yè)人員、勞改服刑期滿(mǎn)人員、外省戶(hù)籍新遷入人員、70歲以上免費人員當年參保應在三個(gè)月內辦理參保手續。具體流程如下：
1、參保人攜帶本人戶(hù)口簿、身份證原件和復印件，及近期免冠一寸白底彩色證件照一張，此外(1)退伍軍人提供退伍證，(2)畢業(yè)大學(xué)生提供大學(xué)畢業(yè)證，(3)原非南昌市戶(hù)籍新遷入人員提供遷入依據材料，(4)回國的出國人員提供回國簽證，(5)刑滿(mǎn)釋放人員提供刑滿(mǎn)釋放證明材料，(6)就業(yè)再次失業(yè)人員需提供失業(yè)證明，(7)新生兒的需提供出生證明，向戶(hù)籍所在地縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構申報參保;
2、縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構受理并審核，對符合參保條件且資料齊全的，收取相關(guān)復印件存檔，并辦理參保登記，生成個(gè)人社保編號;
3、參保人憑個(gè)人社保編號，前往指定聯(lián)網(wǎng)銀行繳納醫療保險費后，領(lǐng)取銀行開(kāi)具的進(jìn)賬單;
4、縣(區)醫保局整理好參保人制卡所需資料，報送省信息中心制作社會(huì )保障卡，完成后接收并發(fā)放給參保個(gè)人。
四、參保居民參保變更
(一)基礎信息變更
1.參保居民參保后需變更姓名、身份證號、聯(lián)系電話(huà)等基礎信息時(shí)，持戶(hù)口簿、社�？ê筒块T(mén)的證明資料到參保地鄉(鎮)、街道醫療保險經(jīng)辦機構辦理;
2.鄉(鎮)、街道醫療保險經(jīng)辦機構審核資料無(wú)誤后，變更計算機系統中的居民參保信息，對變更姓名、民族和身份證號的，換發(fā)新社�？�。
換發(fā)新卡的，由鄉(鎮)、街道醫療保險經(jīng)辦機構收取所需相關(guān)材料，統一報縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構按制卡程序辦理。
(二)在南昌市行政區域內跨縣、區遷移戶(hù)籍
1.參保居民持戶(hù)口簿、身份證及復印件、社�？ǖ皆瓍⒈５氐泥l(鎮)、街道醫療保險經(jīng)辦機構辦理醫療保險關(guān)系轉出手續;
2、持戶(hù)口簿、身份證及復印件、社�？ǖ叫逻w入地縣(區)的鄉(鎮)、街道醫療保險經(jīng)辦機構申請辦理轉入手續;
3.轉入地鄉(鎮)、街道醫療保險經(jīng)辦機構審核資料無(wú)誤后，辦理轉入手續，變更計算機系統中的居民戶(hù)籍信息。
(三)終止醫保關(guān)系
1.參保居民戶(hù)籍遷離南昌市行政區域、出國或死亡等需要辦理醫保關(guān)系終止手續的，持身份證、社�？�、遷移戶(hù)籍證明、醫學(xué)死亡證明、機關(guān)相關(guān)證明材料到參保地鄉(鎮)、街道醫療保險經(jīng)辦機構辦理;
2.鄉(鎮)、街道醫療保險經(jīng)辦機構審核資料無(wú)誤后，變更計算機系統中的居民信息，并按規定做好社�？ǖ淖N(xiāo)手續。
醫療服務(wù)管理
一、門(mén)診特殊慢性病申請
參保人申請門(mén)診特殊慢性病的，經(jīng)專(zhuān)家評審后已符合相關(guān)門(mén)診特殊慢性病條件的，縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構將開(kāi)通社�？ㄩT(mén)診特殊慢性病記賬功能，參保人可攜社�？ǖ竭x定的定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行檢查、治療，所發(fā)生的醫療費按規定支付。
參保城鄉居民，可在工作日期間到定點(diǎn)醫療機構提出申請。具體工作流程如下：
(一)申報材料
1、提交二級及以上醫療機構出具的診斷證明、申報病種相關(guān)的在二級以上醫療機構住院病歷、化驗單、檢查報告單等;
2、本人身份證、社�？�;
3、填寫(xiě)《南昌市城鄉居民門(mén)診特殊慢性病鑒定申請表》。
(二)申報流程
1. 參保人提供所需資料，向選定的定點(diǎn)醫療機構(醫保辦)申請;
2、定點(diǎn)醫療機構(醫保辦)在每月10日前，對所受理的申請按病種分類(lèi)，統一向參保人參保的縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構申報;
3. 縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構于每月15-20日(遇休息、節假日或特殊情況順延)，根據申報數量核定出參加評審的醫療專(zhuān)家人數，邀請醫療專(zhuān)家評審;
4. 縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構對專(zhuān)家評審的結果進(jìn)行確認，將評審結果及相關(guān)材料，按原申報途徑反饋給定點(diǎn)醫療機構(醫保辦)，定點(diǎn)醫療機構將結果通知申請人。
二、大學(xué)生醫療費用報銷(xiāo)
(一)大學(xué)生門(mén)診醫療費用報銷(xiāo)
大學(xué)生普通門(mén)診，由市醫療保險經(jīng)辦機構委托各大學(xué)實(shí)行包干管理。
1、參保大學(xué)生在大學(xué)內設定點(diǎn)醫療機構門(mén)診治療的;
大學(xué)生持卡就醫，門(mén)診治療發(fā)生的醫療費用，由內設定點(diǎn)醫療機構從本校大學(xué)生門(mén)診包干經(jīng)費中按規定即時(shí)結算。
2、參保大學(xué)生放寒暑假、實(shí)習期間在本市行政區域外門(mén)診治療的。
大學(xué)生放寒暑假期間在本市行政區域外、戶(hù)籍所在地或父母居住地的定點(diǎn)醫療機構，以及實(shí)習期間在實(shí)習地定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的門(mén)診醫療費用，由個(gè)人支付后，將醫療費發(fā)票、費用清單等資料交學(xué)校，由學(xué)校從門(mén)診包干經(jīng)費中支付。
(二)大學(xué)生住院醫療費用報銷(xiāo)
1、大學(xué)生在參保地住院。由參保人持身份證和社�？ǖ蕉c(diǎn)醫療機構辦理住院手續。出院時(shí)，醫療費用在定點(diǎn)醫療機構實(shí)行即時(shí)結算，個(gè)人繳納個(gè)人應負擔部分;
2、 因病休學(xué)、實(shí)習、寒暑假期間在本市行政區域外住院
大學(xué)生因病休學(xué)、寒暑假期間在原戶(hù)籍地或父母就業(yè)所在地住院，以及實(shí)習期間在實(shí)習地定點(diǎn)醫療機構住院治療，所發(fā)生的醫療費用按如下流程報銷(xiāo)：
(1)參保大學(xué)生住院后，本人或親屬于5個(gè)工作日內向學(xué)校報告備案;
(2)發(fā)生的住院醫療費用由個(gè)人先支付，出院后持身份證、社�？�、住院費用發(fā)票、費用匯總清單、住院病歷等資料交學(xué)校，由學(xué)校到市醫療保險經(jīng)辦機構辦理審核報銷(xiāo)手續;
(3)經(jīng)辦機構審核后，將醫療費通過(guò)社�？ㄖЦ督o本人。
3、大學(xué)生因病發(fā)生醫療費用進(jìn)入大病保險的，需參保人持身份證、社�？�、住院費用發(fā)票、費用匯總清單、住院病歷等資料到承保的商業(yè)保險公司在市醫療保險經(jīng)辦機構設立服務(wù)窗口申報報銷(xiāo)，承保的商業(yè)保險公司受理后20個(gè)工作日內把經(jīng)審核符合規定應予報銷(xiāo)的醫療費用支付給參保人。
三、參保居民生育醫療費報銷(xiāo)
(一)在參保地孕檢和生育的
1、參保居民確診懷孕后，持社�？ǖ交鶎佣c(diǎn)醫療機構辦理孕檢備案;參保居民因生育需要進(jìn)行早孕檢查與建冊、產(chǎn)前檢查、產(chǎn)后訪(fǎng)視等在基層定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合規定的醫藥費用由普通門(mén)診統籌基金按規定支付;
2、生育時(shí)，持身份證、社�？ǖ剿x的定點(diǎn)醫療機構辦理生育住院備案手續;
3、符合計劃生育政策規定的參保居民住院分娩發(fā)生的政策范圍內的醫藥費用由城鄉居民基本醫療保險住院統籌基金支付，并設最高支付限額，具體標準為：?jiǎn)翁ロ槷a(chǎn)1000元，多胎順產(chǎn)1500元，單胎剖腹產(chǎn)2000元。多胎剖腹產(chǎn)2500元。因異位妊娠、病理性妊娠、產(chǎn)后并發(fā)癥等發(fā)生的符合規定的住院醫療費用由住院統籌基金支付，實(shí)行即時(shí)結算，個(gè)人繳納個(gè)人應負擔部分。
(二)在參保地區域外孕檢和生育
參保居民確診懷孕后，在參保地區域外進(jìn)行早孕檢查與建冊、產(chǎn)前檢查、產(chǎn)后訪(fǎng)視等發(fā)生的門(mén)診醫療費用，普通門(mén)診統籌基金不予支付。
參保人在本市行政區域外生育，辦理了異地就醫審批手續的，其發(fā)生的符合規定的生育醫療費用，按本市三級定點(diǎn)醫療機構的待遇標準支付生育醫療費用，報銷(xiāo)額度均按規定不超過(guò)具體標準的最高支付限額;因異位妊娠、病理性妊娠、產(chǎn)后并發(fā)癥等產(chǎn)生的符合規定的住院醫療費用，按本市三級定點(diǎn)醫療機構的待遇標準支付醫療費用。
參保人在本市行政區域外生育，未辦理異地就醫審批手續的，其發(fā)生的符合規定的生育醫療費用按35%予以報銷(xiāo)，報銷(xiāo)額度按規定不超過(guò)具體標準的最高支付限額;因異位妊娠、病理性妊娠、產(chǎn)后并發(fā)癥等產(chǎn)生的符合規定的住院醫療費用，起付線(xiàn)標準為800元，符合規定的醫療費用按35%比例從城鄉居民醫療保險住院統籌基金中支付。
醫療報銷(xiāo)具體經(jīng)辦流程如下：
1、 參保人分娩出院后，在近期內持身份證、社�？�、出生證明、孕期檢查費用發(fā)票、生育醫療費用發(fā)票、費用匯總清單到參保地鄉(鎮)醫保所或縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構辦理審核報銷(xiāo)手續;
2、經(jīng)辦機構審核后，將符合規定的生育醫療費通過(guò)社�？ㄖЦ督o參保居民。參保人發(fā)生的生育醫療費用從城鄉居民醫療保險住院統籌基金中支付。
四、參保居民住院
(一)在參保地住院
1、參保地定點(diǎn)醫療機構刷卡就醫
持身份證、社�？ǖ蕉c(diǎn)醫療機構辦理住院手續。出院時(shí)，醫療費用在醫療機構即時(shí)結算，個(gè)人繳納個(gè)人應負擔部分。
2、參保地定點(diǎn)醫療機構未刷卡就醫
參保居民定點(diǎn)醫療機構就醫，因客觀(guān)原因造成未刷卡住院治療，所發(fā)生的醫療費用，先由個(gè)人支付，出院后60日內，持身份證、社�？�、住院費用發(fā)票、費用匯總清單、住院病歷等資料到縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構辦理審核手續，政策范圍內的費用按同級定點(diǎn)醫療的待遇標準報銷(xiāo)，將符合規定的醫療費通過(guò)社�？ㄖЦ督o參保居民。
3、參保地(本市)非定點(diǎn)醫療機構就醫
參保居民因急診、急救就近在本市非醫保定點(diǎn)醫療機構住院的。
(1)在住院之日起5個(gè)工作日內到縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構辦理備案手續;
(2)所發(fā)生的.醫療費用，先由個(gè)人支付，出院后60日內，持身份證、社�？�、住院費用發(fā)票、費用匯總清單、住院病歷等資料到市、縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構辦理審核手續;
(3)市、縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構審核，對政策范圍內的費用按本市三級定點(diǎn)醫療的待遇標準報銷(xiāo)，將符合規定的醫療費通過(guò)社�？ㄖЦ督o參保居民。
(二)本市15日內二次住院
參保人在本市定點(diǎn)醫療機構住院治療因治療需要需在15日內到本市其他定點(diǎn)醫療機構繼續住院治療的按以下程序辦理：
1、參保人應在原定點(diǎn)醫療機構辦理出院結算手續;
2、參保人到新選定的醫療機構辦理入院手續，并領(lǐng)取《南昌市基本醫療保險15日內再次住院申請表》，填寫(xiě)后由新入院的經(jīng)治醫生簽字，攜帶前次出院小結、本次入院證明等資料及《南昌市基本醫療保險15日內再次住院申請表》到市、縣(區)醫保經(jīng)辦機構辦理備案、社�？ㄩ_(kāi)通手續。
(三)異地就醫
1、申請轉診外地就醫
(1) 參保居民因病情需要需轉往外地定點(diǎn)醫療機構就醫的，應在本市經(jīng)治定點(diǎn)醫療機構(二級及以上公立醫院)，開(kāi)具轉診轉院證明;
(2)本人或親屬持本市經(jīng)治定點(diǎn)醫療機構開(kāi)具的轉診證明、參保居民身份證、社�？ǖ娇h(區)醫療保險經(jīng)辦機構申請辦理轉診轉院手續，填寫(xiě)《轉診轉院審批表》，經(jīng)縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構批準后，可轉往外地治療;
(3)參保人員出院后，本人或親屬持身份證、社�？�、住院醫療費用發(fā)票、費用匯總清單、本市定點(diǎn)醫療機構的轉診轉院證明、縣(區)批準的《轉診轉院審批表》等資料到市、縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構辦理報銷(xiāo)手續;
(4)市、縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構接到參保居民遞交的相關(guān)資料，經(jīng)審核后，對遞交的資料不符合報銷(xiāo)規定或不完整的，應在3個(gè)工作日內通知參保居民補齊資料;符合政策規定且資料齊全的按規定受理;
(5)市、縣(區)經(jīng)辦機構審核后，對符合報銷(xiāo)規定的醫療費用按本市三級定點(diǎn)機構的待遇標準報銷(xiāo)，在20個(gè)工作日內，將符合規定的醫療保險費用通過(guò)社�？ㄖЫo參保居民;
未經(jīng)市、縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構批準，在本市以外的定點(diǎn)醫療機構住院治療的所發(fā)生的醫療費用，先由個(gè)人支付，出院后，依照上述流程，持身份證、社�？�、住院費用發(fā)票、費用匯總清單、住院病歷等資料到市、縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構辦理審核手續，起付線(xiàn)為800元，政策范圍內醫療費用按35%的比例支付;
參保人發(fā)生醫療費用進(jìn)入大病保險的，需參保人持身份證、社�？�、住院費用發(fā)票、費用匯總清單、住院病歷等資料到承保的商業(yè)保險公司在市、縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構設立服務(wù)窗口申報報銷(xiāo)，承保的商業(yè)保險公司受理后20個(gè)工作日內把經(jīng)審核符合規定應予報銷(xiāo)的醫療費用支付給參保人。
2、外出急診、急救就醫
參保居民外出探親期間因急診、急救在本市以外當地醫保定點(diǎn)醫療機構住院的所發(fā)生的醫療費用報銷(xiāo)。
(1)外出因急診、急救住院發(fā)生的醫療費用，先由個(gè)人支付;
(2)參保人出院后60日內，持身份證、社�？�、住院費用發(fā)票、費用匯總清單、住院病歷等資料到縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構辦理報銷(xiāo)手續;
(3)市、縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構接到參保居民遞交的相關(guān)資料，經(jīng)審核后，對遞交的資料不符合報銷(xiāo)規定或不完整的，應在3個(gè)工作日內通知參保居民補齊資料;符合政策規定且資料齊全的按規定受理;
(4)市、縣(區)經(jīng)辦機構審核后，對符合報銷(xiāo)規定的醫療費用按本市三級定點(diǎn)機構的待遇標準報銷(xiāo)，在20個(gè)工作日內，將符合規定的醫療保險費用通過(guò)社�？ㄖЫo參保居民。
(四)未成年人風(fēng)險補償
未成年人因疾病或意外事故死亡后，由死者直系親屬前往縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構，領(lǐng)取一次性死亡補償金。具體流程如下：
1、死者直系親屬持死者戶(hù)口簿、身份證、社�？�、部門(mén)出具死亡證明，因疾病死亡的，還應持醫療發(fā)票，醫療機構出具的死亡證明，到縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構申報;
2、 縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構受理后，對經(jīng)審核符合規定的，從住院統籌基金中一次性支付死者親屬補償金10000元;
五、鄉(鎮)醫保所受理參保居民醫療費用的報銷(xiāo)申請
參保居民因病在市定點(diǎn)醫療機構轉診轉院到本市行政區域外住院治療，在本市行政區域外經(jīng)商、務(wù)工因病住院或急診、急救、孕檢、生育等發(fā)生的一次性醫療費用在5000元(含5000元)以下的由鄉(鎮)醫保所負責審核資料。具體流程如下：
1、參保人提供身份證、社�？�、住院費用發(fā)票、費用匯總清單、住院病歷等資料，向鄉(鎮)醫保所申報;
2、鄉(鎮)醫保所工作人員受理后進(jìn)行初審，對資料齊全并符合規定的，出具初審意見(jiàn)，報鄉(鎮)分管領(lǐng)導審批;
3、鄉(鎮)醫保所審核后，報送縣醫療保險經(jīng)辦機構審核;
4、縣醫療保險經(jīng)辦機構審核后，將醫療費用通過(guò)社�？ㄖЦ督o參保居民。
六、縣(區)醫療保險機構受理參保居民醫療費用的報銷(xiāo)申請
參保居民因病在市定點(diǎn)醫療機構轉診轉院到本市行政區域外住院治療，在本市行政區域外經(jīng)商、務(wù)工因病住院或急診、急救、孕檢、生育等發(fā)生的一次性醫療費用在5000元(不含5000元)以上的由鄉(鎮)醫保所初審并報送縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構審核。具體流程如下：
1、參保人提供身份證、社�？�、住院費用發(fā)票、費用匯總清單、住院病歷等資料，向鄉(鎮)醫保所申報;
2、鄉(鎮)醫保所工作人員受理后進(jìn)行初審，對資料齊全并符合規定的，出具初審意見(jiàn)，報縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構;
3、縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構工作人員審核后，報縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構分管領(lǐng)導或主要領(lǐng)導審批;
4、縣醫療保險經(jīng)辦機構將醫療費用通過(guò)社�？ㄖЦ督o參保居民。
社�？�(醫�？�)的制作、使用、掛失和補辦
一、社�？ㄖ谱�
社�？�(含臨時(shí)社�？�)初次辦理免費，補辦社�？ㄋl(fā)生的費用由參保人個(gè)人承擔。
1、社�？ㄊ状沃谱髁鞒倘缦拢�
(1)參保人需提供個(gè)人信息、身份證復印件、一寸白底彩色證件照一張，0—7歲無(wú)身份證的則需提供戶(hù)口簿本人戶(hù)口頁(yè)復印件，經(jīng)首次參保渠道申報，匯總至縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構;
(2)縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構報省人社信息中心(部分開(kāi)通社�？ㄖ谱鞯目h區，轉送社�？ㄖ谱鞔翱�)，統一制作社�？�;
(3)社�？ㄖ谱魍戤吅�，縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構接收后，按照原渠道發(fā)放給參保人，并告知參保人社�？ㄣy行開(kāi)戶(hù)名稱(chēng)。
2、社�？〒Q領(lǐng)與補辦
參保人因社�？〒p壞或遺失，需換領(lǐng)或補辦的，按以下流程辦理：
(1)參保人持本人身份證及復印件一份，到縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構申報;
(2)縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構受理后，對符合辦理條件的，收取工本費并開(kāi)具收款收據;
(3)縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構報省人社信息中心(部分開(kāi)通社�？ㄖ谱鞯目h區，轉送社�？ㄖ谱鞔翱�)，統一制作社�？�;
(3)社�？ㄖ谱魍戤吅笸ㄖ獏⒈Ｈ祟I(lǐng)取;
(4)在社�？〒Q領(lǐng)或補辦期間，如需就醫，可申請按上述流程辦理臨時(shí)社�？�。
二、社�？ǖ氖褂�
(一)社�？ǖ膯⒂�。社�？ň哂薪鹑诠δ�，參保人領(lǐng)取社�？ê�，應攜帶身份證及時(shí)前往開(kāi)戶(hù)銀行辦理激活手續。
(二)密碼的修改。參保人領(lǐng)取社�？ê髴獢y帶身份證或戶(hù)口簿及時(shí)前往鄉(鎮)醫保所或街道勞保所(人保所)辦理原始密碼修改手續。
三、 社�？⊕焓�
參保居民社�？ㄟz失的，要及時(shí)辦理掛失手續(掛失生效前，由于卡遺失造成的經(jīng)濟損失由持卡人承擔)。具體流程如下：
1、參保人社�？ㄟz失的，先撥打12333咨詢(xún)電話(huà)辦理臨時(shí)(口頭)掛失手續，并及時(shí)撥打社�？ê献縻y行服務(wù)電話(huà)，辦理銀行賬戶(hù)臨時(shí)(口頭)掛失;
2、參保人攜戶(hù)口簿或身份證及其復印件，到縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構申報辦理正式掛失手續，并到合作銀行社�？I(yè)務(wù)窗口辦理銀行賬戶(hù)的正式掛失手續;同時(shí)按社�？ㄑa辦流程，申請辦理補卡。
財務(wù)管理
一、設立醫保資金專(zhuān)用賬戶(hù)，切實(shí)做到醫保資金專(zhuān)戶(hù)儲存、專(zhuān)賬管理、專(zhuān)款專(zhuān)用，確保資金的安全、規范、合理使用;
二、嚴格執行醫�；鸸芾磙k法和資金財務(wù)核算制度，按照規定和要求籌集、管理、使用城鄉居民醫療保險基金;
三、會(huì )計人員對醫保會(huì )計憑證、會(huì )計報表等會(huì )計資料，定期收集，審查核對，整理立卷，編制目錄，裝訂成冊，指定專(zhuān)人妥善保管，防止丟失損失。按時(shí)準確填寫(xiě)各種統計報表并及時(shí)上報;
四、嚴格原始憑證、票據、賬簿的管理，按時(shí)將原始憑證、票據移交會(huì )計登記入賬，以保證報表按時(shí)報送;
五、主動(dòng)接受上級部門(mén)對財務(wù)工作的監督檢查;
六、嚴格憑證傳遞程序及有關(guān)手續，一切支出單據，必須按法定手續，即：先由經(jīng)辦人簽字，交內部稽核人審核，主管領(lǐng)導簽字后，出納付款，手續不齊的單據，出納、會(huì )計有權拒收;
七、內部稽核人員在審核單據事項，應認真負責審核，對不合法、不真實(shí)的憑證不予受理;
八、內部稽核人員應遵紀守法，忠于職守，廉潔、公正、客觀(guān)，不得報復他人;
九、調閱財務(wù)檔案，要手續齊全、程序規范，本機構人員調閱會(huì )計檔案，要經(jīng)本機構分管領(lǐng)導同意。外單位人員調閱會(huì )計檔案，要出具介紹信，主要領(lǐng)導批準后方可調閱，同時(shí)需要詳細登記調閱的檔案名稱(chēng)、調閱日期、調閱人員的姓名和工作單位、調閱理由、歸還日期等。調閱人員一般不得將會(huì )計檔案攜帶外出，需要復制的，要經(jīng)過(guò)主要主要單位同意后方可復制;
十、財務(wù)檔案不得隨意堆放，嚴防遺失、損害和泄密，按規定的保管期限進(jìn)行保管。對保管期滿(mǎn)的財務(wù)檔案，要按照管理辦法的規定，由財會(huì )部門(mén)和檔案管理部門(mén)共同鑒定。需要銷(xiāo)毀的財務(wù)檔案，要填寫(xiě)“財務(wù)檔案銷(xiāo)毀清單”，銷(xiāo)毀時(shí)，由單位領(lǐng)導指定檔案管理部門(mén)和財務(wù)部門(mén)共同派人員監銷(xiāo)，并在銷(xiāo)毀清單上簽名或蓋章;
十一、各級醫療保險經(jīng)辦機構要加強收款收據管理和人員培訓;縣(區)和鄉鎮、街道醫療保險經(jīng)辦機構，要加強對村委會(huì )票據管理使用的指導與監督。村委會(huì )購置規范收款收據，在收取參保人醫療保險費后的按規定開(kāi)具收款收據(一式三聯(lián))，其中村委會(huì )留存聯(lián)，要按村級財務(wù)管理制度規范管理;上報鄉(鎮)醫保經(jīng)辦機構聯(lián)要與上報參保繳費名冊和繳費金額一致。
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