南昌市城鄉居民基本醫療保險家庭個(gè)人賬戶(hù) 門(mén)診統籌暫行辦法
《南昌市城鄉居民基本醫療保險家庭個(gè)人賬戶(hù)門(mén)診統籌暫行辦法》已經(jīng)2017月2月10日市人民政府第三次常務(wù)會(huì )議討論通過(guò)，以下為大家帶來(lái)詳細內容!
南昌市城鄉居民基本醫療保險家庭個(gè)人賬戶(hù)門(mén)診統籌暫行辦法
為發(fā)揮基本醫療保險統籌互濟功能，進(jìn)一步健全和完善城鄉居民門(mén)診醫療待遇統籌保障制度，逐步提高我市城鄉居民門(mén)診醫療待遇保障水平，根據江西省人社廳《關(guān)于做好城鄉居民基本醫療保險門(mén)診醫療待遇保障工作的通知》(贛人社發(fā)〔2016〕49號)、《南昌市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》(洪府發(fā)〔2015〕37號)，結合我市實(shí)際，制定本辦法。
第一章 總則
第一條 本辦法適用于參加了我市城鄉居民基本醫療保險的城鄉居民(大學(xué)生除外)。
第二條 城鄉居民基本醫療保險家庭個(gè)人賬戶(hù)門(mén)診統籌遵循以下原則：堅持基本保障、依托基層衛生資源，遵循醫保目錄范圍、家庭成員可共同使用、合理減輕參保居民門(mén)診醫療費用負擔。
第三條 參加了城鄉居民基本醫療保險并按規定繳納了基本醫療保險保費的城鄉居民均可享受家庭個(gè)人賬戶(hù)門(mén)診統籌待遇。
第二章 資金籌集
第四條 家庭個(gè)人賬戶(hù)門(mén)診統籌基金每年第1季度從城鄉居民基本醫療保險統籌基金中按參保居民當年個(gè)人繳費標準的60%(不含城鄉居民當年補繳的歷年參保費用)劃入門(mén)診家庭個(gè)人賬戶(hù)(不含當年劃定家庭個(gè)人賬戶(hù)后參保的新生兒)。
參保居民家庭成員可共同申請，采取系統綁定的形式以參保居民戶(hù)籍為單位建立家庭個(gè)人賬戶(hù)門(mén)診統籌，該戶(hù)參保居民及其家庭成員之間可共同使用門(mén)診家庭個(gè)人賬戶(hù)額度。
門(mén)診家庭個(gè)人賬戶(hù)內的資金可跨年度使用。
家庭個(gè)人賬戶(hù)門(mén)診統籌基金與住院統籌基金分別列賬，專(zhuān)項管理。
原城鎮居民門(mén)診家庭補償金個(gè)人賬戶(hù)額度未用完的可繼續使用，支付范圍不變，可跨年度結轉使用和繼承。
第三章 醫療待遇
第五條 參保居民在基層定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合規定的普通門(mén)診醫療費用(一級醫療機構、鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心、村衛生室、社區衛生服務(wù)站)最高限額均為60元/日，不設起付線(xiàn)，由家庭個(gè)人賬戶(hù)門(mén)診統籌基金按60%的比例支付，每日限補償一次，超出日最高限額部分不予支付。
第六條 參保居民發(fā)生的下列醫療費用列入家庭個(gè)人賬戶(hù)門(mén)診統籌基金支付范圍：
(一)在基層定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫發(fā)生的《國家基本醫療保險藥品目錄》甲類(lèi)藥品(包括基本藥物)，屬于醫保乙類(lèi)目錄范圍的`按規定比例支付;
(二)診療項目中的血常規檢查、尿常規檢查、大便常規檢查、血糖測定、尿糖測定、胸片、心電圖、黑白B超、洗胃、清創(chuàng )縫合、導尿以及基本醫療保險診療項目目錄中零自付的中醫診療項目。
(三)開(kāi)展城鄉居民家庭醫生簽約服務(wù)的費用。
(四)其他符合規定的費用。
第七條 下列醫療費用不納入家庭個(gè)人賬戶(hù)門(mén)診統籌基金支付范圍：
(一)未在定點(diǎn)的基層醫療衛生機構及跨縣(區)定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的門(mén)診醫療費用;
(二)享受門(mén)診特殊慢性病待遇期間因該病種發(fā)生的普通門(mén)診醫療費用;
(三)已納入城鄉居民基本醫療保險住院統籌基金結算的門(mén)診急診搶救醫療費用;
(四)住院期間發(fā)生的普通門(mén)診醫療費用;
(五)應當從工傷保險基金中支付的;
(六)應當由第三人負擔的;
(七)應當由公共衛生負擔的。
鄉鎮衛生院(室)和社區衛生服務(wù)中心(站)一般診療費已申請家庭個(gè)人賬戶(hù)門(mén)診統籌的由住院統籌基金按家庭年人均3次以?xún)戎Ц�，未申請家庭個(gè)人賬戶(hù)門(mén)診統籌的由住院統籌基金按個(gè)人年度3次以?xún)戎Ц?縣級公立醫院綜合改革試點(diǎn)縣門(mén)診診查費由住院統籌基金按有關(guān)文件規定標準支付。
第八條 家庭個(gè)人賬戶(hù)門(mén)診統籌基金支付上述費用實(shí)行刷卡即時(shí)結算，不足支付時(shí)由參保城鄉居民個(gè)人自理。
第四章 定點(diǎn)醫療機構管理
第九條 家庭個(gè)人賬戶(hù)門(mén)診統籌基金實(shí)行定點(diǎn)醫療機構管理。城鄉居民基本醫療保險定點(diǎn)的一級醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心、村衛生室、社區衛生服務(wù)站等定點(diǎn)基層醫療機構為家庭個(gè)人賬戶(hù)門(mén)診統籌的定點(diǎn)醫療機構。
第十條 家庭個(gè)人賬戶(hù)門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構實(shí)行協(xié)議管理，由縣、區醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構簽訂《定點(diǎn)醫療服務(wù)協(xié)議書(shū)》，《定點(diǎn)醫療服務(wù)協(xié)議書(shū)》應明確門(mén)診統籌的內容，包括服務(wù)范圍、服務(wù)內容、服務(wù)質(zhì)量、醫療費用結算辦法及醫藥費用審核與控制等，并明確定點(diǎn)醫療機構和醫療保險經(jīng)辦機構的責任、權利和義務(wù)。
第十一條 家庭個(gè)人賬戶(hù)門(mén)診統籌實(shí)行計算機信息化管理，家庭個(gè)人賬戶(hù)門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構必須安裝必要的計算機硬件系統，使用全市統一的城鄉居民醫療保險管理軟件系統及網(wǎng)絡(luò )。
第十二條 家庭個(gè)人賬戶(hù)門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構執行國家基本藥物制度等醫改政策。
第十三條 家庭個(gè)人賬戶(hù)門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構要嚴格遵守普通門(mén)診統籌各項規定和管理辦法，遵守職業(yè)道德和技術(shù)規范，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。要因病施治、合理檢查、合理用藥，合理治療;通過(guò)控制次均就診費用、人均處方量、次均處方費用等途徑遏制醫藥資源的浪費，最大限度減少不合理的普通門(mén)診醫療費用支出。
第十四條 家庭個(gè)人賬戶(hù)門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構應當建立家庭個(gè)人賬戶(hù)門(mén)診統籌醫療費臺賬，做到普通門(mén)診醫療費登記表、社會(huì )保障卡、處方、門(mén)診醫療費臺賬“四相符”。
家庭個(gè)人賬戶(hù)門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構應當將參保居民普通門(mén)診就醫情況如實(shí)填寫(xiě)在普通門(mén)診醫療費登記表上，普通門(mén)診醫療費登記表、門(mén)診處方上要有參保人員簽字，并留住址和聯(lián)系電話(huà)，以備核查。
第十五條 家庭個(gè)人賬戶(hù)門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構必須保證門(mén)診醫療服務(wù)質(zhì)量，不得以任何理由和借口推諉、拒絕參保居民的門(mén)診醫療需求。
第五章 費用結算
第十六條 參保居民在普通門(mén)診定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫時(shí)必須出示社會(huì )保障卡并刷卡就醫，按規定支付個(gè)人應付費用。
第十七條 家庭個(gè)人賬戶(hù)門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構在接診參保居民時(shí)要認真核實(shí)參保居民身份，將就醫信息及時(shí)錄入計算機上傳至所在醫療保險經(jīng)辦機構;參保居民診療后，應打印居民醫保發(fā)票(收據)和結算單，按結算單收取患者個(gè)人自付部分費用，其余部分由定點(diǎn)醫療機構與醫療保險經(jīng)辦機構按規定結算。
第十八條 符合家庭個(gè)人賬戶(hù)門(mén)診統籌基金支付的費用扣除3%的服務(wù)質(zhì)量保證金后由縣、區醫療保險經(jīng)辦機構按服務(wù)協(xié)議定期與家庭個(gè)人賬戶(hù)門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構據實(shí)結算。3%的服務(wù)質(zhì)量保證金根據考核結果撥付。
第六章 監督考核
第十九條 定點(diǎn)醫療機構必須嚴格執行家庭個(gè)人賬戶(hù)門(mén)診統籌政策和服務(wù)協(xié)議有關(guān)規定，不得串通病人偽造病歷資料和檢查資料、串換藥品、非法套取醫�；��？h、區醫療保險經(jīng)辦機構通過(guò)網(wǎng)上實(shí)時(shí)監控、抽查檔案等方式，對參保居民普通門(mén)診用藥、檢查、治療發(fā)生的醫療費用進(jìn)行審核，違規費用將在結算中按有關(guān)規定予以扣除。
第七章 職責分工
第二十條 城鄉居民基本醫療保險家庭個(gè)人賬戶(hù)門(mén)診統籌工作由市人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)統一組織實(shí)施。
市人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)負責對定點(diǎn)醫藥機構在家庭個(gè)人賬戶(hù)門(mén)診統籌工作的整體監督管理和考核。市人力資源和社會(huì )保障信息中心負責城鄉居民基本醫療保險家庭個(gè)人賬戶(hù)門(mén)診統籌工作的系統設置、賬戶(hù)劃撥等工作�？h、區醫療保險經(jīng)辦機構負責參保城鄉居民戶(hù)籍及家庭成員的登記、核對、上報;市、縣、區醫療保險經(jīng)辦機構負責本轄區定點(diǎn)醫藥機構日常監督、管理以及費用結算等工作。
第二十一條 發(fā)改、財政、衛計委等部門(mén)協(xié)同做好家庭個(gè)人賬戶(hù)門(mén)診統籌工作。
第八章 附則
第二十二條 本辦法可根據基本醫療保險基金實(shí)際運行情況由市人力資源和社會(huì )保障局、市財政局提出意見(jiàn)報市政府批準后進(jìn)行調整。
第二十三條 本辦法自下發(fā)之日起執行，《南昌市城鄉居民基本醫療保險普通門(mén)診統籌試行辦法》(洪府發(fā)〔2016〕3號)同時(shí)廢止。
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