解讀2015年社會(huì )醫療保險待遇享受政策
業(yè)內人士解讀2015年社會(huì )醫療保險待遇享受政策
“新的社會(huì )醫療保險辦法實(shí)施后，參保人員可以享受哪些待遇?”10月17日，本報對業(yè)內人士結合實(shí)際案例解讀《青島市社會(huì )醫療保險辦法》進(jìn)行了報道，而后不少讀者撥打本報熱線(xiàn)詢(xún)問(wèn)政策變化后可以享受的待遇，為此，記者詳詢(xún)了平度市人社局副局長(cháng)張明波，他告訴記者，社會(huì )醫療保險待遇包括基本醫療保險待遇、大病醫療保險待遇和大病醫療救助待遇。據介紹，三項待遇合計，參保人年最高保障額度普遍提高10萬(wàn)以上，年最高保障額度達90多萬(wàn)。
案例一：
王女士撥打本報熱線(xiàn)咨詢(xún)：新的社會(huì )醫療保險辦法實(shí)施后，參保人員可以享受哪些待遇?
答：社會(huì )醫療保險待遇包括基本醫療保險待遇、大病醫療保險待遇和大病醫療救助(包括大額救助、特藥特材救助和特殊醫療救助)待遇。一個(gè)年度內，職工和居民社會(huì )醫療保險參保人在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的住院、門(mén)診大病醫療費用，基本醫療保險統籌基金最高支付限額分別為 20萬(wàn)元和18萬(wàn)元;大病醫療保險資金最高支付限額為 60萬(wàn)元;大額救助最高支付限額為 10萬(wàn)元，特藥特材救助暫不設最高支付限額。
案例二：
“我多年來(lái)一直參加新農合，身體不好，經(jīng)常住院，并且辦理了大病門(mén)診。如果我明年參加居民醫保，請問(wèn)住院和大病門(mén)診還有起付線(xiàn)嗎?”
答：基本醫療保險統籌基金支付的住院和門(mén)診大病醫療費用設立起付標準。一、二、三級定點(diǎn)醫療機構起付標準分別為 200元、500元、800元，社區定點(diǎn)醫療機構起付標準按照一級定點(diǎn)醫療機構執行。參保人住院治療，在一個(gè)年度內第一次住院的，起付標準按照100%執行;第二次住院的，起付標準按照50%執行;第三次及以上住院的，起付標準統一按照100元執行。參保人門(mén)診大病治療，在一個(gè)年度內負擔一個(gè)起付標準。
案例三：
“我退休八年了，聽(tīng)說(shuō)醫療保險在住院報銷(xiāo)方面出了新政策，是嗎?”
答：是。城鎮職工參保人在一、二、三級定點(diǎn)醫療機構住院發(fā)生的統籌支付范圍內醫療費用，起付標準以上，年度累計在4萬(wàn)元以下的部分，在退休(職)前支付比例分別為90%、88%、86%，退休(職)后支付比例分別為95%、94%、93%;年度累計4萬(wàn)元以上的部分，退休(職)前統一支付比例為 95%，退休(職)后統一支付比例為97%。
案例四：
“我是新安苑小區的老王，今年53歲了 ，2015年我可能要住院進(jìn)行心臟病手術(shù)治療。請問(wèn)住院費報銷(xiāo)比例是多少?”
答：居民社會(huì )醫療保險參保人在一、二、三級定點(diǎn)醫療機構住院，一檔繳費的成年居民支付比例分別為85%、80%、70%;二檔繳費的成年居民支付比例分別為80%、70%、55%;少年兒童和大學(xué)生支付比例分別為 90%、85%、80%。成年居民在實(shí)行基本藥物制度的街道、鎮衛生院(社區衛生服務(wù)中心)住院，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。
案例五：
“我父親、母親分別參加了職工醫保和居民醫保。兩人前幾年身體不好，都辦理了門(mén)診大病。想問(wèn)一下2015年社會(huì )醫療保險門(mén)診大病的報銷(xiāo)比例是多少?”
答：參保人一個(gè)年度內在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的統籌支付范圍內門(mén)診大病醫療費用，起付標準以上的部分，由基本醫療保險統籌基金按照以下標準支付：
(一)職工社會(huì )醫療保險參保人門(mén)診大病治療，在一、二、三級定點(diǎn)醫療機構支付比例分別為90% 、88% 、86%，超過(guò)病種限額標準以上的部分支付比例為50%;在社區定點(diǎn)醫療機構支付比例為92%，超過(guò)病種限額標準以上的部分支付比例為70%;
(二)居民社會(huì )醫療保險參保人門(mén)診大病治療，在一、二、三級定點(diǎn)醫療機構，一檔繳費的成年居民支付比例分別為80%、70%、65%;二檔繳費的成年居民支付比例分別為 75% 、65%、55%;少年兒童和大學(xué)生支付比例分別為90%、85%、80%。在社區定點(diǎn)醫療機構，支付比例按照一級定點(diǎn)醫療機構執行。成年居民在實(shí)行基本藥物制度的社區定點(diǎn)醫療機構使用基本藥物發(fā)生的醫療費用，支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。超過(guò)病種限額標準以上的部分不予支付。
案例六：
周女士和她的對象分別參加了職工醫保和新農合，詢(xún)問(wèn)2015年在門(mén)診看病拿藥還能報銷(xiāo)嗎?
答：參保人在社區定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合門(mén)診統籌支付范圍的普通門(mén)診醫療費用，由基本醫療保險統籌基金按照以下標準支付：
(一)職工社會(huì )醫療保險參保人，支付比例為60%，一個(gè)年度內最高支付1120元;(二)居民社會(huì )醫療保險參保人，一檔繳費的成年居民支付比例為50%，一個(gè)年度內最高支付720元;二檔繳費的成年居民及少年兒童支付比例為40%，一個(gè)年度內最高支付300元;大學(xué)生支付比例為70%，暫不設最高支付限額。職工和居民社會(huì )醫療保險參保人使用基本藥物發(fā)生的醫療費用，支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。
周女士可以按照職工醫保享受待遇，其對象可以按照居民醫保享受待遇。
案例七：
“我父親患有高血壓腦梗塞多年，每年治療花錢(qián)不少。聽(tīng)說(shuō)新的社會(huì )醫療保險辦法還有大病救助，能給介紹一下詳細政策嗎?”
答：參保人在享受基本醫療保險待遇和大病醫療保險待遇的同時(shí)，在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的.下列住院、門(mén)診大病醫療費用納入大病醫療救助資金支付范圍：(一)符合條件的參保人使用特藥特材發(fā)生的醫療費用;(二)基本醫療保險藥品目錄、醫療服務(wù)項目和醫療服務(wù)設施目錄外治療必需的醫療費用;(三)基本醫療保險藥品目錄、醫療服務(wù)項目和醫療服務(wù)設施目錄最高費用限額以上治療必需的醫療費用。
符合上述規定范圍的醫療費用，由大病醫療救助資金按照以下標準支付：
符合第(一)項的醫療費用納入特藥特材救助，支付比例為70%;符合第(二)、(三)項的醫療費用以及第(一)項個(gè)人按照比例負擔的醫療費用納入大額救助。大額救助起付標準為5萬(wàn)元，一個(gè)年度內累計超出起付標準以上的部分，支付比例為60%。撫恤定補優(yōu)撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人不設大額救助起付標準。一個(gè)年度內大額救助最高支付10萬(wàn)元。
案例八：
“我是參加新農合的，明年參加居民社會(huì )醫療保險后，原來(lái)的新型農村合作醫療卡還能不能用?”
答：原來(lái)的新農合卡將不能使用。市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)將協(xié)調負責制發(fā)卡的銀行，在2015年1月1日前為參保人員及時(shí)制發(fā)“青島市社會(huì )保障卡”，保證參保人員就診使用。
平度市“青島市社會(huì )保障卡”的制作、發(fā)放和日常運行維護等經(jīng)辦服務(wù)工作，由市社會(huì )保險經(jīng)辦機構委托社會(huì )保障卡合作銀行具體承辦。有關(guān)這方面的業(yè)務(wù)，參保人員可撥打市政務(wù)服務(wù)熱線(xiàn)電話(huà)12345和發(fā)卡銀行客戶(hù)服務(wù)熱線(xiàn)電話(huà)：95588;農業(yè)銀行：95599;中國銀行95566;交通銀行：95559;青島銀行：96588;建設銀行：95533)進(jìn)行聯(lián)系。
目前，《辦法》還有許多配套的規定尚未正式出臺。廣大參保群眾如果有需要咨詢(xún)的事情，可以撥打如下咨詢(xún)電話(huà)：平度市職工醫療保險管理中心：88366716，88369172。平度市農村合作醫療管理中心：87367812，87360760。另外，也可以登錄平度市人力資源和社會(huì )保障局網(wǎng)站，網(wǎng)址：http://www.pd12333.gov.cn/，在“政策法規”板塊查閱相關(guān)政策。
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