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濟南市工傷保險醫療管理辦法
第一章 總 則
第一條 為規范我市工傷保險醫療管理，保障工傷職工、用人單位、工傷保險協(xié)議醫療機構(以下稱(chēng)協(xié)議醫療機構)、工傷保險經(jīng)辦機構(以下稱(chēng)經(jīng)辦機構)的合法權益，確保工傷保險基金合理使用，根據《工傷保險條例》等法律法規和國家、省、市有關(guān)規定，結合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于在我市參加工傷保險社會(huì )統籌的用人單位及其職工、協(xié)議醫療機構、經(jīng)辦機構。
第三條 工傷保險醫療遵循“及時(shí)救治、因傷施治、定點(diǎn)醫療、病種結算”的原則。
第四條 市人力資源社會(huì )保障行政部門(mén)負責本市工傷保險醫療監督管理工作。
市經(jīng)辦機構負責與協(xié)議醫療機構簽訂工傷保險定點(diǎn)醫療服務(wù)協(xié)議，并對協(xié)議履行情況進(jìn)行監督考核�？h(市)區經(jīng)辦機構協(xié)助市經(jīng)辦機構具體承辦工傷醫療服務(wù)管理工作，并配合市經(jīng)辦機構做好同級協(xié)議醫療機構的管理考核工作。
協(xié)議醫療機構負責工傷職工的醫療診治、康復評價(jià)及相關(guān)服務(wù)管理工作。
用人單位配合做好工傷職工的醫療救治和醫療費用結算。
第二章 協(xié)議醫療機構管理
第五條 具備為工傷職工提供良好醫療服務(wù)的條件，在工傷救治、工傷康復和職業(yè)病診治方面有專(zhuān)業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，愿意承擔工傷保險醫療服務(wù)的職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構，可向市人力資源社會(huì )保障行政部門(mén)提出書(shū)面申請，并提供單位《醫療機構執業(yè)許可證》及基礎設施、醫療設備、人員、技術(shù)、產(chǎn)品等相關(guān)資料。
符合條件的，由市人力資源社會(huì )保障行政部門(mén)確定為工傷保險定點(diǎn)醫療機構。
第六條 市經(jīng)辦機構應當與工傷保險定點(diǎn)醫療機構(以下稱(chēng)協(xié)議醫療機構)簽訂醫療服務(wù)協(xié)議書(shū)。協(xié)議內容包括服務(wù)對象、服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)期限及解除協(xié)議條件、工傷醫療費用結算辦法、工傷醫療費用支付標準以及工傷醫療費用審核與控制等內容條款，明確雙方的權利、責任和義務(wù)。
醫療服務(wù)協(xié)議每年簽訂一次;簽訂服務(wù)協(xié)議的醫療機構名單應當向社會(huì )公布。
第七條 協(xié)議醫療機構應認真履行醫療服務(wù)協(xié)議，按照工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準(以下稱(chēng)“三個(gè)目錄”)的規定實(shí)施醫療服務(wù)，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。
第八條 協(xié)議醫療機構應建立健全工傷保險醫療服務(wù)管理制度，指定職能科室、配備專(zhuān)(兼)職管理人員，與社會(huì )保險行政部門(mén)、經(jīng)辦機構和用人單位保持溝通，共同做好工傷醫療服務(wù)管理工作。
第九條 協(xié)議醫療機構應嚴格按照衛生行政部門(mén)的規定書(shū)寫(xiě)病歷和處方，并為工傷職工出具診斷證明。
第十條 實(shí)行一日清單制度。協(xié)議醫療機構對工傷職工每日發(fā)生的住院醫療費用清單應及時(shí)打印發(fā)放，接受工傷職工(近親屬)的監督。
第十一條 協(xié)議醫療機構應積極配合做好工傷康復工作，對正在進(jìn)行治療的工傷人員及時(shí)診斷傷情，并初步提出康復評估意見(jiàn)。
協(xié)議醫療機構應當根據勞動(dòng)能力鑒定機構的康復意見(jiàn)及時(shí)為工傷職工辦理出院手續，以便工傷職工及時(shí)轉入本市工傷康復機構進(jìn)行醫療康復和職業(yè)康復。
第三章 工傷職工就醫管理
第十二條 工傷保險實(shí)行協(xié)議醫療就醫制度。職工在統籌地區內發(fā)生工傷后，應到協(xié)議醫療機構就醫。傷情危急時(shí)可送往就近醫療機構進(jìn)行搶救，傷情穩定后及時(shí)轉入協(xié)議醫療機構進(jìn)行治療。
職工在統籌地區外發(fā)生工傷的，應當向市經(jīng)辦機構報告工傷職工的傷情，傷情穩定后轉回本市協(xié)議醫療機構治療。
第十三條 職工受傷首次就醫時(shí)，用人單位應當告知協(xié)議醫療機構職工受傷的原因。協(xié)議醫療機構應當按照工傷醫療管理有關(guān)規定為其提供及時(shí)有效的醫療服務(wù)。
第十四條 工傷醫療實(shí)行工傷職工簽字制度。協(xié)議醫療機構對工傷職工進(jìn)行治療時(shí)，醫療費用超出工傷保險“三個(gè)目錄”范圍的，應當由工傷職工本人(近親屬)簽字認可。協(xié)議醫療機構未經(jīng)工傷職工本人(近親屬)同意并簽字，擅自使用超出“三個(gè)目錄”范圍的醫療費用，由協(xié)議醫療機構承擔。
第十五條 協(xié)議醫療機構應當嚴格核實(shí)工傷職工的身份，杜絕冒名進(jìn)行門(mén)診或住院治療，嚴禁掛床住院、虛報套取醫療費用、出具虛假醫學(xué)證明、瞞報醫療事故等違規現象。
第十六條 協(xié)議醫療機構應當嚴格掌握入院和出院標準，不得將不符合住院標準的職工收治入院，不得為不符合出院標準的職工辦理出院手續。
協(xié)議醫療機構為工傷職工出院帶藥量按照與經(jīng)辦機構簽訂的醫療服務(wù)協(xié)議執行。
第十七條 職工認定工傷后，確需門(mén)診繼續治療的，應當向協(xié)議醫療機構表明身份。工傷職工門(mén)診醫療費用由用人單位到經(jīng)辦機構審核報銷(xiāo)，并逐步實(shí)現網(wǎng)上結算。
第十八條 協(xié)議醫療機構實(shí)行首診負責制，不得推諉或無(wú)故將工傷職工轉入其他醫療機構。
協(xié)議醫療機構確因技術(shù)、設備條件所限診治有困難的，經(jīng)本市三級甲等定點(diǎn)醫療機構專(zhuān)家會(huì )診，確認需要轉異地就醫的，醫院工傷保險管理部門(mén)應填寫(xiě)《濟南市工傷保險異地轉診轉院備案表》，報市經(jīng)辦機構備案后方可轉出。接診醫院的診療水平必須高于轉出醫院診療水平。
長(cháng)期駐外工作人員、因公外出人員發(fā)生工傷事故的，可就近就醫，傷情穩定后應當及時(shí)轉入定點(diǎn)醫療機構治療。用人單位應按規定向人力資源社會(huì )保障行政部門(mén)上報材料申請工傷認定，同時(shí)到市經(jīng)辦機構辦理備案手續。
第十九條 工傷職工因工作或生活需要長(cháng)期居住在本市行政區域以外的，應選擇當地一家基本醫療定點(diǎn)機構作為本人工傷醫療機構，并填寫(xiě)《濟南市工傷職工異地就醫申報備案表》，經(jīng)當地社會(huì )保險經(jīng)辦機構確定并簽署意見(jiàn)后，報本人所在單位。用人單位根據工傷職工異地就醫申請，簽署意見(jiàn)后在參保地經(jīng)辦機構備案。
工傷職工異地就醫發(fā)生的工傷醫療費用，由用人單位持相關(guān)材料到所屬經(jīng)辦機構辦理費用的審核。
第四章 工傷醫療費用審核和結算
第二十條 工傷醫療費用實(shí)行專(zhuān)項管理，工傷醫療待遇實(shí)行網(wǎng)上結算。
協(xié)議醫療機構應當使用全市工傷保險信息平臺，建立完善的內部信息管理系統，完整、準確、及時(shí)地錄入工傷職工的診斷、住院醫療用藥等市經(jīng)辦機構所需求的基礎信息。
第二十一條 工傷醫療費用按以下方式結算：
(一)對門(mén)(急)診、急診留院觀(guān)察和住院醫療費用以醫療項目為主要方式結算;
(二)對部分單病種按定額付費的方式結算。
第二十二條 參加本市職工基本醫療保險的職工因工作原因受到事故傷害或患職業(yè)病，在未認定為工傷前發(fā)生的醫療費用按照職工基本醫療保險辦法的規定執行;認定為工傷后，前期從基本醫療保險基金支付的工傷醫療費用，由經(jīng)辦機構按月從工傷保險基金退還至基本醫療保險基金。
職工被認定為工傷后，在協(xié)議醫療機構發(fā)生的符合“三個(gè)目錄”的住院治療費用，由協(xié)議醫療機構墊付管理，本院門(mén)診治療的醫療費用和住院費用合并計算;屬個(gè)人負擔的費用，由協(xié)議醫療機構與用人單位或工傷職工結算。
第二十三條 協(xié)議醫療機構應當實(shí)行月報表制度。協(xié)議醫療機構應當于每月5日前將上月工傷職工出院及所發(fā)生的醫療費用等情況報市經(jīng)辦機構，信息數據按信息管理要求實(shí)時(shí)傳遞。
第二十四條 職工在非協(xié)議醫療機構搶救及在外地治療工傷發(fā)生的醫療費用，先由用人單位或個(gè)人墊付，認定工傷后，應攜帶工傷認定結論、門(mén)診和住院病歷、住院費用明細清單、醫療費用報銷(xiāo)憑證等有關(guān)資料到所屬經(jīng)辦機構審核結算。轉診的應攜帶轉診備案表。
第二十五條 職工因第三人侵權受到傷害的，經(jīng)工傷認定后，在報銷(xiāo)醫療費用時(shí)，應提供合法有效的原始票據。
第二十六條 工傷職工轉外就醫的，醫療費用由所在單位預先墊付。市經(jīng)辦機構對醫療期限長(cháng)、醫療費用數額較大的，可按規定分階段報銷(xiāo)。
第二十七條 工傷職工舊傷復發(fā)或者疾病與工傷存在因果關(guān)系確需治療的，所發(fā)生的工傷醫療費按本辦法的規定執行。對舊傷復發(fā)或者疾病與工傷存在因果關(guān)系發(fā)生爭議的，由市勞動(dòng)能力鑒定機構確認。
第二十八條 職工被診斷、鑒定為職業(yè)病的，被診斷為職業(yè)病時(shí)的入院時(shí)間作為工傷醫療待遇支付時(shí)間。
第二十九條 下列費用工傷保險基金不予支付：
(一)用人單位未按《工傷保險條例》第十七條第一款規定時(shí)限提出工傷認定申請，在此期間所發(fā)生的符合規定的工傷待遇等有關(guān)費用;
(二)在非協(xié)議醫療機構發(fā)生的醫療費用(就近急救的除外)，以及經(jīng)急救治療傷情穩定后未及時(shí)轉往協(xié)議醫療機構而發(fā)生的醫療費用;
(三)《山東省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》及基本診療目錄、醫療服務(wù)設施標準規定范圍外的費用;
(四)治療非工傷疾病的費用;
(五)不合理檢查、治療和用藥的費用;
(六)工傷認定后，按職工基本醫療保險結算方式結算的工傷醫療費用;
(七)不符合入院條件和標準發(fā)生的住院醫療費用;符合出院條件未辦理出院手續發(fā)生的醫療費用;掛名住院收治病人所發(fā)生的費用;
(八)擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費所收取的費用;
(九)因醫療事故產(chǎn)生的醫療費用;
(十)不能提供醫療費用原始票據的;
(十一)工傷職工在住院期間，發(fā)生的院外診治、取藥等費用;
(十二)其他不符合工傷保險規定的醫療費用。
第三十條 工傷職工從用人單位參加工傷保險之月起，享受本辦法規定的工傷醫療待遇。用人單位欠繳工傷保險費的，欠繳期間新發(fā)生工傷的醫療費由用人單位承擔。按規定補繳工傷保險費后，從補繳的次月起，其新發(fā)生的治療工傷的醫療費由工傷保險基金支付。欠繳前正在住院治療的工傷職工，在協(xié)議醫療機構所發(fā)生的工傷醫療費，仍由工傷保險基金支付。
用人單位超過(guò)繳費期限新招用職工并辦理了社會(huì )保險增員手續的，職工在招用當月發(fā)生工傷，其應享受的工傷醫療費用由工傷保險基金支付。
第三十一條 職工在境外發(fā)生工傷事故，不能參加當地工傷保險的，治療工傷所發(fā)生的門(mén)診或者住院醫療費用，分別按本市上年度工傷職工人均門(mén)診或者住院醫療費用標準支付，在標準內費用由工傷保險基金據實(shí)支付，超出部分由用人單位承擔。
回國后需要繼續治療的，應按規定到本市協(xié)議醫療機構或康復機構就醫，發(fā)生的工傷醫療費用由工傷保險基金按規定支付。
第三十二條 已經(jīng)辦理了退休手續進(jìn)入社區管理的工傷人員(含職業(yè)病、舊傷復發(fā)傷殘軍人)，在門(mén)診或者住院期間個(gè)人墊支的符合本辦法規定的費用，工傷職工(近親屬)持有關(guān)材料到所屬經(jīng)辦機構辦理審核報銷(xiāo)手續。
第五章 監督管理
第三十三條 人力資源社會(huì )保障行政部門(mén)應定期對經(jīng)辦機構、協(xié)議醫療機構的服務(wù)和管理情況進(jìn)行監督檢查，并設立工傷保險投訴電話(huà)，接受工傷職工的投訴，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)糾正，對違反規定的行為依照有關(guān)規定予以處理。
第三十四條 市經(jīng)辦機構應加強醫療監管，定期對協(xié)議醫療機構進(jìn)行檢查和考核，考核結果作為簽訂下一年度服務(wù)協(xié)議的依據。并向社會(huì )公布投訴舉報電話(huà)，及時(shí)查處協(xié)議醫療機構違規行為。
第三十五條 市經(jīng)辦機構應加強對工傷醫療費的審核，建立工傷保險醫學(xué)專(zhuān)家審核制度，健全日�；�、考核機制，實(shí)現對工傷醫療費用網(wǎng)絡(luò )信息平臺的監控。
第三十六條 工傷職工應自覺(jué)遵守工傷保險政策規定，到協(xié)議醫療機構就醫時(shí)，應當出示本人的工傷身份證明，并不得有下列行為：
(一)偽造工傷職工身份就診，騙取工傷保險待遇;
(二)通過(guò)偽造、涂改、損壞病歷、處方、疾病診斷證明、醫療費票據等手段，騙取與本人工傷不符、與工傷保險管理規定不符的醫療待遇;
(三)變賣(mài)工傷保險藥品目錄內藥品、醫療器械、醫用材料和服務(wù)項目，套取工傷保險基金;
(四)其他違反工傷保險管理規定騙取工傷保險基金的行為。
第三十七條 協(xié)議醫療機構應當按照醫療服務(wù)協(xié)議為工傷職工提供醫療服務(wù)并承擔相應責任。因下列行為發(fā)生的費用，由協(xié)議醫療機構承擔：
(一)將非參加工傷保險職工的醫療等費用列入工傷保險基金支付范圍;
(二)未經(jīng)工傷職工或其家屬同意，使用非工傷保險基金支付的藥品、檢查和治療項目;
(三)過(guò)度檢查、過(guò)度治療的醫療費用;
(四)分解收費、重復收費、超標準收費或者違規自定標準收費;
(五)將不符合住院條件的工傷職工收入住院治療或者達到出院指征未辦理出院手續的;
(六)違規掛床住院，或與工傷職工串通，騙取工傷保險基金;
(七)將不符合規定的醫療收費項目進(jìn)行變通列入工傷保險基金支付范圍的。
第三十八條 協(xié)議醫療機構認為工傷職工符合出院條件，并已通知工傷職工而拒不出院，所發(fā)生的費用由其本人承擔。
第六章 附 則
第三十九條 實(shí)行定額結算的病種或醫療項目，由市經(jīng)辦機構另行制定。
第四十條 駐長(cháng)清區、章丘市、平陰縣、商河縣、濟陽(yáng)縣的工傷定點(diǎn)醫療機構，由市人力資源社會(huì )保障行政部門(mén)確定，市經(jīng)辦機構與其簽訂服務(wù)協(xié)議，并定期檢查監督。
第四十一條 工傷職工在協(xié)議醫療機構就醫發(fā)生醫療事故的，按照《醫療事故處理條例》處理。
第四十二條 本辦法自發(fā)布之日起實(shí)施，有效期五年。
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