中醫學(xué)對骨創(chuàng )傷的認知與發(fā)展透析
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摘要：中醫骨傷具有悠久的歷史，遠古生活在中國大地上的中華民族祖先，在與大自然的搏斗中，險劣的生活環(huán)境和艱辛的勞動(dòng)是容易造成創(chuàng )傷的。各種創(chuàng )傷疾病也往往威脅著(zhù)他們的生存。人類(lèi)為求得生存，必然要與威脅其生命的創(chuàng )傷疾病作斗爭，去摸索能醫治創(chuàng )傷疾病的方法;經(jīng)過(guò)長(cháng)時(shí)期經(jīng)驗的積累，逐漸形成了對骨創(chuàng )傷病理病機的認識，并總結出了中醫骨折復位的手法及固定手段[1]。
關(guān)鍵詞：中醫學(xué)骨創(chuàng )傷認知傳承發(fā)展
1、骨創(chuàng )傷病因病機的認識與發(fā)展
1.1亡血耗氣，氣傷則痛，形傷則腫《靈樞·寒熱病》指出：“若有所墮墜，四肢懈惰不收，名曰體惰”。闡述了外傷墮墜出血，對人體正氣的消耗，發(fā)生體惰的病變�！端貑�(wèn)·陰陽(yáng)應象大論》認為，“氣傷痛，形傷腫。故先痛而后腫者，氣傷形也;先腫而后痛者，形傷氣也”。形為實(shí)體組織，故而骨折后導致氣機隨之郁滯而出現疼痛，腫脹為先，疼痛在后。透徹地說(shuō)明了創(chuàng )傷后痛和腫的病機是由于氣血發(fā)生了紊亂的結果[2]。
1.2外有所傷，內有所損《內經(jīng)》認為，人體外表組織的受傷，不僅損傷氣血，也必然影響到內臟功能，導致內臟的病變�！端貑�(wèn)·刺要論》指出，皮、肉、筋、脈受傷，都分別引起所屬的內臟致病�！端貑�(wèn)·經(jīng)脈別論》還依據肝藏魂，腎主水等關(guān)系，說(shuō)跌仆墮墜而致的驚嚇，會(huì )導致肝氣機紊亂，還累及脾的功能，如跌仆溺水，還會(huì )影響腎的功能等等。
1.3惡血留內，發(fā)為痹痛中醫認為血液的運行依賴(lài)于氣的動(dòng)力，而營(yíng)衛之氣的輸布，又依賴(lài)血的運行而得以滋養�？梢�(jiàn)，氣血的運行與否，關(guān)系到整個(gè)機體的營(yíng)養和防御能力�！秲冉�(jīng)》把一切病理變化都歸咎于氣血的不運行——凝血(《素問(wèn)·五臟生成論》)。在《靈樞·癰疽》中指出，邪氣侵入后引起“血凝”，導致?tīng)I衛不通氣血不運行而發(fā)病。因此，創(chuàng )傷后組織的內出血不得消散，《內經(jīng)》稱(chēng)為“惡血”。這些惡血停留于肌肉筋骨之內，一方面阻滯衛氣運行于肌肉之間，喪失了衛外功能;另一方面，阻滯氣血運行于局部，引起局部失養。這樣就很容易引起外邪侵犯，惡血和外邪交結而導致痹痛的癥候�！鹅`樞·賊風(fēng)》說(shuō)：“若有所墮墜，惡血在內而不去。猝然喜怒不節，飲食不適，寒溫不時(shí)，腠理閉而不通，其開(kāi)而遇風(fēng)寒，則血氣凝結，與故邪(惡血)相襲，則為寒痹”。
1.4瘀的病因病機“瘀”的概念形成于戰國，是隨著(zhù)氣的概念形成以及對氣在人體中作用的認識而產(chǎn)生的。“瘀”初寫(xiě)作“閼”，見(jiàn)之于《呂氏春秋·古樂(lè )篇》：“昔陶唐之始，陰多滯伏而湛積，水道壅塞，不行其原，民氣郁閼而滯著(zhù)，筋骨瑟縮不達，故作為舞以宣導之”。呂不韋在此闡明了“瘀”的定義，即“氣郁”、“而滯著(zhù)”，其原因是氣候陰多。因“閼”可致“筋骨瑟縮不達”，治療的方法可“為舞以宣導之”。認為這種舞蹈或導引有“宣導”氣機的作用。
《說(shuō)文解字》謂：“瘀，積血也”。朱熹注：“瘀，血敗也”。“積血”指血液停積不流通，“血敗”指血敗壞不能營(yíng)養身體。這兩種解釋都在一定程度上說(shuō)明了“瘀”一詞的含義。
《內經(jīng)》尚無(wú)“瘀”詞，卻有類(lèi)似“積血”、“血敗”的論述。
如《靈樞·賊風(fēng)》所論跌撲損傷引起“惡血在內而不去”，遇到外邪侵犯“則血氣凝結”。這里所說(shuō)的“惡血”也即“積血”。
《素問(wèn)》在“五臟生成論”說(shuō)：“臥出而風(fēng)吹之，血凝于膚者為痹，凝于脈者為泣，凝于足者為厥。此三者，血行而不得反其空，故為痹厥也”。在“痹論”中又指出：“痹……在于脈而血凝不流”。這里指的“血凝”是外邪引起，也因血凝而形成痹和厥之病。這是“血敗”的一種。
《內經(jīng)》對創(chuàng )傷、痹痛、骨癰疽、腫瘤等疾病病理的論述，都指出是“惡血”、“血凝”、“血泣”所致。惡血、血凝和血泣也就是“瘀”的實(shí)質(zhì)含義�！秲冉�(jīng)》已經(jīng)把“瘀”作為病機的中心，只不過(guò)未用這個(gè)詞而已。
到漢代，《治百病方》首先以“瘀”的概念，作為創(chuàng )傷內出血后不消散而致腫痛等一系列癥候群的診斷名詞�！渡褶r本草經(jīng)》也載多種治“瘀血”的藥物。張仲景在《傷寒雜病論》里論述了多種雜病的病機中心是由“瘀”所致;在《金匱要略方論》列有“血痹”、“瘀血病”等專(zhuān)篇。如張氏認為“五勞虛極”也是“內有干血”所致;“亡血”后出現的“胸滿(mǎn)”、“腹不滿(mǎn)，其人言我滿(mǎn)”等癥狀也是有淤血;婦人產(chǎn)后腹痛也是瘀血為患;至于墜馬筋骨損傷更是瘀血所致的“痛楚”。
“瘀”的形成，一是外傷跌撲出血或吐血，產(chǎn)婦內出血、勞傷等出血引起積血不散;一是外邪(包括六淫、七情、飲食不節)引起血運行瘀滯(即敗血)。“瘀”形成后，則阻滯氣血運行，營(yíng)衛不通，衛外之能力喪失，營(yíng)養之來(lái)源告竭，則形成腫瘤、五勞七傷等一系列疾病。就骨科的創(chuàng )傷疾病來(lái)說(shuō)，無(wú)論外傷或外邪的侵犯，“瘀”都是一切疾病病理機轉的核心，這是中國骨科主要的病理學(xué)說(shuō)。
到隋唐時(shí)代，認為凡跌撲損傷均可引起瘀血，且一旦有瘀則變生諸癥�！吨T病源候論》指出：“血之在身，隨氣而行，常無(wú)停積。若因墜落損傷，即血行失度，隨傷損之處，即停積;若流入腹內，亦積聚不散，皆成瘀血”(卷四十八，159頁(yè))，這是跌墜引起瘀血的機理。藺道人在《理傷續斷方·方論》中提出，凡撲損傷折，骨碎筋斷都可致“敗血壅滯”、“瘀血不散”。在《理傷續斷方·口訣》中認為“凡腫是血作”，即凡外傷引起局部腫脹都是瘀血造成。這些認識，說(shuō)明了跌撲損傷引起的內出血而成瘀血。
《諸病源候論》中提到，“卒然致?lián)p，故血氣隔絕，不能周榮”。從而出現煩躁、胸悶、腹滿(mǎn)、口渴及創(chuàng )口化膿等癥侯。藺道人則把骨折損傷后的癥候以及各種并發(fā)癥都歸于瘀血為患�！独韨m斷方》記：“腹有瘀血，灌注四肢，煩滿(mǎn)不安，癰疽發(fā)背，筋肉壞爛，諸般風(fēng)疾，左癱右瘓，手足頑麻”。又“瘀血留滯，外腫內痛，肢節痛倦”。又“瘀壅滯結，腫不散，或作癰疽，疼痛至甚”。又“瘀血不散，腹肚膨脹，大小便不通，上攻心腹，悶亂致死”，指出了骨折損傷后的腫痛、煩悶，及至并發(fā)癰疽、嚴重的腹脹、大小便不通，乃至死亡，都可以是瘀血引起。藺氏對瘀血病機的理論，還充分表現在他的治療觀(guān)點(diǎn)和治療方法上。這是《內經(jīng)》所形成的瘀的病機在創(chuàng )傷骨科上的具體運用和重大的發(fā)揮。自此以后，瘀的病機，成為創(chuàng )傷骨科主要的病理學(xué)說(shuō)。
1.5折傷專(zhuān)主血論明清時(shí)期，對氣血學(xué)說(shuō)進(jìn)行了總結性概括，異遠真人在《跌損妙方》指出跌打損傷的主要病機是“氣血不流行”。書(shū)中提到，“夫跌打損傷，氣血不流行。……治宜及早，半月后才醫，瘀血已固，水道不通，難為力矣”。至萬(wàn)歷年間，李梃《醫學(xué)入門(mén)》作了概括性論述“折傷專(zhuān)主血論，非如六淫七情在氣在血之分”。李氏這一概括，道破了折傷后病機所在。清朝張璐在《瘍科選粹》中也提到：損傷一證，專(zhuān)從血論，但須分瘀血停積與亡血過(guò)多之癥。蓋打撲墮墜，皮不破而內損者，必有瘀血。在《醫宗金鑒》和《傷科補要》中都引述了這一論點(diǎn)，達到了當時(shí)對損傷后的病理轉歸在認識上的統一。同時(shí)也是對《內經(jīng)》“有所墮墜，惡血留內”經(jīng)兩千年的實(shí)踐檢驗的再總結，是創(chuàng )傷后病理變化的焦點(diǎn)。也為藺道人“便生血氣，以接骨耳”找到了理論根據，確立了先活血化瘀，也即先治瘀，瘀去新血才生，血生骨才能接的理論。“瘀不去則骨不能接”指導了骨折治療的全過(guò)程，無(wú)論從整復、固定和活動(dòng)以及內外用藥方面，都是圍繞著(zhù)能否活血化瘀這一病機核心進(jìn)行施治的。
對于骨折損傷后遺留的疼痛，除了因未能復位之外，明、前清時(shí)期還認為，在病因病機上有瘀血不清、氣血已虛以及氣血不足、筋脈失養或風(fēng)寒濕邪乘虛侵犯所致�！锻饪萍灧�·第四》載：“久損入骨者，蓋因墜壓跌撲傷折，不曾通血，以致死血在所患之處，久則如雞肺之附肋，輕者苔蘚之暈石。年老血衰，遇風(fēng)寒雨濕，其痛即發(fā)。此等乃根蒂之病，此非一劑可愈，磨以歲月方可安”。
2、骨折復位技術(shù)的傳承
晉代，人們已認識到骨、關(guān)節的創(chuàng )傷有骨折和關(guān)節脫位和開(kāi)放創(chuàng )傷三大癥候[3]。葛洪首先報告了下頜關(guān)節脫位，并具體運用按摩法于關(guān)節脫位整復�！吨夂蠓健份d：“治失欠頜車(chē)蹉開(kāi)張不合方：一人以指牽其頤，以漸推之則復入。推當疾出指，恐誤嚙傷人指也”。葛洪首次介紹運用牽引等手法整復關(guān)節脫位，使前人的按摩法在治療骨折脫位中有了更具體的手法。公元四世紀，葛洪在他的《肘后救卒方》中首次推薦了竹板固定骨折法，從而開(kāi)拓了中國骨科骨折小夾板外固定療法的歷史。南北朝時(shí)對骨折治療還應用了切開(kāi)復位法�！缎∑贩健酚浻校�“若有聚血在折上,以刀破之”，指切開(kāi)清除瘀血�！侗笔�·長(cháng)孫冀歸傳》載：“子彥少常墜馬折臂，肘上骨起寸余，乃命開(kāi)肉鋸骨，流血數升，言戲自若，時(shí)以為踰關(guān)羽”，這是對骨折行擴創(chuàng )復位手術(shù)。顯然，這種技術(shù)已為當時(shí)的醫者應用，是中國骨科骨折切開(kāi)復位術(shù)的萌芽。
唐代，藺道人總結前人的經(jīng)驗寫(xiě)出《仙授理傷續斷秘方》，其學(xué)術(shù)思想源于《內經(jīng)》和《難經(jīng)》，以氣血學(xué)說(shuō)為立論依據，繼承了葛洪、《千金要方》和《外臺秘要》等骨科方面的學(xué)術(shù)成就;以整復、固定、活動(dòng)和內外用藥為治療骨折的大法;對開(kāi)放骨折，首先沖洗傷口，后行手法整復骨折或擴創(chuàng )復位、縫合傷口、小夾板外固定和內外用藥的治法。書(shū)中總結運用的整復骨折方法有切開(kāi)復位和“相度”、“忖度”、“拔伸”、“撙捺”和“捺正”，也即手摸心會(huì )、拔伸牽引、端提擠按等主要整骨手法。其小夾板局部外固定和固定與活動(dòng)相結合的治療觀(guān)點(diǎn)，成為后世一千多年骨折治療的原則準繩。藺道人對骨折治療，既重視固定，也注意活動(dòng)關(guān)節。他指出：“凡曲轉……將絹布包之，后時(shí)時(shí)運動(dòng)，蓋曲則得伸，得伸則不得屈，或屈或伸，時(shí)時(shí)為之方可”。同時(shí)明確指出，夾板固定，要到骨折愈合方可。“骨生牢穩方去夾”。這些實(shí)踐經(jīng)驗，將骨折固定法和練功活動(dòng)結合起來(lái)，從而奠定了骨折治療動(dòng)靜結合的觀(guān)點(diǎn)原則。
宋、元時(shí)代對骨折脫位的治療，已認識到首要目的是恢復原來(lái)的解剖關(guān)系，稱(chēng)為“接筋續骨”�！妒備洝氛蹅T(mén)：“墜墮倒仆，折傷蹉跌，……究圖療治，小則消腫而伸攣，大則接筋而續骨”。說(shuō)明凡跌撲損傷、骨折脫位，研究它的治療方法，輕者需消腫舒筋，對骨折脫位的重癥，就必須接續骨折和續筋。這樣骨、關(guān)節“聯(lián)續纏固，手所以能攝，足所以能步，”恢復原來(lái)的功能。同時(shí)強調了對骨折脫位首要治法是復位的重要性，“凡墮跌仆，骨節閃脫，不得入臼，遂至蹉跌者，急須以手揣搦，復還樞紐，次用藥調養，使骨正筋柔，營(yíng)衛氣血，不失常度，加以封裹膏摩，乃其法也”。其中，復位后，“骨正筋柔”，才能保證“營(yíng)衛氣血，不失常度”。從理論上，證明了手法復位的重要性。危亦林在《世醫得效方》中除運用藺道人的五法之外，還創(chuàng )造了“懸吊”的復位技術(shù)，用于脊椎壓縮骨折，“未直則未歸窠”的過(guò)伸復位原理，不僅在我國醫學(xué)史上是先例，在世界醫學(xué)史也是創(chuàng )舉。
明清時(shí)期對骨折的復位方法，是運用閉合的手法復位為主[4]。所謂手法，《要旨》說(shuō)：“夫手法者，謂以?xún)墒职粗盟鶄罟�，使仍復舊也”。在手法的施行時(shí)，明代以后已注重手法要輕、巧、穩、準，注重軟組織的保護。如王肯堂說(shuō)：“用藥固不可差，而整頓手法尤不可孟浪”�！兑肌肪僦赋觯�“但傷有輕重，而手法各有所宜，其痊可之遲速，及遺留殘疾與否，皆關(guān)于手法之所施得宜，或失其宜，或未盡其法也”，“法之所施，使患者不知其哭，方稱(chēng)為手法也”，這些論述非常具有代表性，證明了正確運用手法，是正骨醫生的主要基本功。
3、外固定器具和固定技術(shù)的發(fā)展
戰國至漢時(shí)代形成的“形不動(dòng)則精不流”的思想觀(guān)點(diǎn)，對骨科的治療學(xué)產(chǎn)生深遠的影響，尤其是對骨折的治療，無(wú)論當時(shí)的包扎固定法及后世發(fā)展起來(lái)的夾板固定法，始終為“形不動(dòng)則精不流”的重視運動(dòng)的思想觀(guān)點(diǎn)所主宰，可謂奠定了兩千年發(fā)展的基石[5]。故骨折的固定始終圍繞著(zhù)可靠固定而不影響肢體活動(dòng)這一指導思想。
“裹簾”即藺道人的“絹片”，也是晉代以前固定骨折的主要器材。自唐以后，用絹布為材料的包扎用的“裹簾”，多用于“懸腕”及包扎固定關(guān)節部位骨折或脫位[6]。所以《正骨心法要旨》說(shuō)：“因患處不宜他器，只宜布纏，始為得法，故名裹簾”。所謂“始為得法”，即這種固定物，能夠既起固定作用，也能使關(guān)節有一定的活動(dòng)度。這種固定方法的運用，體現了“動(dòng)靜結合”的治療觀(guān)點(diǎn)，所以稱(chēng)為“始為得法”。
明、清時(shí)期，外固定的器具、外固定的方法都有很大的發(fā)展，絹布包扎固定效果滿(mǎn)足不了人們對骨折治療更進(jìn)一步的要求，因此，出現了新的外固定方法——超關(guān)節外固定夾板。而且，在理論上也認識到外固定對骨折治療的重要性，即通過(guò)外固定，不僅能維持骨折復位的效果，還有輔助復位的作用[7]�！墩切姆ㄒ肌分赋觯�“跌仆損傷，雖用手法調治，恐未盡得其宜，以致有治如同未治之苦，……爰因身體上下，正側之象，制器以正之，用輔手法之不逮，以冀分者多合，欹(傾斜)者復正，高者就其平，陷者升其位;……再施以藥餌之功，更示以調養之善，則正骨之道全矣”�？梢�(jiàn)，固定的方法也依據骨折的不同部位，分別應用不同的固定技術(shù)。
4、近代創(chuàng )傷的革命
中國著(zhù)名骨科學(xué)家方先之(1905—1968年)和他的學(xué)生尚天裕教授及他們在天津醫院的同事們，自1958年起，虛心學(xué)習當地著(zhù)名中醫蘇紹三(1906—1964年)的正骨經(jīng)驗，并博采國內各地中醫骨科之長(cháng)，運用解剖、生理、病理、生物力學(xué)等現代科學(xué)知識進(jìn)行去粗取精、去偽存真，通過(guò)實(shí)踐總結出新的正骨八大手法[8];研制成功新的小夾板外固定器材;并根據骨折愈合過(guò)程的不同階段，結合中醫傳統的練功經(jīng)驗，總結出一套功能鍛煉方法;到1962年，初步取得臨床實(shí)踐的成功，形成了一套中西醫結合治療骨折的新方法。
中醫的局部包扎固定方法，體現了骨折愈合所要求的“動(dòng)靜”結合原則。因為它只固定受傷局部，而不固定骨折部的上下關(guān)節。方先之和尚天裕利用有彈性的紙墊和小夾板，把骨折局部固定起來(lái)，即可保證整復后的骨折位置，限制骨折斷端的活動(dòng)，尤其是對骨折愈合不利的活動(dòng)能得到有效控制，又能讓肢體和肌肉進(jìn)行必要的生理活動(dòng)。當肢體活動(dòng)時(shí)，外固定隨著(zhù)肢體一起動(dòng)。由于紙墊的壓力和固定夾板的彈性作用，使肌肉收縮活動(dòng)所產(chǎn)生的內在動(dòng)力，傳達到骨折斷端，使骨折端之間產(chǎn)生一種對向擠壓的作用。這種作用能保持和促進(jìn)骨折的復位，是一種生理刺激，對骨折的愈合是有利的。HTtP/pic/p>
國外外固定離不開(kāi)穿針，中醫采用的壓墊技術(shù)有別于國外多針結構，是中國骨傷新療法的顯著(zhù)特點(diǎn)之一[9]。小夾板的生物力學(xué)研究結果表明：布帶約束力是小夾板的主要動(dòng)力來(lái)源，紙壓墊相對集中了夾板壓力，是小夾板治療骨折的精髓和主導作用力量[10]。中國骨傷新療法臨床生物力學(xué)研究證實(shí)，壓墊技術(shù)不但是中醫骨傷夾板固定的進(jìn)一步發(fā)展，而且普遍應用于具有中國特色的外固定中，無(wú)論是侵入性還是非侵入性的外固定，壓墊技術(shù)無(wú)處不在體現著(zhù)。臨床實(shí)踐結果說(shuō)明，壓墊技術(shù)只要應用得當，同樣可以滿(mǎn)足臨床需要。
1966年方先之、尚天裕等總結了自己的臨床經(jīng)驗，吸取國內同行的長(cháng)處，編著(zhù)《中西醫結合治療骨折》一書(shū)，從而奠定了中西醫結合治療骨折的臨床基礎。提出了“動(dòng)靜結合”、“筋骨并重”、“內外兼治”和“醫患合作”治療骨折的四大原則，是中國骨科發(fā)展史上的又一里程碑。
【參考文獻】
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9、尚天裕.尚天裕醫學(xué)文集.北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社,1991.
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