工傷仲裁申請書(shū)（精品）
在人們越來(lái)越重視發(fā)展的今天，申請書(shū)與我們不再陌生，不同的使用場(chǎng)景有不同的申請書(shū)。我們該怎么寫(xiě)申請書(shū)呢？下面是小編精心整理的工傷仲裁申請書(shū)，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
工傷仲裁申請書(shū)1
申訴人：__，男，漢族，_______年_______月_______日出生
身份證號：
住住址：
通訊方式：
代理人;__，__律師事務(wù)所律師
電話(huà)：
被訴人：四川建設勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人：__職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
通訊方式：
被訴人：四川__建設工程有限公司(用工單位)
法定代表人：__職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
電話(huà)：
申請事項：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì )發(fā)生的后續治療費7000元(司法鑒定書(shū)確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于20xx年2月26日開(kāi)始參保至今的社會(huì )保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應當向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿(mǎn)一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元
事實(shí)與理由：
_______年_______月__應聘到四川__建設勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同,入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的`簽訂，也沒(méi)有為其購買(mǎi)職工基本社保。20xx年3月__被四川__建設勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川__建設工程有限公司的項目工地上工作，20xx年11月14日在工作過(guò)程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)認定為工傷，20xx年6月8日被成都市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )(成勞鑒字[20xx]2457號)評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人__后續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：
1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實(shí)施意見(jiàn)》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個(gè)月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個(gè)月)。
2、依據《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書(shū)面合同，自用工之日起滿(mǎn)一個(gè)月的次日起應向勞動(dòng)者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應當獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟補償金，即：每滿(mǎn)一年支付一個(gè)月工資的標準向勞動(dòng)者支付，不滿(mǎn)六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟補償，申訴人應當獲得兩個(gè)半的工資補償共計5000元。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動(dòng)者的合法利益，懇請仲裁委員會(huì )依法支持申訴人的主張。
此致
敬禮！
_______市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
附：
1、《勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū)》副本2份
2、《證據清單》一份
申訴人：_____
_______年_______月_______日
工傷仲裁申請書(shū)2
申請人：王xx，男，xxx年5月11出生，漢族，xx市朝陽(yáng)區xx公司職工，住xx市xx區xx街道xx樓x單元xx號，電話(huà)：*********
被申請人：xx市xx有限責任公司
地址：xx市朝陽(yáng)區xx街道xx號
法定代表人：李xx 職務(wù)：董事長(cháng)
電話(huà)：******** 郵編：xxxx
申請事項和理由：
申請人王x訴被申請人xx有限責任公司工傷賠償一案，貴院于xx年xx月xx日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書(shū)，并于xx年xx月xx日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規定，被告xx市xx有限公司在本判決書(shū)生效后xx日內賠償給王x工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬(wàn)元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于xx年xx月xx日以前歸還的x萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請人的`合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
xx市xx區人民法院
申請人：王x
xx年xx月x日
附件：xx人民法院民事判決書(shū)1份
工傷仲裁申請書(shū)3
申請人：xx，性別：男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：xx。
被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：xx：電話(huà)：xx
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的`工地務(wù)工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(chē)(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē))在回工地的途中，因車(chē)輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機王某讓乘車(chē)人跳車(chē)，乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人哥哥嚴某死亡一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據材料1、工地施工員張某的，嚴某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。2、交通事故認定書(shū)一份
申請人：xx
20xx年xx月xx日
工傷仲裁申請書(shū)4
_____________人民法院：
被申訴人：_____________________有限公司
法定代表人：_________________
就原申請人訴被申請人勞動(dòng)爭議一案，現申請人依法提出如下請求：
請求事項：
請求準許申請人撤訴。
事實(shí)和理由：
申請人與被申請人因勞動(dòng)爭議一案，申請人于_____________年______月_______日向貴委申請勞動(dòng)仲裁并受理后(案號：_________________(________)____________號)，被申請人與申請人經(jīng)過(guò)友好協(xié)商已自行和解。故申請人依據相關(guān)規定，依法申請撤訴，請予準許。
此致
被申訴人：__________________
時(shí)間：_______________________
工傷仲裁申請書(shū)5
申訴人：XX，男，漢族，198X年X月X日出生
身份證號：
住住址：
通訊方式：
代理人;XX，XX律師事務(wù)所律師
電話(huà)：
被訴人：四川建設勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人：XX
職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
通訊方式：
被訴人：四川XX建設工程有限公司(用工單位)
法定代表人：XX
職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
電話(huà)：
申請事項：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì )發(fā)生的后續治療費7000元(司法鑒定書(shū)確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于20xx年2月26日開(kāi)始參保至今的社會(huì )保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應當向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的'賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿(mǎn)一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元
事實(shí)與理由：
20xx年2月XX應聘到四川XX建設勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同,入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒(méi)有為其購買(mǎi)職工基本社保。20xx年3月XX被四川XX建設勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川XX建設工程有限公司的項目工地上工作，20xx年11月14日在工作過(guò)程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)認定為工傷，20xx年6月8日被成都市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )(成勞鑒字[20xx]2457號)評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人XX后續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：
依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實(shí)施意見(jiàn)》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個(gè)月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個(gè)月)。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動(dòng)者的合法利益，懇請仲裁委員會(huì )依法支持申訴人的主張。
此致
成都市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申訴人：
20xx年7月26日
工傷仲裁申請書(shū)6
工傷職工姓名：______________；性別：______________；年齡：______________歲；籍貫：_________________省__________市；職業(yè)：_________________；身份證件號碼：_________________；家庭住址：_____________
申請方名稱(chēng)：_________________
申請方聯(lián)系人：______________；申請方聯(lián)系電話(huà)：_____________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________
用人單位名稱(chēng)及地址：______________工傷認定時(shí)間：_________________年__________月__________日
請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：_________________
申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院治療，診斷為_(kāi)_________，現已住院治療__________個(gè)月，花費醫藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
__________縣（市）勞動(dòng)和社會(huì )保障局
___________年__________月__________日
工傷仲裁申請書(shū)7
申請人：
身份證號：
住址：
被申請人：XXX建材有限公司
地址：
法定代表人：
風(fēng)險提示： 勞動(dòng)爭議當事人應當在勞動(dòng)爭議仲裁時(shí)效范圍內申請勞動(dòng)仲裁，如果過(guò)了勞動(dòng)爭議仲裁時(shí)效申請，合法權利就無(wú)法得到保障。
勞動(dòng)爭議申請仲裁的時(shí)效期間為一年。
仲裁時(shí)效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。
超過(guò)申請時(shí)效期間提出仲裁申請的，勞動(dòng)仲裁委員會(huì )會(huì )駁回仲裁申請。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦至勞動(dòng)終止日的社會(huì )保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營(yíng)養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計元。
事實(shí)與理由：
申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒(méi)按法律規定為申請人辦理社會(huì )保險事宜，20xx年4月10日中午時(shí)分，申請人在駕駛被申請人的蘇G825X號貨車(chē)往開(kāi)發(fā)區中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G863X號重型自卸貨車(chē)撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開(kāi)發(fā)區大隊作出了道路交通事故證明。
致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折。
導致申請人不能獨立正常生活，需要專(zhuān)人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會(huì )保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會(huì )保障局工傷認定處依法作出了X人社工認字[20xx]第X號工傷認定決定書(shū)，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出某勞鑒通【20xx】XXX號勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)，認定申請人為八級傷殘。
由于被申請人沒(méi)有為申請人辦理社會(huì )保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒(méi)有得到被申請人一點(diǎn)應有的`賠償。
綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關(guān)規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。
此致
X市勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )
申請人：X
XX年 X月 X日
工傷仲裁申請書(shū)8
申請人：_________
被申請人：_________
法定代表人：_________
請求事項：
1、請求確認被申請人與申請人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系已解除;
2、裁決被申請人向申請人支付解除合同經(jīng)濟補償金_______元;
3、裁決被申請人向申請人支付所欠工資和各項補貼______元;
4、裁判被申請人支付賠償金_______元;
5、裁決被申請人向申請人支付申請人加班費_______元;(______年____月份加班費)
6、裁判被申請人根據合同約定向申請人按比例發(fā)放年績(jì)效工資_______元;
7、裁判被申請人根據合同向申請人按比例發(fā)放第______個(gè)月工資______元;
8、裁判被申請人為申請人補繳_______年_______月_____日至_____年_____月____日社會(huì )保險費;
9、裁判被申請人承擔申請人的律師代理費______元。
事實(shí)與理由：
_____年____月_____日申請人到被申請人處正式工作，并于同日與被申請人簽訂了固定期限的《勞動(dòng)合同》一份，雙方在合同中明確約定：“合同期限為_(kāi)____年____月____日起至______年____月_____日止，其中約定試用期為_(kāi)____個(gè)月;
工作內容為工程師;
被申請人支付申請人工資報酬為年薪______元，支付方式：年薪中______%約定為年基本工資，共計_____元，按______個(gè)月發(fā)放，第______個(gè)工資參照當年業(yè)績(jì)評定進(jìn)行發(fā)放，約定月度基本工資為_(kāi)____元，試用期工資為每月____元，年薪中的_____%約定為年績(jì)效工資，共計______元，在財年度發(fā)放;
《勞動(dòng)合同》還對其它事項進(jìn)行了具體約定。
合同簽訂后，由于申請人工作表現出色，被申請人于______年___月____日提前轉為正式工并提升為用服部經(jīng)理。
申請人在被申請人處努力工作，但被申請人自申請人用工之日至今一直未予辦理社會(huì )保險。
且自______年______月份起也未向申請人足額發(fā)放工作及支付福利待遇(每月_____元交通及誤餐補助，_____元的'電腦補助);
更為氣憤的是被申請人與申請人協(xié)商一致，于_____年___月_____日未擅自變更了申請人的工作崗位;
綜上所述，申請人認為被申請人的行為嚴重違反《勞動(dòng)法》、《民法典》及相關(guān)法律法規，為維護申請人的正當權益，特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì )提出申請，請求支持申請人的請求!
此致
_________勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人：_________
日期：_________
工傷仲裁申請書(shū)9
申請人：胡繼榮 性別：男
年齡：37歲 身份證號碼：4301237 民族：漢
家庭住址：xx鎮頭鎮柏術(shù)村水口片毛坡組
通信地址：xx鎮頭鎮柏術(shù)村水口片毛坡組 聯(lián)系電話(huà)：
被申請人：xx金和機械設備制造有限公司 性質(zhì)：股份制
單位地址：xx集里辦事處平水村花樹(shù)組319號 法定代表人：肖建國
聯(lián)系電話(huà)：
公司負責人：肖宏亮 總經(jīng)理 電話(huà)： 鄧國富 經(jīng)理 電話(huà)： 辦公地點(diǎn)：xx思邈路32號
證明人：唐向陽(yáng) 電話(huà)： 住址：xx鎮頭鎮柏術(shù)村柏術(shù)片社沖組 職務(wù)：施工工地帶班員
申請事項
1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節被動(dòng)活動(dòng)功能訓練等康復費用柒仟元(￥：7000.00元)。
2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內固定拆除手術(shù)費捌仟元(￥：8000.00元)。
3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專(zhuān)人護理(共53天×150元)費用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。
4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個(gè)月工資(3600元/月)貳萬(wàn)伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。
5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營(yíng)養補助費叁仟元(￥：3000.00元)。
申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬(wàn)壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。
事實(shí)和理由
一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)
本人胡繼榮，現年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市鎮頭鎮柏術(shù)村水口片毛坡組。于20xx年4月受聘于xx金和設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛金莊鞭炮煙花總廠(chǎng)和醴陵金莊與大瑤金莊分廠(chǎng)，以及中和金兔煙花廠(chǎng)進(jìn)行鋼結構陽(yáng)光棚制作。日工資標準180元/天，吃住由金和負責。
20xx年11月7日上午9時(shí)左右，本人在金剛金莊鞭炮煙花總廠(chǎng)擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽(yáng)光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進(jìn)駐xx中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對左腳實(shí)施了切開(kāi)復位內固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于(注：住院治療費用共21303.59元，已由金和公司支付)。于20xx年11月30日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節被活動(dòng)與功能訓練等康復治療。期間進(jìn)行了二次復查，其恢復效果一般。
二、申請理由
本人在康復期先后多次與金和公司協(xié)商，請求對此事繼續負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態(tài)度不明，均無(wú)結果。故特申請人事?tīng)幾h仲裁。
此致
xx勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )
申請人：
20xx年 6 月25日
工傷仲裁申請書(shū)10
申請人：王 ，男，漢族， 年 月 日出生，身份證號，住 市 鎮 村，電話(huà) 。
被申請人： 有限公司，住 市江 街78號，電話(huà) 。
法定代表人：黃
仲裁請求：
一、請求解除申請人與被申請人的勞動(dòng)關(guān)系。
二、請求被申請人支付申請人一次性傷殘補助金：本人工資（7 元/月）×9個(gè)月=63 元；一次性傷殘就業(yè)補助金：社平工資（4738元/月）×9個(gè)月=42642元，一次性工傷醫療補助金：社平工資（4738元/月）×4個(gè)月=18952元；停工留薪工資：本人工資（7 元/月）×6個(gè)月=42 元；生活津貼：本人工資（7 元/月）×7 %×3個(gè)月=147 元；住院伙食補助費：元/天×15天=12 元；護理費：8 元/天×15天=12 元；醫療費：1 元；鑒定費：1 元；交通費：5 元。以上共計185114元
事實(shí)及理由：
申請人于 年 月 日到被申請人處上班，工種為模工，每月工資7 元左右。 年 月 日，申請人在工作時(shí)右足被電鋸鋸割傷，后被送往重慶市白市驛骨科醫院住院治療，住院15天。 年 月 日，重慶市江津區人力資源和社會(huì )保障局“ 人社傷認字[2 15]號”《認定工傷決定書(shū)》認定申請人上訴受傷系工傷； 年 月 日，江津區勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )“津勞鑒初字﹝2 15﹞ 號”《勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)》鑒定申請人受傷為傷殘玖級。
現因被申請人未依法向申請人履行支付工傷待遇等義務(wù)，申請人為維護自己合法權益，特依據《中華人民共和國工傷保險條例》等規定向貴委提出仲裁申請，望秉公裁決。
此致
重慶市江津區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：
2 15年 月 日
工傷仲裁申請書(shū)11
申請人：王某，男，漢族，1986年12月6日出生，住址四川省雙流縣金橋鎮昆山村2組。聯(lián)系電話(huà)轉王某。
被申請人：巴中市某建材公司。
法定代表人：李偉。
請求事項：
裁決被申請人一次性支付交通費用3000.00元，停工留薪期工資21600.00元，一次性傷殘補助金21600.00元，醫療補助金和傷殘就業(yè)補助金43953.00元，總計90153.00元。
事實(shí)與理由：
20xx年3月，被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王某。年5月12日下午，申請人王某在處理輸送帶故障時(shí)，不慎右手伸入輸送帶受傷。經(jīng)四川大學(xué)華西醫院診斷：
1、右中指離斷傷；
2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。
申請人王某申請工傷認定，年11月30日，巴中市勞動(dòng)和社會(huì )保障局認定申請人王某為工傷【見(jiàn)巴市勞社認263號】。年11月5日，巴中市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定申請人為柒級傷殘，無(wú)護理依賴(lài)。
申請人受傷后多次找被申請人解決本次受傷一事，而被申請人拒絕支付相應費用�，F根據《工傷保險條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：
�。ㄒ唬⿵墓ｋU基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：七級傷殘為12個(gè)月的本人工資，
�。ǘ﹦趧�(dòng)合同期滿(mǎn)終止，或者職工本人提出解除勞動(dòng)合同的，由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業(yè)補助金。具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。
因此，被申請人應支付一次性傷殘補助金12個(gè)月本人工資即每月1800元共21600元。根據川府發(fā)42號第8條第2款規定，被申請人所在工傷保險統籌地巴中市年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請人應支付36個(gè)月醫療補助金和傷殘就業(yè)補助金為43953.00元。
同時(shí)，被申請人還應支付交通費用3000元。以及停工留薪期12個(gè)月工資21600.00元。因被申請人拒絕支付前述費用�，F申請人根據《工傷保險條例》第29、31、35條，四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的`實(shí)施意見(jiàn)（川府發(fā)〔〕42號）第8條第2款之規定，依據《中華人民共和國勞動(dòng)爭議調解仲裁法》第27條規定，特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求。
此致
勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )
申請人：
xx年xx月xx日
工傷仲裁申請書(shū)12
申訴人：_________________，男，漢族，_________________年_________________月_________________日出生
身份證號：_________________
住住址：_________________
通訊方式：_________________
代理人：________________
電話(huà)：_________________
被訴人：_________________（勞務(wù)派遣單位）
法定代表人：_________________
職務(wù)：_________________
住所地：_________________
通訊方式：_________________
被訴人：__________________（用工單位）
法定代表人：_________________
職務(wù)：_________________
住所地：_________________
電話(huà)：_________________
申請事項：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣_________________元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì )發(fā)生的后續治療費_________________元（司法鑒定書(shū)確認）
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費_________________元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于_________________年_________________月_________________日開(kāi)始參保至今的社會(huì )保險費（包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業(yè)保險）。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應當向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即_________________月的工資賠償共計_________________元的'賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償_________________元（解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿(mǎn)一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者，不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補充）。
申請人：_________________
_________________年_________________月_________________日
工傷仲裁申請書(shū)13
申訴申請人：________________(市)__________房地產(chǎn)有限公司
住址：_________________市_____________路__________號
法定代表人：________________電話(huà)：_____________
被申訴人：________________
申請要求
1.裁決被申訴人支付申訴人培訓費____________萬(wàn)元。
2.被申訴人承擔仲裁費用。
理由與事實(shí)
____________年_________月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓協(xié)議書(shū)》，合同約定由申訴人聯(lián)系美國__________大學(xué)房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)學(xué)院，選送被申訴人前往進(jìn)修學(xué)習并支付一切費用，學(xué)成必須為公司服務(wù)____________年。____________年___________月被申訴人學(xué)成回國后，未到本公司就業(yè)，而是到香港駐內地_____________公司工作，現根據合同要求被申訴人賠償____________萬(wàn)元的損失。
此致
______________市_______________勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
__________(市)__________房地產(chǎn)有限公司
______________年_________月_________日
工傷仲裁申請書(shū)14
工傷賠償仲裁申請書(shū)
申 請 人：×××，男，漢族，×年×月×日出生
身份證號：×××××××××××××××
工作單位：××××××××××××
住 址：××××××××××××
電 話(huà)：××××××××
被申請人：×××××××××
地 址：×××××××××
法定代表人：×××
電 話(huà)：××××××××
仲裁請求：
裁決被申請人支付工傷待遇共計 元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：
1.工傷鑒定費用為：
2.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元
3.一次性就業(yè)補助金為：×月*×元/月=×元
4.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元
5.住院伙食補助為：×天*×元/天=×元
6.住院護理費為：×天*×元/天=×元
7.停工留薪為：×月*×元/月=×元
8.交通費：
9.住宿費：
10.經(jīng)濟補償金為：×月*×元/月=×元
事實(shí)與理由：
×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時(shí)，不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日長(cháng)沙市人力資源和社會(huì )保障局認定申請人受傷為工傷。
×年×月×日長(cháng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì )支持申請人的請求。
此致
長(cháng)沙市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人：
年 月 日
工傷仲裁申請書(shū)15
申訴人：__________，男，_____族，_____年_____月_____日出生，
身份證號：____________________
住住址：____________________
通訊方式：____________________
代理人;__________，__________律師事務(wù)所律師
電話(huà)：_________________________
被訴人：_______________有限公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人：__________，職務(wù)：__________
住所地：____________________
通訊方式：____________________
被訴人：____________________有限公司(用工單位)
法定代表人：_______________，職務(wù)：__________
住所地：____________________
電話(huà)：____________________
申請事項：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣__________元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì )發(fā)生的后續治療費__________元(司法鑒定書(shū)確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費__________元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于_____年_____月_____日開(kāi)始參保至今的社會(huì )保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應當向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即_____月的工資賠償共計_____元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償_____元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿(mǎn)一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人_____年_____月致_____年_____月的加班工資_____元
事實(shí)與理由：
_____年_____月_____應聘到__________勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為_(kāi)____元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同,入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒(méi)有為其購買(mǎi)職工基本社保。_____年_____月_____被__________勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到_______________有限公司的項目工地上工作，_____年_____月_____日在工作過(guò)程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_______________醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)認定為工傷，_____年_____月_____日被_____勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )(_____勞鑒字[__________]_____號)評定為工傷傷殘9級。_____年_____月_____日經(jīng)_______________司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人__________后續醫療費用還需人民幣__________元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：
1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的.實(shí)施意見(jiàn)》的規定被訴人應當支付給申訴人__________元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資_____個(gè)月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金_____個(gè)月)。
2、依據《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書(shū)面合同，自用工之日起滿(mǎn)一個(gè)月的次日起應向勞動(dòng)者支付本人工資標準_____倍的工資,申訴人依法應當獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟補償金，即：每滿(mǎn)一年支付一個(gè)月工資的標準向勞動(dòng)者支付，不滿(mǎn)六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟補償，申訴人應當獲得兩個(gè)半的工資補償共計__________元。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動(dòng)者的合法利益，懇請仲裁委員會(huì )依法支持申訴人的主張。
此 致
__________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申訴人：_______________
_____年_____月_____日
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