工傷仲裁申請書(shū)請求

　　在眼下市場(chǎng)經(jīng)濟活躍的社會(huì )，我們每個(gè)人都可能要用到申請書(shū)，我們在寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候要注意語(yǔ)言簡(jiǎn)潔、準確。一起來(lái)參考申請書(shū)是怎么寫(xiě)的吧，下面是小編幫大家整理的工傷仲裁申請書(shū)請求，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。

　　工傷職工姓名：______________；性別：______________；年齡：______________歲；籍貫：_________________省__________市；職業(yè)：_________________；身份證件號碼：_________________；家庭住址：_____________

　　申請方名稱(chēng)：_________________

　　申請方聯(lián)系人：______________；申請方聯(lián)系電話(huà)：_____________

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________

　　用人單位名稱(chēng)及地址：______________工傷認定時(shí)間：_________________年__________月__________日

　　請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________（時(shí)間）受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院治療，診斷為_(kāi)_________，現已住院治療__________個(gè)月，花費醫藥費__________元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　__________縣（市）勞動(dòng)和社會(huì )保障局

　　___________年__________月__________日

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