工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)【精選15篇】
在人們越來(lái)越重視發(fā)展的今天，申請書(shū)在生活中的使用越來(lái)越廣泛，通過(guò)申請書(shū)，我們可以提出自己的請求。那么寫(xiě)申請書(shū)真的很難嗎？以下是小編幫大家整理的工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)1
申請人：_________________某某，男，漢族，某年某月某日日出生，現住室
電話(huà)：_________________
被申請人：_________________有限公司
住址：_________________大廈20F
電話(huà)：_________________
法定代表人：_________________
仲裁請求：_________________
1、裁定解除雙方勞動(dòng)關(guān)系。2、裁定被申請人支付拖欠申請人的20__年4、5月工資人民幣6000元。3、裁定被申請人支付違約金人民幣3，000元，并支付經(jīng)濟補償金人民幣9，000元。4、裁定被申請人為申請人補交20__年5月起的“三金”。5、裁定被申請人承擔本案仲裁費。事實(shí)與理由：_________________
1999年4月1日，申請人與被申請人簽訂了一份《勞動(dòng)合同》，約定被申請人聘用申請人為被申請人的辦公室主任，期限自1999年4月1日至20__年3月31日。20__年4月10日，被申請人無(wú)故免去申請人的全部任職要其等待公司的.分配，并拒不支付申請人自20__年4月起的工資，也不為申請人繳交“三金”。根據《勞動(dòng)法》、《違反和解除合同的經(jīng)濟補償辦法》第五條的規定和《勞動(dòng)合同》第十一條、第十四條之約定，申請人為維護自己的合法權益，特具狀貴委，懇請裁定如所請。此致
某某市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人：_________________
________年____月____日
附：_________________
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)2
申請人：___ 漢族 ___年10月21日生
地址：濟南市經(jīng)十路___號___花園16-2-1303
被申請人：山東__公司法定代表人：___
地址：___電話(huà)：___
__請求
1、依法裁決申請人和被申請人解除勞動(dòng)合同合法。
2、裁決被申請人支付未簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同雙倍工資28764元。
3、裁決被申請人支付經(jīng)濟補償金2997.3元。
事實(shí)和理由
申請人于___年2月7日到被申請人上班，在職期間盡職盡責，但被申請人一直沒(méi)有與申請人簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，也沒(méi)有依法為申請人繳納社會(huì )__。___年11月份，申請人根據__等規定，依法與被申請人解除了勞動(dòng)關(guān)系。
被申請人不與申請人簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，沒(méi)有依法為申請人交納社會(huì )__等行為，嚴重侵害了申請人的合法權益。特提請__，請求依法維護勞動(dòng)者的合法權益。
此致
濟南市勞動(dòng)爭議__委員會(huì )
申請人：__
_年_月_日
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)3
申請人：________，性別______，民族：_______，________年____月____日出生，現住________市________區________路________號。
聯(lián)系電話(huà)：________________。
被申請人：____________有限公司，住所地：____市____區________路________號。
電話(huà)：____________。
法定代表人：________，職務(wù)：________
風(fēng)險提示： 勞動(dòng)爭議當事人應當在勞動(dòng)爭議仲裁時(shí)效范圍內申請勞動(dòng)仲裁，如果過(guò)了勞動(dòng)爭議仲裁時(shí)效申請，合法權利就無(wú)法得到保障。
勞動(dòng)爭議申請仲裁的時(shí)效期間為一年。
仲裁時(shí)效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。
超過(guò)申請時(shí)效期間提出仲裁申請的，勞動(dòng)仲裁委員會(huì )會(huì )駁回仲裁申請。
請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟補償金________元(月平均工資________元___個(gè)月)。
二、裁決被訴人向申請人支付________年____月至________年____月加班費共________元，其中：
1、延時(shí)工作時(shí)間加班費________元及_____%的經(jīng)濟補償金________元;
2、休息日加班費________元及_____%的經(jīng)濟補償金________元。
以上二項合計：________元。
事實(shí)與理由：
申請人于_________年____月進(jìn)入被訴人單位工作，任_____________一職至今。
_________年____月____日，雙方簽訂了(無(wú))固定期限勞動(dòng)合同，約定申請人為_(kāi)___________，約定申請人正常工作時(shí)間月工資為_(kāi)_______元，每日工作8小時(shí)、每周工作5天。
但事實(shí)上，被申請人要求我除每周正常工作5天外，星期六、日還要求我加班，平均每月星期六、日x天以上(公司均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的________年____月至_______年____月間的考勤記錄)。
另外，休息日也是隨時(shí)加班，我早上_____時(shí)_____分上班，直到_____時(shí)_____分下班，除去中午吃飯和休息時(shí)間_____個(gè)小時(shí)、平均每日延長(cháng)工作_____個(gè)小時(shí)以上，同時(shí)，非星期一至五晚上隨時(shí)候命加班，具體時(shí)間以公司保管的打卡記錄為準。
我為被申請人加班，但被申請人卻沒(méi)有按《勞動(dòng)法》的規定給我安排補休，也沒(méi)有按規定為我支付加班費。
從被申請人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時(shí)數、加班工資均為零，按照雙方勞動(dòng)合同約定的月工資________元(________年_____月_____日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為_(kāi)_______元)為基數計算，________年_____月至_______年_____月間，被申請人拖欠我延時(shí)工作時(shí)間加班費________元(________元/21.75*1.5倍*____個(gè)小時(shí)*____周*_____個(gè)月*_____年)未付、拖欠我休息日工作時(shí)間加班費________元(________元/21.75*2倍*_____個(gè)小時(shí)*_____天*_____個(gè)月*_____年)未付。
為此，我多次找被申請人領(lǐng)導協(xié)商要求支付，被申請人均予以拒絕。
被申請人的行為嚴重違反了《勞動(dòng)法》和《民法典》的規定，根據《中華人民共和國民法典》第38條第2項和46條第1項的規定，我于________年_____月_____日以被申請人“未及時(shí)足額支付勞動(dòng)報酬”為由向被申請人提出了解除勞動(dòng)合同關(guān)系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經(jīng)濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會(huì )申請仲裁，請求仲裁委在查明事實(shí)的`基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。
此致 ________市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì ) 申請人：__________
________年_____月_____日
風(fēng)險提示： 遞交《勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū)》的同時(shí)，向勞動(dòng)仲裁委員會(huì )遞交下列材料：1、申請人為勞動(dòng)者的，應提交身份證復印件;
2、勞動(dòng)關(guān)系相關(guān)證明，其它證明材料。
3、申請人系用人單位的，交企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照復印件加蓋公章、組織機構代碼證復印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。
4、有委托代理人的，提交授權委托書(shū)。
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)4
申請人：______，男，______生，漢族，身份證：______
住址：湖南省常寧市______號
電話(huà)：______
被申請人：__市______辦公設備廠(chǎng)
住所：__市天河區______工業(yè)區
法定代表人：______電話(huà)：______
訴訟請求事項
1、確認雙方于____年8月20日至____年__月__日期間存在勞動(dòng)關(guān)系。
2、支付于____年9月20日至____年__月__日期間未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資28600元。
3、支付____年8月20日至____年7月12日期間延時(shí)加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節假日加班工資3034.48元。
4、支付____年8月20日至____年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。
5、支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金4400元。
6、支付勞動(dòng)能力鑒定費、檢查費、掛號費合計539.3元;
7、支付住院期間的伙食費735元。
8、支付停工留薪期間的工資2200元。
9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。
10、支付一次性傷殘就業(yè)補助金10899元。
11、支付一次性工傷醫療補助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。
事實(shí)和理由
申請人于____年8月20日入職被申請人，任機械操作工人工作，填有入職登記表，____年10月12日工傷停工留薪期間屆滿(mǎn)后被申請人拒絕申請人繼續上班，違法解雇本人。在職期間沒(méi)有簽訂有任何形式的`勞動(dòng)合同，被申請人沒(méi)有按相關(guān)規定為申請人繳納社保。
____年8月20日至____年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現金發(fā)放，有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時(shí)間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時(shí)的休息時(shí)間，即每天加班1小時(shí);每月沒(méi)有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節假日沒(méi)有休息，該期間加班10天。____年和____年年休假共10天沒(méi)有休息。
____年7月12日，申請人在被申請人的沖床車(chē)間操作沖床機時(shí)，不慎被沖床壓傷左手。__市天河區人力資源和社會(huì )保障局于____年9月21日作出穗天人社工傷(____)___號《工傷認定決定書(shū)》，認定為工傷。__市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )于____年10月24日作出穗勞鑒初(____)___號《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結論書(shū)》，鑒定為傷殘等級為十級，停工留薪期從____年7月12日至____年10月12日。住院21天，住院期間的醫藥費全部由被申請人支付，有一個(gè)月停工留薪期間的工資沒(méi)有支付，住院伙食費和十級傷殘的相關(guān)侍遇等沒(méi)有支付。工傷待遇按__市職工平均工資54495元/年的60%計算。申請人自費申請勞動(dòng)能力鑒定，鑒定費、檢查費和掛號費合計539.3元。
基于上述事實(shí)和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。
此致
敬禮！
__市天河區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：______
____年____月____日
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)5
申請人：劉xx，男，1xx年4月23日出生，漢族，住址：湖南省xx。
被申請人：xxx物流有限公司
住所地：xx市xx區xx路xx號xxx房
法定代表人：羅xx
仲裁請求：
一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動(dòng)關(guān)系，并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金11250元(4500元/月×2.5個(gè)月);
二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動(dòng)合同的'11個(gè)月(從xx年9月至xx年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個(gè)月);
三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個(gè)月);
四、請求裁決被申請人向申請人支付xx年1月4日至xx年7月15日的醫療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動(dòng)能力鑒定費390元;
五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月×30%×12個(gè)月×10年);
六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個(gè)月);
七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個(gè)月×10年);
八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金54000元(4500元/月×12個(gè)月);
以上各項合計819198.59元。
事實(shí)與理由：
申請人劉xx于xx年8月入職被申請人xx物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動(dòng)合同。xx年1月4日上午9點(diǎn)上班時(shí)，劉xx在公司倉庫F1號庫內裝卸貨物時(shí)從5米高的貨物堆上掉下，當時(shí)由120急救車(chē)接往中山大學(xué)附屬第一醫院xx院區治療，經(jīng)醫院診斷為：
一、重型開(kāi)放性顱腦損傷1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折5、右側額部頭皮挫裂傷;
二、右中上肺創(chuàng )傷性濕肺、胸腔積血;
三、右側6.7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節脫位;五、右側髖臼撕脫骨折。
由于申請人無(wú)力負擔繼續治療的費用，被醫院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫院建議繼續康復治療，加強營(yíng)養，需專(zhuān)人陪護。xx年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。xx年7月29日，申請人經(jīng)過(guò)xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從xx年1月4日起至xx年7月4日止。
基于以上的事實(shí)以及根據《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律規定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會(huì )申請勞動(dòng)仲裁，請求早日依法裁決。
此致
敬禮!
xx市xx區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：劉xx
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)6
申請人：李某某，男，年 月日出生，漢族，現住址：沈陽(yáng)市鐵西區 。
被申請人：沈陽(yáng)某某有限公司。
住所地：沈陽(yáng)經(jīng)濟技術(shù)開(kāi) 街 號。
法定代表人：孫某某。
申請事項
1.請求人民法院依法撤銷(xiāo)沈陽(yáng)_____委員會(huì )于 _________年12月27日作出的(_________)沈_____字第 號_____裁決。
2.本案訴訟費由被申請人承擔。
事實(shí)和理由
被申請人依據申請人與其簽訂的《網(wǎng)吧游戲數據更新還原系統技術(shù)開(kāi)發(fā)合同》于 _________年5月5日向沈陽(yáng)_____委員會(huì )申請_____，請求裁定李某某與申請人履行合同，并給付剩余開(kāi)發(fā)費12.1萬(wàn)元;由張X與申請人賠償其違約金3.9萬(wàn)元;由張X與申請人對以上請求承擔連帶賠償責任;由張X與申請人承擔_____費用。沈陽(yáng)_____委員會(huì )在_____此案過(guò)程中，存在諸多違反法定程序情況，具體表現如下：
1.未盡審查義務(wù)，依據偽造的'授權委托書(shū)即準盧某作為申請人的.代理人(特別授權)參與_____;
2.未在_____規則規定的期限內將_____申請書(shū)副本和_____規則、_____員名冊送達申請人(_____被申請人);
員的選定違反_____規則，剝奪申請人有關(guān)_____中選任_____員的權利;
庭組成后，_____委員會(huì )未按_____法規定將_____庭的組成情況書(shū)面通知申請人;
委員會(huì )未按規定通知申請人開(kāi)庭，未告知申請人相關(guān)_____權利，剝奪申請人在_____中的提出反請求、舉證、辯論等權利。
申請人認為沈陽(yáng)_____委員會(huì )嚴重違反法定程序作出(_________)沈_____字第 號_____裁決，根據我國_____法第五十八條第(三)項規定，應當依法撤銷(xiāo)，請人民法院作出公正裁決。
此致
沈陽(yáng)市中級人民法院
申請人：_________
_________年_________月_________日
附：
1.本申請書(shū)副本1份;
2.沈陽(yáng)_____委員會(huì )(_________)沈_____字第 號_____裁決書(shū);
3.書(shū)證1份(授權委托書(shū))。
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)7
申訴人：xxx，女，出生xx年xx月，現住xxx號，身份證號碼：xxx聯(lián)系電話(huà)：xxx委托代理人（特別代理）：xxx，男，xx年xx月xx日出生，身份證號碼：xxx，聯(lián)系電話(huà)：xxx。
被申訴人：xxx住所地：xxx聯(lián)系電話(huà)：xxx法定代表人：xxx，系公司xx
仲裁請求：xxx
1、請求裁決被申訴人支付拖欠的基本工資1800x125%=2250元。
2、請求裁決被申訴人支付經(jīng)濟補償金0.5x3000=1500元。
3、請求裁決被申訴人支付拖欠的.加班工資2896{300021.75x（103天7）x2｝+1931（300021.75x7x2）=4827元。
4、請求裁決被申訴人支付未依法簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資3000+3000+1200=7200元。
5、請求責令被申訴人為申訴人補繳20xx年7月1日—20xx年10月xx日期間的社會(huì )保險費用。
事實(shí)與理由
此致
xx市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申訴人：xxx
xx年xx月xx日
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)8
申請人：
工作單位：
用工性質(zhì)：
住址：
被申請人： _______________公司
地址：
勞動(dòng)仲裁請求事項：
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。
具體如下：
1、一次性醫療補助金3000元×18月。
2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月。
3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實(shí)與理由：
20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴重受傷。經(jīng)和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護理，同時(shí)認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經(jīng)××市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規定落實(shí)申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來(lái)極大的'傷害。為維護申請人的正當權益，特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì )提出申訴，請求支持申請人的請求！
此致
xx縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人：_________________
_________年_____月_____日
附件：
1、申請書(shū)副本1份
2、身份證復印證一份
3、勞動(dòng)合同一份
4、醫療證實(shí)材料及相關(guān)醫藥
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)9
申請人：張_________，男，19_________年_________月_________日出生，住址：湖南省_________市_________號，身份證號：X78020_________。
代理人：姚_________?北京律師
被申請人：長(cháng)沙_________機械有限公司，住所地：長(cháng)沙經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)_________號，電話(huà)：X1-8408_________
聯(lián)系人：_____?聯(lián)系電話(huà)：137X731_________
法定代表人：羅_________?職務(wù)：總經(jīng)理
申請事項：
一、請求裁決被申請人向申請人支付因未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資?30234元（自20_________年9月至20_________年3月止）。
二、請求裁決被申請人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟補償金3200?元。
三、請求裁決被申請人支付加班工資共計9826元。
四、請求裁決被申請人為申請人補繳自20_________年9月至20_________年3月的社會(huì )_____。
事實(shí)與理由：
20_________年9月，申請人應聘進(jìn)入被申請人質(zhì)檢部擔任質(zhì)檢員一職，雙方約定基本工資為1600元。進(jìn)入公司后，申請人即要求與公司訂立書(shū)面勞動(dòng)合同，但被申請人的`負責人讓申請人先安心工作，以等段時(shí)間再簽為由推脫，之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動(dòng)合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時(shí)間嚴重超過(guò)法定標準，法定節假日加班也未按規定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會(huì )_____，20_________年2月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請人請假一個(gè)月，但假期結束，申請人回去繼續上班時(shí)，卻被告知工作崗位已滿(mǎn)，并拒絕為申請人安排其他崗位，此后，被申請人始終未給予正面答復，被申請人的行為已構成變相辭退申請人。
此致
長(cháng)沙縣勞動(dòng)人事?tīng)幾h_____委員會(huì )
申請人：張_________
二0_________年三月十九日
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)10
申請人：______性別：
年齡：身份證號碼：民族：
家庭住址：
通信地址：聯(lián)系電話(huà)：
被申請人：性質(zhì)：
單位地址：法定代表人：
聯(lián)系電話(huà)：
公司負責人：總經(jīng)理電話(huà)：經(jīng)理電話(huà)：辦公地點(diǎn)：
證明人：電話(huà)：住址：職務(wù)：施工工地帶班員
申請事項
1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節被動(dòng)活動(dòng)功能訓練等康復費用柒仟元(￥：7000.00元)。
2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內固定拆除手術(shù)費捌仟元(￥：8000.00元)。
3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專(zhuān)人護理(共53天×150元)費用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。
4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個(gè)月工資(3600元/月)貳萬(wàn)伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。
5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營(yíng)養補助費叁仟元(￥：3000.00元)。
申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬(wàn)壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。
事實(shí)和理由
一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)
本人胡繼榮，現年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市鎮頭鎮柏術(shù)村水口片毛坡組。于20______年4月受聘于瀏陽(yáng)市金和設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛金莊鞭炮煙花總廠(chǎng)和醴陵金莊與大瑤金莊分廠(chǎng)，以及中和金兔煙花廠(chǎng)進(jìn)行鋼結構陽(yáng)光棚制作。日工資標準180元/天，吃住由金和負責。
20______年11月7日上午9時(shí)左右，本人在金剛金莊鞭炮煙花總廠(chǎng)擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽(yáng)光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進(jìn)駐瀏陽(yáng)市中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對左腳實(shí)施了切開(kāi)復位內固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于(注：住院治療費用共21303.59元，已由金和公司支付)。于20______年11月30日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節被活動(dòng)與功能訓練等康復治療。期間進(jìn)行了二次復查，其恢復效果一般。
二、申請理由
本人在康復期先后多次與金和公司協(xié)商，請求對此事繼續負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態(tài)度不明，均無(wú)結果。故特申請人事?tīng)幾h仲裁。
此致
瀏陽(yáng)市勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )
附件：1、申請人身份證(復印件)
2、被申請人公司營(yíng)業(yè)執照(網(wǎng)查打印)3、被申請人公司企業(yè)代碼證(網(wǎng)查打印)4、證人證明書(shū)(復印件)5、申請人傷殘鑒定書(shū)(復印件)
申請人：
20______年6月25日
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)11
申請人：________，男，________年________月________日生，漢族。
工作單位：________________。
用工性質(zhì)：聘任制。
住址：________________________
被申請人：________________
地址：________________
勞動(dòng)仲裁請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。
具體如下：
1、一次性醫療補助金3000元×18月;
2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;
3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
__________年________月________日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴重受傷。經(jīng)和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護理，同時(shí)認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規定落實(shí)申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來(lái)極大的傷害.為維護申請人的'正當權益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì )提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
和順縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人：________
時(shí)間：__________年________月________日
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)12
申請人：________________
性別：________________
年齡：________________
身份證號碼：________________
聯(lián)系電話(huà)：________________
身份證地址：________________
現常住有效通訊地址：________________
被申請人全稱(chēng)：_______________________________
法定代表人：_______________________________單位性質(zhì)：________________私營(yíng)
郵政編碼：________________聯(lián)系電話(huà)：________________
注冊地址：________________
現辦公地址：_______________
仲裁申請：________________
1、要求確認申請人與被申請人自______年____月____日起至20__年______月______日止存在勞動(dòng)關(guān)系;
2、裁決被申請人向申請人支付未依法簽署勞動(dòng)合同最多____個(gè)月的雙倍工資差額_____________元;仲裁申請：________________
1、要求確認申請人與被申請人自______年____月____日起至20__年______月______日止存在勞動(dòng)關(guān)系;
2、裁決被申請人向申請人支付未依法簽署勞動(dòng)合同最多____個(gè)月的雙倍工資差額_____________元;
3、裁決被申請人依法向申請人補足因曠工扣款造成的20__年10月工資不足額部分的_______________元;
4、裁決被申請人向申請人支付未提前三十日書(shū)面通知申請人離職的.待通知金_______________元;
5、裁決被申請人向申請人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟賠償金_____________元;
6、裁決被申請人依法向申請人重新出具終止勞動(dòng)關(guān)系證明;
(雙倍工資、20__年______月未足額工資、待通知金、經(jīng)濟補償金，合計：_____________________________元)
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)13
申請人：銀某某，男，出生于1980年xx月xx日，住北京市xxxxx
被申請人：北京某某有限公司，住北京市朝陽(yáng)區
法定代表人：xx，性別：x職務(wù)：xx電話(huà)：xxxx
請求事項：
1、依法裁決被申請人向申請人支付延長(cháng)工作時(shí)間的工資報酬40234.80元；
2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金10058.70元；
3、依法裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償標準二倍賠償金12084元；
4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標準的差額部分70元及所欠差額工資25%的補償金17.50元。
事實(shí)和理由：20xx年2月23日申請人與被申請人建立勞動(dòng)關(guān)系，20xx年2月26日雙方續簽勞動(dòng)合同，合同約定勞動(dòng)期限至20xx年2月22日終止，其中20xx年2月23日至20xx年3月5日申請人擔任實(shí)驗員崗位，實(shí)行標準工時(shí)制度，20xx年3月6日至今申請人擔任現場(chǎng)調度崗位，實(shí)行綜合計算工時(shí)制度，每天工作12小時(shí)。
20xx年8月15日至20xx年3月5日申請人擔任實(shí)驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時(shí)，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的`強烈要求下，被申請人于20xx年3月6日調換申請人工作崗位，轉為現場(chǎng)調度，實(shí)行綜合計算工時(shí)制度，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時(shí)的綜合計算工時(shí)制度，嚴重違反勞動(dòng)法的規定，總工作時(shí)間遠遠超過(guò)法定工作時(shí)間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權益。
20xx年月日被申請人違反法律規定與申請人解除勞動(dòng)，嚴重侵犯了申請人的合法權益，應向申請人支付經(jīng)濟補償標準二倍賠償金�；谝陨鲜聦�(shí)，被申請人的行為嚴重違反了法律規定，并給申請人工作、生活造成嚴重影響，為維護申請人的合法權益，特提出申訴，請依法裁決。
此致
敬禮！
北京市朝陽(yáng)區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：x
xx年xx月xx日
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)14
申請人：
工作單位：
用工性質(zhì)：
住址：
被申請人：?_______________公司
地址：
勞動(dòng)_____請求事項：
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。
具體如下：
1、一次性醫療補助金3000元_________18月。
2、一次性就業(yè)補助金3000元_________9月。
3、一次性傷殘補助金3000元_________8月。
事實(shí)與理由：
_________年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴重受傷。經(jīng)和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護理，同時(shí)認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于_________年1月經(jīng)_________市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規定落實(shí)申訴人的工傷_____待遇，給申請人帶來(lái)極大的傷害。為維護申請人的.正當權益，特向勞動(dòng)_____委員會(huì )提出申訴，請求支持申請人的請求！
此致
_________縣勞動(dòng)_____委員會(huì )
申請人：_________________
_________年_____月_____日
附件：
1、申請書(shū)副本1份
2、身份證復印證一份
3、勞動(dòng)合同一份
4、醫療證實(shí)材料及相關(guān)醫藥
……
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)15
申請人：____
被申請人：____
法定代表人：____
請求事項：
1、請求確認被申請人與申請人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系已解除；
2、裁決被申請人向申請人支付解除合同經(jīng)濟補償金_______元；
3、裁決被申請人向申請人支付所欠工資和各項補貼______元；
4、裁判被申請人支付賠償金_______元；
5、裁決被申請人向申請人支付申請人加班費_______元；（______年____月份加班費）
6、裁判被申請人根據合同約定向申請人按比例發(fā)放年績(jì)效工資_______元；
7、裁判被申請人根據合同向申請人按比例發(fā)放第______個(gè)月工資______元；
8、裁判被申請人為申請人補繳_______年_______月_____日至_____年_____月____日社會(huì )保險費；
9、裁判被申請人承擔申請人的律師代理費______元。
事實(shí)與理由：
_____年____月_____日申請人到被申請人處正式工作，并于同日與被申請人簽訂了固定期限的《勞動(dòng)合同》一份，雙方在合同中明確約定：“合同期限為_(kāi)____年____月____日起至______年____月_____日止，其中約定試用期為_(kāi)____個(gè)月；工作內容為工程師；被申請人支付申請人工資報酬為年薪______元，支付方式：年薪中______%約定為年基本工資，共計_____元，按______個(gè)月發(fā)放，第______個(gè)工資參照當年業(yè)績(jì)評定進(jìn)行發(fā)放，約定月度基本工資為_(kāi)____元，試用期工資為每月____元，年薪中的_____%約定為年績(jì)效工資，共計______元，在財年度發(fā)放；《勞動(dòng)合同》還對其它事項進(jìn)行了具體約定。合同簽訂后，由于申請人工作表現出色，被申請人于______年___月____日提前轉為正式工并提升為用服部經(jīng)理。
申請人在被申請人處努力工作，但被申請人自申請人用工之日至今一直未予辦理社會(huì )保險。且自______年______月份起也未向申請人足額發(fā)放工作及支付福利待遇（每月_____元交通及誤餐補助，_____元的電腦補助）；更為氣憤的是被申請人與申請人協(xié)商一致，于_____年___月_____日未擅自變更了申請人的工作崗位；
綜上所述，申請人認為被申請人的行為嚴重違反《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》及相關(guān)法律法規，為維護申請人的正當權益，特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì )提出申請，請求支持申請人的請求！
此致
_________勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人：____
日期：____
附：證據：
1、申請人身份證和被申請人營(yíng)業(yè)執照；
2、勞動(dòng)合同，調崗協(xié)議；
3、工資條復印件；
4、律師代理費收據。
申請人：_________
身份證號碼：________
聯(lián)系電話(huà)：________
被申請人：________
法定代表人：________
注冊地址：________
現辦公地址：________
仲裁申請：
1、要求確認申請人與被申請人自____年____月___日起至____年____月___日止存在勞動(dòng)關(guān)系；
2、裁決被申請人向申請人支付未依法簽署勞動(dòng)合同最多___個(gè)月的雙倍工資差額____元；
3、裁決被申請人依法向申請人補足因曠工扣款造成的_____年____月工資不足額部分的_____元；
4、裁決被申請人向申請人支付未提前_____書(shū)面通知申請人離職的待通知金____元；
5、裁決被申請人向申請人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟賠償金____元；
6、裁決被申請人依法向申請人重新出具終止勞動(dòng)關(guān)系證明；
�。p倍工資、_____年____月未足額工資、待通知金、經(jīng)濟補償金，合計：_____元）
事實(shí)和理由：
申請人于______年____月____日入職被申請人單位工作，任文案策劃一職，主要負責公司客戶(hù)的文案的編輯、撰寫(xiě)和項目的策劃、統籌工作。申請人____年____月至___月的試用工資為_(kāi)___元、___年___月至____年_____月的工資標準為_(kāi)__元、____年___月至_____年__月的工資標準為_(kāi)____元、_____年____月至___月的工資標準為_(kāi)__元、____年____月至____月工資標準為_(kāi)____元。
申請人入職被申請人單位后，盡心盡職工作，被申請人在申請人試用期間簽署一份的試用期合同，期滿(mǎn)后，被申請人沒(méi)有依法與申請人簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同。且申請人自入職以來(lái)，____年___月至_____年____月被申請人單位未為申請人購買(mǎi)社保。_____月___月至_____年____月被申請人也均未依法為申請人足額繳納社保。
____年____月____日下午至____月_____日，申請人需請假___天參加婚禮。申請人已于___月____日提前遞交請假條，被申請人表示假期長(cháng)，需考慮。____月____日，申請人再次遞交假條，被申請人只口頭批復_____天假期，同時(shí)臨時(shí)表示申請人_____月____號需出差___，建議申請人機票改簽。申請人表示與朋友同行，特價(jià)機票無(wú)法退改，且申請人已將假期期間的項目工作妥善安排給相應人員，相關(guān)人員均已知曉�，F，被申請人駁回請假需求，申請人無(wú)奈曠工_____天。
被申請人以申請人違反公司規章制度“未經(jīng)事先請假擅自脫崗者，以____分鐘為計算單位（未滿(mǎn)____分鐘視同一次計算），每次扣____元；達_____分鐘者視為曠工”進(jìn)行曠工罰款，申請人連續曠工___天，累計罰款______元，最終按本市最低工資標準____元發(fā)放；被申請人以違反公司規章制度中“一年內累計曠工達____次將按照勞動(dòng)合同管理中的第____條規定，解除勞動(dòng)合同”及在沒(méi)有出示有效證據的情況下以“在公共平臺發(fā)布事件的片面信息，以及辱罵和誹謗公司，對公司造成不利影響”當即解除與申請人的勞動(dòng)關(guān)系。
被申請人不實(shí)的解雇通知不能算有效的離職證明，且該份解雇通知將嚴重影響申請人的再求職�，F要求被申請人重新出具離職證明，注明解除或者終止勞動(dòng)合同的日期、工作崗位、在本單位的工作年限信息。在被申請人沒(méi)有依法支付申請人代通知金、經(jīng)濟賠償金、合法結算工資及未依法繳納社保等情況下，申請人一直工作到_____年____月____日。
申請人已事先請假并妥當安排假期工作，被申請人均不批復假期，迫使申請人曠工赴約。事后被申請人以公司制度為由對申請人做出曠工罰款，并以“一年內累計曠工___次”為由在____月____日當即與申請人解除勞動(dòng)關(guān)系，而申請人連續曠工____天也并未符合被申請人單位制度中的“一年累計曠工____次”條件。
申請人認為：被申請人的上述行為，嚴重違反了《勞動(dòng)合同法》（第10條、第38條、第40條、第46條、第47條、第72條、第82條）《勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》（第6條、第20條、第24條）《社會(huì )保險法》（第58條、第60條、第61條）《廣東省勞動(dòng)保障監察條例》第51條、《廣東省工資支付條例》（第13條、第14條）《工資支付暫行規定》第15條、《工資支付暫行規定》有關(guān)問(wèn)題的補充規定的第三條等相關(guān)法律法規。如今，被申請人不愿支付經(jīng)濟賠償金、雙倍工資、足額工資等及承擔相應的法律義務(wù)，無(wú)奈之下，申請人唯有訴至仲裁委，請仲裁委查清事實(shí)，依法維護勞動(dòng)者的合法權益。
依據《勞動(dòng)合同法》第47條的規定，故經(jīng)濟賠償金為_(kāi)______元。
此致
_______勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：_________
_____年___月___日
附：
1、本仲裁申請書(shū)副本___份
2、證據目錄和主要證據復印件_____份
申請人：_________
被申請人：_________
法定代表人：_________
請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟補償金5200元（月平均工資2600元x2）。
二、裁決被訴人向申請人支付20xx年6月至20xx年6月加班費共54455.15元，其中：1、延時(shí)工作時(shí)間加班費18670.34元及25%的經(jīng)濟補償金4667.58元；2、休息日加班費24893.79元及25%的經(jīng)濟補償金6223.44元。
以上二項合計：_______________元。
事實(shí)與理由：
申請人于20xx年10月進(jìn)入被訴人單位工作，任司機一職至今。20xx年12月28日，雙方簽訂了無(wú)固定期限勞動(dòng)合同，約定申請人為總務(wù)部司機，約定申請人正常工作時(shí)間月工資為700元，每日工作8小時(shí)、每周工作5天。但事實(shí)上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時(shí)出車(chē)，平均每月星期六、日3天以上（公司出車(chē)均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的20xx年6月至20xx年6月間的考勤記錄）。另外，休息日也是隨時(shí)出車(chē)加班，我早上6時(shí)30分出車(chē)接送公司員工上班，直到18時(shí)15分接公司員工下班，送完員工需要到20時(shí)，除去中午吃飯和休息時(shí)間1個(gè)小時(shí)、平均每日延長(cháng)工作3個(gè)小時(shí)以上，同時(shí)，非星期一至五晚上隨時(shí)候命出車(chē)加班，具體時(shí)間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒(méi)有按《勞動(dòng)法》的規定給我安排補休，也沒(méi)有按規定為我支付加班費。從被申請人發(fā)給我的`工資條可以看出，我的加班時(shí)數、加班工資均為零，按照雙方勞動(dòng)合同約定的月工資940元（20xx年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元）為基數計算，20xx年6月至20xx年6月間，被申請人拖欠我延時(shí)工作時(shí)間加班費18670.34元（940元/21.75x1.5倍x3個(gè)小時(shí)x4周x12個(gè)月x2年）未付、拖欠我休息日工作時(shí)間加班費24893.79元（940元/21.75x2倍x8個(gè)小時(shí)x3天x12個(gè)月x2年）未付。為此，我多次找被申請人領(lǐng)導協(xié)商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動(dòng)法》和《勞動(dòng)合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》的規定，我于__________年__________月__________日以被申請人“未及時(shí)足額支付勞動(dòng)報酬”為由向被申請人提出了解除勞動(dòng)合同關(guān)系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經(jīng)濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會(huì )申請仲裁，請求仲裁委在查明事實(shí)的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。
此致
_______________市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：_________________
_________年_____月_____日
證據及證據目錄：
證據一：
證據名稱(chēng)：被申訴人的錄用通知
證明內容：申訴人在被申訴人處的工資待遇。
證據二：
書(shū)證名稱(chēng)：醫療保險手冊
證明內容：申訴人與被訴人存在合法勞動(dòng)關(guān)系
……
申請人：_______
被申請人：______
法定代表人：______
仲裁請求：
1、請求撤銷(xiāo)被申請人于_______年_____月______日作出的的《解除勞動(dòng)合同通知書(shū)》并繼續履行勞動(dòng)合同；
2、請求裁決被申請人補發(fā)從_______年______月______日起至裁決生效之日止的工資（按______萬(wàn)元/月計算）和經(jīng)濟補償金（按照工資的25%計算）；
3、請求裁決被申請人支付從_______年_____月至_______年_____月期間未簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同應支付的雙倍工資計_______萬(wàn)元（按_______萬(wàn)元/月計算，共_______個(gè)月工資）。
事實(shí)與理由：
被申請人于_______年與申請人建立勞動(dòng)關(guān)系，但在建立勞動(dòng)關(guān)系后直至_______年______月_____日，被申請人未能按照《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“勞動(dòng)合同法”)的規定與申請人簽訂書(shū)面的勞動(dòng)合同。根據勞動(dòng)合同法第八十二條的規定，用人單位自用工之日起超過(guò)一個(gè)月不滿(mǎn)一年未與勞動(dòng)者訂立書(shū)面勞動(dòng)合同的，應當向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，申請人在被申請人的平均工資為_(kāi)______萬(wàn)元，故被申請人應當為此另行支付______萬(wàn)元的二倍工資。
_______年______月______日，被申請人在沒(méi)有任何證據的情況下以申請人違反被申請人勞動(dòng)人事手冊第12.2.4.3條和勞動(dòng)合同法第39條第2款規定，非法解除與申請人的勞動(dòng)關(guān)系，并從20xx年8月25日起，被申請人停止支付申請人的工資，根據相關(guān)法規，被申請人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系期間的工資并承擔工資總額25%的經(jīng)濟補償金責任。
綜上，被申請人已嚴重違反《勞動(dòng)法》《勞動(dòng)合同法》等相關(guān)規定，為維護申請人合法權益，根據《中華人民共和國勞動(dòng)爭議調解仲裁法》之規定，特依法提起勞動(dòng)仲裁，請予支持！
此致
_______區勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁院
申請人（簽字）：__________
日期：_____________
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