醫療損害鑒定申請書(shū)
我們眼下的社會(huì )，很多事項都需要使用申請書(shū)，寫(xiě)作層面上，申請書(shū)下級向上級的行文方式。那么申請書(shū)應該怎么寫(xiě)才合適呢？以下是小編幫大家整理的醫療損害鑒定申請書(shū)，希望能夠幫助到大家。
醫療損害鑒定申請書(shū)1
申請人：________，男，____年____月____日生，漢族，住________市________路____號，系________工程有限公司職工。
委托代理人：________，________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話(huà)____________
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的.殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：
________年____月____日____時(shí)左右，申請人受單位指派外出________途中，在________現場(chǎng)被公司的裝載機砸傷，經(jīng)市勞動(dòng)局認定為工傷。申請人當即被送往________人民醫院治療，醫生診斷為：____________綜合癥等。在________人民醫院住院治療天，于_年_月_日出院并轉往____________附屬醫院繼續接受治療，直至____年____月____日好轉出院，出院診斷為：____________等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng )傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：________________
________年____月____日
醫療損害鑒定申請書(shū)2
申請人：_________________，性別__________，生于_____________年_____月_____日，在__________公司工作
住址：_________________本市__________區__________路__________號__________室電話(huà)：_________________
請求事項：
請求人民法院依法指定司法鑒定機構對申請人的傷殘等級、營(yíng)養費、護理費和后續醫療費進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與__________有限公司交通事故索賠一案已訴至人民法院，現已受理。__________年__________月__________日，申請人乘坐本市第__________路公交車(chē)行至__________路時(shí)，因司機突然緊急制動(dòng)，致申請人摔倒在地，頭部、腿部、腕部等多處受傷，在本市__________醫院住院三十多天，花費了大量的費用仍未康復，至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈，需要進(jìn)一步的`治療。
基于所述事實(shí)，根據《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規定，為維護申請人的合法權益，特向人民法院申請指定法醫鑒定機構確定申請人的傷殘等級、誤工費、營(yíng)養費、護理費和后續醫療費等。
此致
__________市__________區人民法院
申請人：_________________
_________年_________月________日
醫療損害鑒定申請書(shū)3
申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話(huà)_________________。
被申請人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務(wù)：_________________
請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：_________________
申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院治療，診斷為_(kāi)_________，現已住院治療__________個(gè)月，花費醫藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人(簽字)：_________________
_____________年__________月__________日
醫療損害鑒定申請書(shū)4
被告：______________，性別_____，_______年_______月_______日生，漢族，住址：_________________，電話(huà)：_____________。
用人單位：_________________
職業(yè)/工種/工作崗位：_________________
_______年_______月_______日受理的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實(shí)情況如下：
同志受到的`傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形;或者根據《工傷保險條例》第十六條第項之規定，屬于不得認定或者視同工傷的情形�，F決定不予認定或者視同工傷。
如對本工傷認定結論不服的，可自接到本決定書(shū)之日起60日內向申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專(zhuān)用章)
_______年_______月_______日
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