醫療鑒定申請書(shū)（精選20篇）
在經(jīng)濟飛速發(fā)展、人們往來(lái)越來(lái)越密切的今天，申請書(shū)在現實(shí)生活中使用廣泛，我們在寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候要注意態(tài)度要誠懇、樸實(shí)。那么一般申請書(shū)是怎么寫(xiě)的呢？以下是小編幫大家整理的醫療鑒定申請書(shū)，僅供參考，歡迎大家閱讀。
醫療鑒定申請書(shū) 1
申請人：_____
被申請人：_____
法定人：_____
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定。
事實(shí)和理由
申請人于______年____月____日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于____日_____時(shí)_____分接受被申請人施行下段剖宮產(chǎn)術(shù)，_____時(shí)_____分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時(shí)08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：早產(chǎn)極低體重兒，新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機（呼吸機）進(jìn)行機械通氣治療，在醫護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備（其呼吸機正在使用），致使被申請人束手無(wú)策，一直沒(méi)有對嬰兒進(jìn)行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時(shí)05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂________市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時(shí)得到治療，二話(huà)沒(méi)說(shuō)，亦當即簽字同意轉院�？墒�，直至4時(shí)，被申請人才遲遲辦理轉至________市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒后，由于被申請人沒(méi)有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時(shí)，才使用呼吸機治療。
被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點(diǎn)：一是固爾蘇價(jià)格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒(méi)有記錄使用時(shí)間，其記錄順序反而出現在出院以后；二是被申請人醫囑與處方為不同醫生書(shū)寫(xiě)，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買(mǎi)固爾蘇時(shí)并未開(kāi)具處方，只是書(shū)寫(xiě)一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個(gè)過(guò)程從來(lái)沒(méi)有過(guò)處方的出現；三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑；四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒(méi)有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說(shuō)，在病房沒(méi)有呼吸機情況下使用固爾蘇是的；五是如果使用了固爾蘇，在8小時(shí)內不能吸痰，被申請人在轉院前沒(méi)有出具轉院記錄，實(shí)為掩蓋其沒(méi)有使用固爾蘇的結果。
嬰兒到________市人民醫院后，經(jīng)人民醫院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時(shí)使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒(méi)有該設備，使嬰兒未能得到及時(shí)、有效的.治療，長(cháng)期處于低氧狀態(tài)，最終導致肺出血。這一損害結果，完全是被申請人的過(guò)失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實(shí)被申請人的過(guò)錯，特向貴局提出醫療鑒定申請，請求貴局給予鑒定。
申請人：____________
________年____月____日
醫療鑒定申請書(shū) 2
申請人：_______，男，____歲，工人，現住______省______市______區_____街______號。系死者____________的父親。
死者：_______，女，____歲，工人，生前住址同申請人。
被申請人：_______省_______市______區衛生院。
法定代表人：_____，院長(cháng)。
請求事項：請______市衛生局醫療事務(wù)技術(shù)鑒定委員會(huì )為死者____的死亡原因和______市______區衛生院的搶救情況作出鑒定結論。
事實(shí)和理由：我女兒_____于______年_______月______日下午________時(shí)許服毒自殺，被家人發(fā)現時(shí)，雖然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我們立即用車(chē)把_____送到附近的______區衛生院去緊急搶救。_____被送到衛生院以后，該院搶救室鎖門(mén)，醫護人員不知去向。經(jīng)過(guò)四處打聽(tīng)才知道，搶救室的張大夫回家給孩子喂奶，護士宋_______去商店了。約半小時(shí)后，張大夫和宋護士被找到搶救室，這才開(kāi)始洗腸等搶救活動(dòng)。雖然經(jīng)過(guò)半小時(shí)的搶救，終因錯過(guò)了搶救的良好時(shí)機，____死在衛生院。我們要求區衛生院對此有個(gè)正確說(shuō)法和妥善處理。該院的結論是：_____服毒劑量大，即使及時(shí)搶救也不會(huì )有效果。該院的結論是：_______的.死亡屬正常死亡，不屬醫療事故。為此，醫患雙方發(fā)生了爭執。
我們認為，醫療事故分技術(shù)事故和責任事故兩種。衛生院的搶救室在正常工作時(shí)間鎖門(mén)，醫護人員離崗，是不是沒(méi)有盡到責任？既然認為_(kāi)____沒(méi)有搶救價(jià)值，衛生院為什么在耽誤了半小時(shí)搶救時(shí)間之后還進(jìn)行了半小時(shí)的搶救？對一個(gè)沒(méi)有搶救價(jià)值的患者還要搶救，難道衛生院就想借機騙我們這筆搶救費嗎？我們向________市衛生局醫療事故技術(shù)鑒定委員會(huì )提出醫療事故鑒定申請，請對患者____的搶救經(jīng)過(guò)作出鑒定結論。
申請人：____________
_________年____月____日
醫療鑒定申請書(shū) 3
編號：______________
醫療機構名稱(chēng)法定代表人：_______，醫療機構地址郵政編碼：_______，機構代碼_______
鑒定申請
代理人姓名：_______，與醫療機構關(guān)系：_______，職業(yè)：_______，職務(wù)：_______，年齡：_______，通訊地：_______。
患者姓名：_______，病案號：_______，就診科室：_______
委托鑒定事由(簡(jiǎn)要診治經(jīng)過(guò)，請求鑒定理由)：_______醫療機構：(公章) 代理人簽名：______________
日期：_____年_____月_____日
申請人：_______，女，出生于_____年_____月_____日，漢族
醫療鑒定申請書(shū) 4
申請人：____________
性別：____
出生年月：________年____月________日
地址：____
被申請人：____
治療經(jīng)過(guò)：
_________年____月________日，申請人被打傷面部，_________年____月________日到被申請處入院診斷治療，經(jīng)被申請處CT檢查診斷意見(jiàn)為：左側下頜骨骨折，_________年____月________日下午，被申請處醫師龔建民為申請人進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后，申請人一直無(wú)法張嘴，張口愛(ài)限，住院22天，申請人一直未見(jiàn)好轉，而且面部已無(wú)感覺(jué)，但被申請人卻執意讓申請人回家休息，_________年____月________日，申請人輸出院手續，申請人回家后，病情越來(lái)越嚴重，后于_________年____月________日，申請人到北京中國人民解放軍醫院進(jìn)行檢查，給該醫院步榮發(fā)及布靜秋醫生診斷為：左側髁狀突粉碎性骨折伴張口受限及疼痛，左側面褆神經(jīng)損傷�，F在申請人已面癱而且聽(tīng)力明顯下降，張口受限。
在鄭州大學(xué)第一附屬醫院的入院診斷記錄專(zhuān)科檢查已寫(xiě)明，口腔狀張口受限，開(kāi)口型正中，頜面部，雙側頜面對稱(chēng)，給過(guò)診院手術(shù)后，申請人傷未治愈，而且病情加重，又因為手術(shù)導致申請人增加了新的病癥，被申請人處手術(shù)明顯存在嚴重錯誤。
申請人：____________
_________年____月____日
醫療鑒定申請書(shū) 5
申請人：_________
別名：_________
性別：女
原住址：_____市城關(guān)鄉小占莊村
現住址：_____市辛店鎮魯樓村
法定代理人：_________，男______年___月______日生，漢族，農民，住_____市辛店鎮魯樓村
法定代理人：_________，女，漢族，______年___月______日生，住_____市辛店鎮魯樓村
被申請人：_____市第一人民醫院
法定代表人：______，系該院院長(cháng)
申請事項：
1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身?yè)p害做出正確醫學(xué)鑒定。
2、本案的費用及醫療等費用由被申請人承擔。
事實(shí)與理由：
______年___月______日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫療技術(shù)差，沒(méi)有準確檢查與診斷。醫務(wù)人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經(jīng)濟造成創(chuàng )傷，被申請人沒(méi)有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫療鑒定機構做出正確結論。
此致
敬禮
申請人：_________
______年___月______日
醫療鑒定申請書(shū) 6
申請人：
性別：女民族：漢工作單位：住址：聯(lián)系電話(huà)：
被申請人：
地址：聯(lián)系電話(huà)：
法定代表人：職務(wù)：醫院院長(cháng)聯(lián)系電話(huà)：
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定
事實(shí)和理由
________年________ 月 ________日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。____年__月__日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。____年__月__日，申請人被開(kāi)腹修補膽總管及左右肝管失敗。____年__月__日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營(yíng)養不良轉至昆明醫學(xué)院第二附屬醫院干療外科搶救。經(jīng)長(cháng)達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命�，F在康復階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。
根據上述事實(shí)，申請人認為：
一、____年__月__日，申請人被推進(jìn)手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現石頭過(guò)大(直徑超過(guò)3cm)，被申請人沒(méi)有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時(shí)進(jìn)行修補就結束了手術(shù)。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現問(wèn)題也未及時(shí)調整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無(wú)客觀(guān)依據，憑借主觀(guān)臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實(shí)充分說(shuō)明了是被申請人的過(guò)失行為所致。
二、____年__月__日，申請人開(kāi)始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進(jìn)行了開(kāi)腹縫補膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術(shù)，卻堅持開(kāi)腹。后以未找到膽管為由，沒(méi)有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時(shí)將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開(kāi)病房前往個(gè)舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學(xué)院第二附屬醫院干療外科，經(jīng)過(guò)全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業(yè)醫師法》，沒(méi)有盡職盡責為患者服務(wù)。
三、術(shù)后被申請人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng )和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務(wù)，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四、被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很?chē)乐氐那闆r下，沒(méi)有及時(shí)告知可能出現的`嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身?yè)p害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請人的過(guò)錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
敬禮！
申請人：____
__年__月__日
醫療鑒定申請書(shū) 7
申請人：________________
住址：_________________
電話(huà)：_________________
被申請人：_________________
聯(lián)系人：_________________
電話(huà)：_________________
請求事項
請求__________市__________區人民法院依法指定司法鑒定機構對被申請人的醫療行為是否有過(guò)錯以及過(guò)錯與申請人的損害結果是否有因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。
具體鑒定事項
1、ct復查不及時(shí)
2、神經(jīng)外科會(huì )診不及時(shí)
3、手術(shù)延誤
4、上述過(guò)錯與最后病人出血量增加，以及后來(lái)的嚴重后遺癥有因果關(guān)系
5、過(guò)錯與后果因果關(guān)系的``參與度有多大
事實(shí)和理由
此致
__________法源司法鑒定中心
申請人：______
__年__月__日
醫療鑒定申請書(shū) 8
申請人：____________有限公司，公司地址：________________。
申請事項：
申請對原告____________肋骨骨折傷殘等級重新鑒定。
事實(shí)和理由：
原告____________自行委托有關(guān)機構對其進(jìn)行傷殘級別鑒定，鑒定結論為九級傷殘。
根據《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準》（GB/T16180-20____），申請人對原鑒定存在異議，現特申請法院對原告的傷殘等級重新進(jìn)行司法鑒定。
此致
敬禮！
申請人：____
__年__月__日
醫療鑒定申請書(shū) 9
申請人：
聯(lián)系電話(huà)：
被申請人：
住所地：
電話(huà)：
法定代理人：
申請事項
請求對被申請人存在的醫療過(guò)錯進(jìn)行司法鑒定，包括醫療過(guò)錯對損害結果的參與度。
事實(shí)與理由
申請人訴____縣醫院醫療糾紛一案貴院業(yè)已受理。因被申請人在診療過(guò)程中存在嚴重過(guò)錯，造成李某死亡的`嚴重后果。為查明案件事實(shí)，維護申請人的`合法權益，根據《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據的若干規定》第二十七條第四項的規定，申請人申請貴院委托鑒定機構進(jìn)行醫療糾紛司法鑒定。請予準許。
此致
____縣人民法院
申請人：______
____年__月__日
醫療鑒定申請書(shū) 10
尊敬的____醫療鑒定機構：
我是____（申請人姓名），是患者____（患者姓名）的____（與患者關(guān)系）�；颊哂赺___（入院時(shí)間）在____（醫療機構名稱(chēng)）接受治療，然而在治療過(guò)程中，我們認為出現了嚴重的醫療問(wèn)題，特向貴機構提出醫療鑒定申請。
一、申請鑒定的事項
1. 本次醫療行為是否存在醫療過(guò)錯，包括診斷過(guò)程、治療方案的選擇與實(shí)施、用藥情況等方面。
2. 醫療過(guò)錯與患者目前的損害后果（____，詳細描述患者的不良狀況，如身體損傷、病情惡化等）之間是否存在因果關(guān)系。
3. 若存在因果關(guān)系，明確醫療過(guò)錯對損害后果的參與程度。
二、事實(shí)與理由
患者因____（初始病癥）前往____（醫療機構名稱(chēng)）就診，醫院初步診斷為_(kāi)___（診斷結果）。在后續治療中，____（詳細描述治療過(guò)程，如手術(shù)操作、藥物使用的情況，包括時(shí)間、劑量、種類(lèi)等）。然而，在治療后，患者出現了____（列舉患者出現的異常情況，如感染、新的病癥、原有病癥加重等），這與我們預期的治療效果相差甚遠。
我們認為，醫院在治療過(guò)程中可能存在以下問(wèn)題：在診斷方面，可能存在誤診或漏診的情況，沒(méi)有充分考慮患者的特殊情況或全面分析病情；在治療方案上，可能選擇不當，沒(méi)有遵循醫療規范或最佳實(shí)踐；在用藥方面，可能存在藥物使用不合理，如藥物過(guò)敏未重視、藥物劑量不準確等。這些潛在的問(wèn)題導致了患者目前的`損害后果，給患者的身體和精神帶來(lái)了極大的痛苦，也給家庭帶來(lái)了沉重的負擔。
為了查明真相，維護患者的合法權益，我們懇請貴機構能夠盡快受理我們的申請，組織專(zhuān)業(yè)的醫療鑒定專(zhuān)家對此次醫療行為進(jìn)行全面、公正的鑒定。
此致
敬禮！
申請人：____
__年__月__日
醫療鑒定申請書(shū) 11
致____醫療事故鑒定委員會(huì )：
我是____（姓名），在此代表患者____（患者姓名）提出醫療鑒定申請�；颊咴赺___（醫療機構）接受醫療服務(wù)期間，遭遇了令人擔憂(yōu)的狀況，我們對醫療過(guò)程存在重大質(zhì)疑。
一、鑒定請求事項
1. 鑒定該醫療機構在對患者的診療過(guò)程中是否存在醫療過(guò)失，包括但不限于醫療人員的資質(zhì)、診療流程的執行情況等。
2. 評估醫療行為與患者出現的____（詳細說(shuō)明患者受到的`損害，如器官功能損害、殘疾情況等）損害結果之間的因果關(guān)聯(lián)。
3. 若有因果關(guān)系，確定醫療過(guò)失在損害結果中的責任比例。
二、具體情況闡述
患者于____（入院日期）因____（主要病癥）入住____（醫療機構名稱(chēng)）。入院后，醫院進(jìn)行了一系列檢查和診斷，確定治療方案為_(kāi)___（闡述治療計劃）。在治療期間，我們發(fā)現了一些異�，F象，例如____（具體描述如醫護人員操作失誤的.表現、對患者異常反應處理不及時(shí)等情況）。
隨著(zhù)治療的推進(jìn)，患者的病情不但沒(méi)有好轉，反而出現了____（詳細列出患者病情惡化的癥狀和表現），這讓我們對醫療質(zhì)量產(chǎn)生了嚴重懷疑。我們認為醫院可能在以下幾個(gè)環(huán)節存在問(wèn)題：醫護人員可能缺乏足夠的`專(zhuān)業(yè)知識和技能，導致對病情判斷失誤；在診療過(guò)程中可能沒(méi)有嚴格遵守醫療操作規程，使得患者面臨不必要的風(fēng)險；在對患者病情變化的監測和應對方面可能存在嚴重不足，未能及時(shí)調整治療策略。
基于以上原因，我們迫切需要貴委員會(huì )進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的醫療鑒定，以便明確責任，為患者爭取合理的賠償和后續治療保障。
此致
敬禮！
申請人：____
__年__月__日
醫療鑒定申請書(shū) 12
尊敬的____醫療鑒定中心：
我作為患者____（患者姓名）的家屬，懷著(zhù)沉重的心情向貴中心提出醫療鑒定申請�；颊咴赺___（醫療機構信息）的就醫經(jīng)歷給我們帶來(lái)了巨大的困擾和痛苦。
一、申請鑒定內容
1. 判定醫療機構在整個(gè)醫療過(guò)程中對患者的診斷準確性，是否存在誤診、延誤診斷的情況。
2. 分析醫療過(guò)程中的治療措施，包括手術(shù)、護理、康復指導等環(huán)節是否符合醫療標準，有無(wú)醫療過(guò)錯。
3. 確定醫療行為與患者現在所呈現的____（描述患者目前的.不良健康狀態(tài)，如持續高燒不退、傷口不愈合等）損害后果之間是否存在因果關(guān)系，以及這種關(guān)系的緊密程度。
二、事件經(jīng)過(guò)與質(zhì)疑點(diǎn)
患者于____（入院時(shí)間）由于____（患病原因）到____（醫院名稱(chēng)）就醫。醫院最初診斷為_(kāi)___（診斷結果），隨后展開(kāi)治療。但在治療過(guò)程中，我們察覺(jué)到了一些問(wèn)題。比如，在手術(shù)過(guò)程中（如果有手術(shù)），據我們了解，____（描述手術(shù)中疑似不當操作，如器械使用不當、手術(shù)步驟缺失等）；在護理環(huán)節，患者多次反映____（如護理不到位，傷口感染未及時(shí)處理等問(wèn)題）；在康復指導方面，醫護人員給出的建議似乎并不完善，導致患者____（如康復方向錯誤、錯過(guò)最佳康復時(shí)機等）。
這些問(wèn)題的存在使我們有理由懷疑患者目前的損害后果與醫療行為有著(zhù)密切的關(guān)聯(lián)�；颊吣壳罢惺苤�(zhù)____（再次強調患者的痛苦狀況），我們希望通過(guò)貴中心的專(zhuān)業(yè)鑒定，還患者一個(gè)公正，讓責任方承擔應有的責任。
此致
敬禮！
申請人：____
__年__月__日
醫療鑒定申請書(shū) 13
____（醫療鑒定機構名稱(chēng)）：
我是____（申請人身份信息），現申請對____（醫療機構名稱(chēng)）針對患者____（患者姓名）的醫療行為進(jìn)行鑒定。此次醫療事件給患者帶來(lái)了嚴重的損害，我們迫切需要一個(gè)公正的鑒定結果。
一、申請鑒定事項詳情
1. 核查醫療機構在患者診療過(guò)程中的醫療行為是否存在過(guò)錯，重點(diǎn)關(guān)注醫療檢查項目的`合理性、醫療記錄的準確性和完整性。
2. 分析醫療過(guò)錯（若存在）與患者所遭受的____（詳細闡述患者受到的損害，如精神障礙、身體機能?chē)乐叵陆档龋⿹p害后果之間的因果關(guān)系。
3. 確定醫療過(guò)錯在損害后果發(fā)生中的原因力大小。
二、醫療事件經(jīng)過(guò)與疑問(wèn)
患者于____（入院日期）因____（疾病情況）入住____（醫院名稱(chēng)）。在醫院治療期間，我們對以下方面存在質(zhì)疑：
從醫療檢查來(lái)看，醫院安排的某些檢查項目____（說(shuō)明對檢查項目的疑問(wèn)，如是否有必要、檢查結果是否準確解讀等）。在醫療記錄方面，我們發(fā)現存在____（如記錄不及時(shí)、記錄內容與實(shí)際情況不符等問(wèn)題）。而這些問(wèn)題可能對患者的治療產(chǎn)生了誤導。
治療過(guò)程中，患者出現了____（詳細描述患者在治療過(guò)程中出現的不良狀況），這使我們懷疑醫院的醫療行為存在過(guò)錯，并且這種過(guò)錯與患者目前的損害后果存在因果關(guān)系。我們希望通過(guò)專(zhuān)業(yè)的醫療鑒定來(lái)明確事實(shí)，維護患者的合法權益。
此致
敬禮！
申請人：____
__年__月__日
醫療鑒定申請書(shū) 14
尊敬的____醫療鑒定委員會(huì )：
本人是____（與患者關(guān)系）____（申請人姓名），為患者____（患者姓名）向貴委員會(huì )申請醫療鑒定�；颊咴赺___（醫療機構名稱(chēng)）的醫療過(guò)程中出現了令人費解且嚴重損害患者健康的情況。
一、申請鑒定的主要事項
1. 檢查醫療機構在對患者進(jìn)行診斷時(shí)，是否充分考慮了患者的病史、癥狀及體征等因素，有無(wú)診斷失誤。
2. 審查醫療過(guò)程中的治療行為，包括治療手段的選擇、藥物的配伍使用等是否存在違反醫療規范的過(guò)錯。
3. 明確醫療行為與患者出現的____（詳細說(shuō)明患者目前的`損害狀況，如多臟器功能受損、生命體征不穩定等）損害結果之間是否存在因果關(guān)系，以及醫療過(guò)錯對損害結果的作用程度。
二、事實(shí)經(jīng)過(guò)與質(zhì)疑依據
患者是在____（入院時(shí)間）因為_(kāi)___（主要病癥）進(jìn)入____（醫療機構名稱(chēng)）接受治療的。醫院在診斷過(guò)程中，我們認為可能沒(méi)有全面分析患者的復雜病情，僅依據____（指出可能存在片面診斷的依據）就做出了____（診斷結論）。
在治療過(guò)程中，我們注意到一些不合理之處。例如，在治療手段上，____（描述如選擇了不適合患者病情的治療方法，或者治療順序不當等）；在藥物使用方面，____（如藥物之間有配伍禁忌、藥物對患者產(chǎn)生了嚴重不良反應卻未調整等）。這些問(wèn)題導致患者在治療后出現了____（詳細列舉患者出現的損害表現），嚴重影響了患者的健康和生活質(zhì)量。
鑒于此，我們懇請貴委員會(huì )對此次醫療事件進(jìn)行嚴謹、公正的鑒定，為患者和家屬提供一個(gè)明確的答案，保障我們的合法權益。
此致
敬禮！
申請人：____
__年__月__日
醫療鑒定申請書(shū) 15
申請人：________
住址：________
身份證號碼：
聯(lián)系電話(huà)：
被申請人：________醫院
申請事項：
一、請求對______市第一人民醫院醫療是否錯誤進(jìn)行鑒定。
二、請求對申請人繼續治療所需費用進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人之妻______因突發(fā)失語(yǔ)、左側肢體功能障礙4小時(shí)于____年__月__日入住被申請人處，入院診斷為：
1、腦出血；
2、高血壓病3級極高危組；
3、腦梗死恢復期；
4、顱內動(dòng)脈瘤。
診療經(jīng)過(guò)：經(jīng)過(guò)26天住院治療，于____年__月__日出院，出院診斷情況：患者失語(yǔ)較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實(shí)，申請人出院后，病情并未如醫院所述，實(shí)際情況更加嚴重，目前完全失語(yǔ)，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢(xún)醫療專(zhuān)家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過(guò)錯造成，原因是醫師行微創(chuàng )引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法鑒定。
此致
敬禮！
申請人：_____
__年__月__日
醫療鑒定申請書(shū) 16
申請人：______
公司名稱(chēng)：
法定代表人：________
被申請人：______
申請事項
1、治療此次交通事故所致的骨折的合理醫療費用。
2、全部醫療費用中非醫保用藥的藥品名稱(chēng)及數量。
事實(shí)和理由
____年__月__日______駕駛黑A(yíng)______號____牌小型越野車(chē)在________三道街將被申請人______撞傷，事故發(fā)生后，______到____省武警總隊醫院救治，并于同日轉至______醫科大學(xué)附屬第一醫院治療，后因呼吸困難轉入呼吸內科，共住院____天。申請人______認為被申請人______多次轉科，醫療用藥數量過(guò)多，且有些藥物用途不明，據此為查明本案事實(shí)，現依法向貴院申請對本案被申請人治療本次交通事故所致的.骨折所用的合理醫療費用，和全部醫療費用中非醫保用藥的藥品名稱(chēng)及數量。
請予以準許。
此致
______中級人民法院
申請人：______
____年__月__日
醫療鑒定申請書(shū) 17
申請人：______________
被申請人：______________
法定代表人：________，職務(wù)：__________。
申請事項
一、對被申請人的診療行為是否存在過(guò)錯進(jìn)行鑒定；
二、對被申請人的醫療過(guò)錯行為與申請人的損害后果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定；
三、對被申請人的醫療過(guò)錯行為在損害后果中的責任程度進(jìn)行鑒定；
四、對申請人的人體損傷殘疾程度進(jìn)行鑒定；
五、對申請人的`護理期、營(yíng)養期、誤工期，以及后續治療費數額進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由
申請人______訴被申請人____________醫療損害責任糾紛一案，已由貴院立案受理，現為查明事實(shí)，維護申請人的.`合法權益，明確被申請人對申請人應付的責任比例及賠償數額，申請人依法申請貴院委托鑒定機構對上訴申請事項進(jìn)行司法鑒定，請貴院予以準許并依法指定鑒定機構！
此致
________人民法院
申請人：____
__年__月__日
醫療鑒定申請書(shū) 18
申請人：____
住址：____縣老隆鎮華光市場(chǎng)
聯(lián)系電話(huà)：
委托代理人：____
電話(huà)：
被申請人：____縣婦幼保健院。
申請事項：申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療鑒定。
簡(jiǎn)要過(guò)程：
____年__月____日凌晨，___入住____縣婦幼保健院，宮縮于上午7時(shí)，8時(shí)30分開(kāi)始進(jìn)行自然分娩，因持續性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產(chǎn)，故自然分娩未能如愿進(jìn)行。
10時(shí)30分，院方與____（___父親）簽訂剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書(shū)。
10時(shí)55分，___進(jìn)行院剖宮手術(shù)產(chǎn)下一男嬰——___。
因自然分娩未能如愿而實(shí)施剖宮手術(shù)產(chǎn)下嬰兒，導致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見(jiàn)龍川婦幼保健院病歷。
4月22日晚上11點(diǎn)左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達后，院方工作人員說(shuō)明了嬰兒病情的嚴重性。
嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉院治療，但院方工作人員多次誤導___家人及親屬放棄轉院治療，并說(shuō)出一些如繼續治療，就是嬰兒搶救過(guò)來(lái)，但后續的康復治療將是非常漫長(cháng)。___的親屬都基本聽(tīng)從了院方工作人員的勸告，同意不再轉院治療，但___的父親（____）態(tài)度非常堅決，非要轉院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點(diǎn)左右聯(lián)系廣東省婦幼保健院，實(shí)施轉院工作安排。
4月23日16時(shí)30分，廣東省婦幼保健院的專(zhuān)業(yè)救護車(chē)終于出現，于是，___便轉入廣東省婦幼保健院繼續治療。
一、____年__月__日，新生兒科病房二維超聲檢查報告提示：右側腦實(shí)質(zhì)出血聲像；
二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報告提示：右側大腦管膜下暗區聲像；
三、____年__月__日，____市婦女兒童醫療中心診斷結果：
1、腦性癱瘓；
2、胼胝體發(fā)育不良
四、____年__月__日，廣東省婦幼保健院ct檢查報告：
1、雙側基底節區腦軟化灶；額、頂葉腦白質(zhì)發(fā)育不良，考慮為hie后遺癥改變；
2、未除外胼胝體發(fā)育不良。
五、以上四點(diǎn)詳細記錄見(jiàn)《廣東省婦幼保健院患者病歷》。
總述：
1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常；
2、產(chǎn)婦在生產(chǎn)前，院方工作人員未能正確判斷應該是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)；
3、院方工作人員未能正確判斷應該是順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)，導致小孩窒息及右腦出血，直接使嬰兒腦性癱瘓；
4、院方工作人員明知院方醫療技術(shù)及設備有限，未能及時(shí)要求嬰兒家人及親屬將嬰兒實(shí)施轉院治療，并還多次阻撓嬰兒家人及親屬放棄對嬰兒的搶救；
5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平，況且對于醫療方面知識一竅不通，故院方工作人員對嬰兒家屬的`阻撓及誤導，耽誤了對嬰兒的最佳搶救時(shí)機。
6、上述2、3、4、5點(diǎn)原因，直接導致嬰兒腦性癱瘓，故____縣婦幼保健院負有全部不可推卸的``責任。
申請要求：
1、嬰兒在廣東省婦幼保健院住院及康復治療費用已近10萬(wàn)，好在近年來(lái)國家政策好，實(shí)施了新型農村合作醫療制度，治療費用可以報銷(xiāo)一部分；
2、后期的治療及康復治療，因高昂的費用嬰兒家屬已無(wú)力承擔，故要求院方承擔應該承擔全部的責任。
此致
敬禮！
申請人：____
__年__月__日
醫療鑒定申請書(shū) 19
申請人：__________，____，____，______歲， ___________ 年__________月__________日生，住______市__________區__________路__________號_____幢_____室，電話(huà)：______________。
申請事項：
依法申請法院委托相關(guān)鑒定機構鑒定被告安徽__________公司向法庭提交的證據“文件發(fā)放(回收)登記表”中的簽名“__________”三個(gè)字不是申請人本人書(shū)寫(xiě)，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。
事實(shí)與理由：
被告安徽__________公司向法庭提交的.`證據“文件發(fā)放(回收)登記表”中的簽名“_____”三個(gè)字不是申請人本人書(shū)寫(xiě)，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造�，F在被告堅持是申請人書(shū)寫(xiě)，為進(jìn)一步查明案件事實(shí)真相，故申請法院委托相關(guān)鑒定機構鑒定，以示公正。
此致
__________人民法院
申請人：____
__年__月__日
醫療鑒定申請書(shū) 20
申請人：______
被申請人：______
法定代表人（負責人）：______
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定；
事實(shí)和理由
________年__月__日，申請人到被申請人處就診，因______（寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請作醫療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫(xiě)，第一段寫(xiě)事實(shí)，第二段寫(xiě)明理由。）
此致
_______縣（區）衛生局
申請人：______
__年__月__日
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