調解申請書(shū)(15篇)

　　當下市場(chǎng)經(jīng)濟活躍，交易頻繁，很多事項都需要使用申請書(shū)，通過(guò)申請書(shū)，我們可以提出自己的請求。那么大家知道正規的申請書(shū)怎么寫(xiě)嗎？以下是小編收集整理的調解申請書(shū)，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。

調解申請書(shū)1

深圳市xxx區人民法院：

　　申請人深圳市xxxx有限公司和深圳市xxx有限公司、深圳市xxxx商業(yè)有限公司之間的.租賃合同糾紛兩案（案號為：深x法民x初字第xxx、xxx號），申請人向貴院申請三個(gè)月的調解期限，以更好促進(jìn)糾紛的解決。

　　望予準許！

申請人：xxx

　　日期：20xx年x月x日

調解申請書(shū)2

　　申請人：濟寧晨彩廣告有限公司

　　地址：濟寧市市中區建設南路70號（太白西路）

　　法定代表人：吳克東（吳玉）職務(wù)經(jīng)理 電話(huà)13853768669 被申請人：卜憲勃，男，39歲，漢族，住微山縣付村鎮大卜灣村， 身份證號：370826197204011327 電話(huà)：8590399 15953489666

　　申 請 事 項

　　請求被申請人依法支付裝飾工程欠款148000元。

　　事實(shí)與理由

　　20xx年2月20日，申請人與被申請人簽訂建筑裝飾工程施工合同。20xx年2月22日申請人派施工人員進(jìn)駐微山西部熱點(diǎn)歌廳裝飾工程工地開(kāi)始施工，于20xx年5月1日按期竣工，由被申請人驗收合格。按照合同約定：合同價(jià)款總計：86萬(wàn)元，應分三次付清，但被申請人沒(méi)有按約履行。微山西部熱點(diǎn)歌廳20xx年5月15日開(kāi)業(yè)后，申請人多次派人要求被申請人結清余款，截止20xx年8月4日，被申請人累計支付712000元，至今尚欠申請人148000元未付。

　　因此，為了維護申請人的'合法權益，根據我國《民法通則》、《民事訴訟法》及其他法律、法規的相關(guān)規定，特申請依法調解。

　　呈 致

　　微山縣付村鎮人民的政府（人民調解委員會(huì )）

　　申請人：濟寧晨彩廣告有限公司

　　代理人：滿(mǎn)忠琪

　　20xx年3月2日

調解申請書(shū)3

　　在填寫(xiě)下面的申請表前，本人保證已認真閱讀并理解了《東莞市人民法院庭外和解制度告知書(shū)》的.內容，并對自己的申請承擔責任。

　　我申請第xx種和解方式（1、法官助理庭前調解；2、特邀調解員調解；3、商會(huì )調解；4、律師和解；5、保險公司和解）。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

調解申請書(shū)4

XX公安局交警大隊：

　　當事人XX，男，XX年生，身份證號5XXXXX，車(chē)輛牌號XXXXX，聯(lián)系電話(huà)XXXXX，XX省XX縣人，住XX省XX縣XX鄉XX村X(qián)X組，于XX年XX月XX日XX時(shí)XX分在XX處發(fā)生交通事故，至XX當場(chǎng)死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現請求公安機關(guān)交通管理部門(mén)對該交通事故涉及XX死亡損害賠償部分進(jìn)行調解。

　　請求事項：請求調解涉及張XX死亡損害賠償部分的所有賠償費用。

申請人：XX

　　XX年XX月XX日

調解申請書(shū)5

　　編號：_______________(______)______調______號

　　申請人：_______________

　　被申請人：_______________

　　糾紛簡(jiǎn)要情況：___________年______月______日晚______時(shí)左右，申請人________________在被申請人________________開(kāi)辦的________________拉絲廠(chǎng)工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無(wú)名指及中指被截去的'嚴重后果,并因此花去醫療費共計________________余元。_______________拒絕為其支付醫療費用。________________在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會(huì )提出申請,要求對此事進(jìn)行調解。

　　經(jīng)調解，自愿達成如下協(xié)議：

　　1.由________________承擔所有的醫療費用_____________元;

　　2.________________與________________即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險關(guān)系。

　　履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：_______________

　　1.本協(xié)議簽定之時(shí)，由_______________一次性支付________________現金________________元;

　　2.在________________年______月______日前,由________________為_(kāi)_______________付清所有的醫療費用。

　　本工傷糾紛調解協(xié)議書(shū)一式三份，當事人、人民調解委員會(huì )各持一份。

　　當事人(簽名)_____________

　　調解員(簽名)_____________

　　________________年__________月___________日

調解申請書(shū)6

　　一、醫方當事人基本情況

　　醫方當事人單位名稱(chēng)地址

　　法定代表人姓名職務(wù)電話(huà)

　　委托代理人姓名職務(wù)電話(huà)

　　二、申請調解的糾紛事實(shí)：

　　三、申請調解的爭議要點(diǎn)及理由：

　　四、申請調解的賠償金額：

　　特申請某某醫療糾紛調解委員會(huì )予以調解。

　　擴展

　　醫療事故調解如何進(jìn)行?

　　當今社會(huì )醫療事故頻發(fā)，醫患關(guān)系也更加緊張。當醫療事故發(fā)生后，我們要正確處理好醫患關(guān)系，緩和醫患之間的沖突，那么醫療事故調解如何進(jìn)行呢?將在下文中為大家講解。

　　醫患雙方和解過(guò)程中應注意的問(wèn)題

　　(一)注意區分醫療事故技術(shù)鑒定前的調解和醫療事故技術(shù)鑒定后的'調解

　　《醫療事故處理條例》第47條規定，醫患雙方制作的協(xié)議書(shū)，應當載明雙方當事人的基本情

　　況和醫療事故的原因、雙方當事人共同認定的醫療事故等級以及協(xié)商確定的賠償數額等，并由雙方當事人在協(xié)議書(shū)上簽名。但是在實(shí)際工作中，協(xié)議書(shū)基本上無(wú)法載明這些事項，尤其是“醫療事故的原因”、“雙方當事人共同認定的醫療事故等級”兩項內容。因為按照條例規定，只有醫學(xué)會(huì )才是醫療事故技術(shù)鑒定的合法組織，其他任何個(gè)人和組織均無(wú)權鑒定或者認定醫療事故。如果醫患雙方發(fā)生醫療事故爭議糾紛，在沒(méi)有提交醫學(xué)會(huì )進(jìn)行鑒定之前，顯然無(wú)法確定是否屬于醫療事故，此時(shí)雙方協(xié)商解決，無(wú)法在協(xié)議書(shū)上載明事故的原因和事故等級，否則就只能理解成當事人協(xié)商解決醫療糾紛必須在醫療事故技術(shù)鑒定之后進(jìn)行，這樣理解，既不符合法律規定，也不利于糾紛便捷處理。因此，作者理解，這項規定只能適用于已經(jīng)進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定的案件。

　　(二)在協(xié)商過(guò)程中最好要求患方有懂醫的人員參與

　　雙方自行和解成功之后，一方反悔再次起訴，往往導致糾紛久拖不決，不利于民事?tīng)幾h的處理。其中患方提起訴訟的最常見(jiàn)理由就是雙方和解中，患方對有關(guān)內容存在重大誤解，協(xié)議內容顯失公平，因而要求對協(xié)議撤銷(xiāo)或者變更協(xié)議內容。為了避免這種結果出現，在協(xié)商中，最好要求患方有懂醫的人員參與，如果患方有懂法的人員參與更好。這樣可以最大限度地保證調解協(xié)議的效力。

　　(三)調解協(xié)議附加條款——排除一方當事人再次主張協(xié)議，否則協(xié)議無(wú)效

　　在實(shí)踐工作中，經(jīng)常遇到調解協(xié)議生效后，患方拿到醫方的“補償”后，再次向法院提起訴訟，要求醫療機構承擔賠償責任。在訴訟中，他們常常主張，患方此前給予的“經(jīng)濟補償”，與事故爭議無(wú)關(guān)，調解協(xié)議屬于醫療機構自愿贈與，不能計算在法院的判決額內。對此，如果調解協(xié)議中有排除訴訟的約定，即使法院認定雙方當事人的調解協(xié)議是醫療機構的自愿贈與，也應屬于附條件的贈與，根據《中華人民共和國合同法》第190條的規定，附條件的贈與，如果接受贈與的一方不能滿(mǎn)足贈與方提出的條件和要求，贈與行為可以撤銷(xiāo)。這樣可以為醫療機構減少不必要的損失。

調解申請書(shū)7

xx縣公安局xx派出所：

　　本人李xx，系永建轄區xx村委會(huì )xxx村村民，________年____月____日21時(shí)許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911。04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見(jiàn)書(shū)及（20xx）臨床鑒字第340號鑒定意見(jiàn)書(shū)鑒定，我的`傷情為輕傷，后續治療費4500——5000元。

　　鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會(huì )，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關(guān)賠償問(wèn)題進(jìn)行調解。

　　特此申請。

　　申請人：

　　________年____月____日

調解申請書(shū)8

xx縣公安局xx派出所：

　　本人李xx，系永建轄區xx村委會(huì )xxx村村民，20xx年12月26日21時(shí)許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見(jiàn)書(shū)及（20xx）臨床鑒字第340號鑒定意見(jiàn)書(shū)鑒定，我的`傷情為輕傷，后續治療費4500——5000元。

　　鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會(huì )，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關(guān)賠償問(wèn)題進(jìn)行調解。

　　特此申請。

xxx

20xx年xx月xx日

調解申請書(shū)9

　　人民調解申請書(shū)

　　當事人姓名師朝如性別 男 民族彝族 年齡 78

　　職業(yè)或職務(wù)農民 聯(lián)系方式 2961280 單位或住址 建水縣利民鄉清泉村委會(huì )糍粑革村20號

　　當事人姓名 師玉苑性別女 民族 彝族 年齡 33

　　職業(yè)或職務(wù) 農民 聯(lián)系方式 2961280 單位或住址 建水縣利民鄉清泉村委會(huì ) 糍粑革村20號

　　糾紛簡(jiǎn)要情況 申請人師朝如靠女兒贍養，現在年歲較大了，知道時(shí)日

　　不多了，因為肢體殘疾再加沒(méi)有文化一輩子都沒(méi)有到“外面的世界去看看”�，F在想讓女兒出資讓自己在有生之年可以離開(kāi)家鄉到各地去看看。但是女兒不愿意。

　　當事人申請事項1、 讓女兒帶自己到各地去看看

　　2、3、 4、

　　人民調解委員會(huì )已將申請人民調解的相關(guān)規定告知我，現自愿申請人民

　　調解委員會(huì )進(jìn)行調解。

　　申請人（簽名蓋章或按指�。�

　　月 日

　　人民調解受理登記表

　　日，人民調解委員會(huì )依當事人申請（人

　　民調解委員會(huì )主動(dòng)調解），經(jīng)當事人同意，調解 師朝如、師玉苑 、之間的糾紛。

　　糾紛類(lèi)型： ① 案件來(lái)源：①當事人申請 ②人民調解委員會(huì )主動(dòng)調解 糾紛簡(jiǎn)要情況：申請人師朝如靠女兒贍養，現在年歲較大了，知道時(shí)日不多了，因為肢體殘疾再加沒(méi)有文化一輩子都沒(méi)有到“外面的.世界去看看”�，F在想讓女兒出資讓自己在有生之年可以離開(kāi)家鄉到各地去看看。但是女兒不愿意。

　　當事人（簽名）

　　登記人（簽名） 王文燦

　　月 日 備注：此表由人民調解委員會(huì )填寫(xiě)

　　人民調解調查記錄

　　時(shí) 間 20xx年5月25日

　　地 點(diǎn) 利民鄉殘聯(lián)

　　參加人 馬新洪、王文燦

　　被調查人 師朝如

　　記錄： 調 查 人（簽名）

　　被調查人（簽名）

　　記 錄 人（簽名）

　　人民調解記錄

　　時(shí) 間 20xx年5月25日

　　地 點(diǎn) 利民鄉殘聯(lián)

　　當事人 師朝如、師玉苑

　　參加人 馬新洪、王文燦

調解申請書(shū)10

　�。ㄒ唬┗挤疆斒氯嘶�本情況

　　患者姓名：____________性別：______年齡：____________

　　身份證號：__________________電話(huà)：__________________家庭住址：__________________

　　委托代理人姓名：____________電話(huà)：__________________與患者關(guān)系：____________

　�。ǘ�）申請調解的糾紛事實(shí)：

　�。ㄈ�）申請調解的爭議要點(diǎn)及理由：

　�。ㄋ模┥暾堈{解的.賠償金額：

　　特申請__________________地區醫療糾紛委員會(huì )予以調解。

　　申請人：______

　　日期：______

調解申請書(shū)11

　　上訴人(原審原告)李云，男，20xx年生，漢族，農民，住江浦縣劉新鎮孔灣村三組。

　　上訴人(原審原告)李征，男，20xx年出生，漢族，學(xué)生，住址同上。

　　法定代理人李云(李征之父)。

　　上列當事人的`委托代理人李強，南京正宏律師事務(wù)所律師。

　　上列兩當事人的委托代理人袁尚，男，教師，住江浦縣新城中學(xué)宿舍。

　　被上訴人(原審被告)江浦縣劉新鎮集體商業(yè)總店(下稱(chēng)商業(yè)總店)，住所地江浦縣劉新鎮街道。

　　法定代表人朱平，商業(yè)總店經(jīng)理。

　　委托代理人陳康，江蘇石城律師事務(wù)所律師。

　　委托代理人祝慶，男，江浦縣供銷(xiāo)合作社科長(cháng)，住江浦縣供銷(xiāo)合作社宿舍。

　　案由：人身?yè)p害賠償

　　上訴人李云、李征不服江浦縣人民法院(20xx)初字第98號民事判決，向本院提起上訴，請撤銷(xiāo)原判，判令被上訴人商業(yè)總店賠償經(jīng)濟損失。

　　20xx年10月12日李云從商業(yè)總店購買(mǎi)煤油1公斤，次日晚17時(shí)許將其用于照明發(fā)生爆炸，致李云、李征父子被燒傷。經(jīng)醫院診斷：李云為左上肢、右下肢10%面積?°燒傷;李征頭、頸、胸、雙上肢13%面積?°～ш°燒傷伴感染。本院法醫景德鑒定李征面部損傷屬五級傷殘。李云父子住院治療期間，商業(yè)總店支付了醫療費1萬(wàn)元。

　　爾后，雙方就賠償問(wèn)題協(xié)商未果，李云、李征于20xx年5月訴至原審法院，要求商業(yè)總店賠償14萬(wàn)元。原審法院判決李云、李征的訴訟請求后，李云、李征不服，向本院提起上訴。

　　本案在審理過(guò)程中，經(jīng)本院主持調解，雙方當事人自愿達成以下協(xié)議：

　　一、商業(yè)總店賠償李云、李征經(jīng)濟損失4.2萬(wàn)元�？鄢�已付1萬(wàn)元，余款3?2萬(wàn)元，本調解書(shū)送達之日給付5000元，今年12月31日前給付5000元，20xx年6月30日前給付5000元，12月31日前給付5000元，20xx年6月30日前給付5000元，12月31日前給付7000元。

　　二、一審訴訟費250元，二審訴訟費50元，合計300元，商業(yè)總店負擔250元，李云負擔50元。

　　上述協(xié)議，符合有關(guān)法律規定，本院予以確認。

　　本調解書(shū)經(jīng)雙方當事人簽收后，即具有法律效力。

xxx

　　20xx年x月x日

調解申請書(shū)12

永登縣交警大隊：

　　當事人：姓名：xxx，性別：男，年齡：40歲身份

　　證號：xxx911，當事人：姓名：xxx，性別：女，年齡：39歲身份證號：xxx248

　　車(chē)牌號：xxx，聯(lián)系電話(huà)：xxx現住址或單位：永登縣民樂(lè )鄉清泉村孫家灣社

　　于20xx年10月18日16時(shí)30分，在永堯路23公里+300米處發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求公安機關(guān)交通管理部門(mén)對交通事故損害賠償進(jìn)行調解。請求事項：治療終結和做完傷殘鑒定以后，同意由交警隊調解。

申請人：xxx

　　20xx年11月15日

調解申請書(shū)13

　　申請人：姓名（或用人單位名稱(chēng)） 性別：

　　地址： 職務(wù)（崗位）：

　　法定代表人： 職務(wù)：

　　委托代理人：

　　被申請人：姓名（或用人單位名稱(chēng)） 性別：

　　地址： 職務(wù)（崗位）：

　　法定代表人： 職務(wù)：

　　委托代理人：

　　事由：因××××××××（事由）產(chǎn)生爭議，申請調解，

　　調解請求：

　　事實(shí)與理由：

　　為此，向×××勞動(dòng)爭議調解委員會(huì )申請調解，請依法調解。

　　申請人：（簽名或蓋章）

　　年 月日

　　說(shuō)明

　　上述勞動(dòng)爭議調解申請書(shū)是當事人向勞動(dòng)爭議調解委員會(huì )提出申請調解填寫(xiě)的文書(shū)格式。企業(yè)調解委員會(huì )進(jìn)行調解應經(jīng)過(guò)如下程序：

　�。�1）申請。勞動(dòng)爭議發(fā)生后，當事人一方或雙方愿意調解的，可以向調解委員會(huì )申請調解，并填寫(xiě)《勞動(dòng)爭議調解申請書(shū)》。

　�。�2）受理。調解委員會(huì )接到調解申請后，應征詢(xún)對方當事人的意見(jiàn)，對方當事人不愿調解的，應作好記錄，在3日內以書(shū)面形式通知申請人；對方當事人表示愿意調解的，調解委員會(huì )應在4日內進(jìn)行審查，并作出受理或不受理的決定。作出受理決定的'，應以口頭或書(shū)面形式通知雙方當事人，辦-理受案手續；作出不受理決定的，應向當事人說(shuō)明理由，并告知應向何部門(mén)申訴，

　　對調解委員會(huì )無(wú)法決定是否受理的案件，可由調解委員會(huì )主任決定是否受理。

　�。�3）調解。調解委員會(huì )受理調解后，應當按下列程序進(jìn)行調解：

　�、偌皶r(shí)指派調解委員對爭議事項進(jìn)行全面調查核實(shí)，調查應作筆錄，并由調查人簽名或蓋章；

　�、谡{解委員會(huì )主任主持召開(kāi)有爭議雙方當事人參加的調解會(huì )議，有關(guān)單位和個(gè)人可以參加調解會(huì )議協(xié)助調解；簡(jiǎn)單的爭議，可由調解委員會(huì )指定l－2名調解委員進(jìn)行調解；

　�、壅{解委員會(huì )應聽(tīng)取雙方當事人對爭議事實(shí)和理由的陳述，在查明事實(shí)、分清是非的基礎上，依照有關(guān)勞動(dòng)法律、法規，以及依照法律、法規制定的企業(yè)規章和勞動(dòng)合同，公正調解；

　�、芙�(jīng)調解達成協(xié)議的，制作調解協(xié)議書(shū)，雙方當事人應自覺(jué)履行。協(xié)議書(shū)應寫(xiě)明爭議雙方當事人的姓名（法定代表人）、職務(wù)、爭議事項、調解結果及其他應當說(shuō)明的事項，由調解委員會(huì )主任（簡(jiǎn)單爭議由調解委員）以及雙方當事人簽名或蓋章，并加蓋調解委員會(huì )印章，調解協(xié)議書(shū)一式三份（爭議雙方當事人、調解委員會(huì )各1份）；

　�、菡{解不成的，應作記錄，并在調解意見(jiàn)書(shū)上說(shuō)明情況，由調解委員會(huì )主任簽名、蓋章，并加蓋調解委員會(huì )印章；調解意見(jiàn)書(shū)一式三份（爭議雙方當事人、調解委員會(huì )各1份）。

調解申請書(shū)14

XX縣公安局XX派出所：

　　本人李，系永建轄區xx村委會(huì )X村村民，x年12月26日21時(shí)許，本村村民楊及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心()臨床鑒字第339號鑒定意見(jiàn)書(shū)及臨床鑒字第340號鑒定意見(jiàn)書(shū)鑒定，我的傷情為輕傷，后續治療費4500——5000元。

　　鑒于對方的犯罪行為給我的`身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止爭，順應目前我國的"大調解"居民，構建和諧社會(huì )，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關(guān)賠償問(wèn)題進(jìn)行調解。

　　特此申請。

此呈

　　申請人：李X X

　　xx年xx月xx日

調解申請書(shū)15

　　申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶(hù)口，原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________。

　　被申請人：_________________

　　單位負責人：_________________地址：_________________

　　聯(lián)系方式：_________________

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定；

　　事實(shí)和理由

　　__________年__________月__________日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時(shí)的診斷為：_________________年__________月__________日下午被一正在倒車(chē)的面包車(chē)撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關(guān)節以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車(chē)送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門(mén)診住院號為_(kāi)______________。

　　第二天也就是__________年__________月__________日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的肌酐CRE的檢驗結果為675H、尿素氮BUN為19。5H。而正常成年女性的腎功能檢測指標為肌酐（CRE）正常參考范圍：_________________0～159μmol/L。尿素氮（BUN）正常參考范圍：_________________2。6～8。3mmol/L。血尿素氮與肌酐比值（BUN/CRE）正常參考范圍：_________________15～24：_________________1。很顯然，申請人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的.情況下，二十多天的時(shí)間持續使用該藥物，直到__________年__________月__________日晚上八點(diǎn)造成申請人休克。被申請人組織內科醫生進(jìn)行會(huì )診，會(huì )診后就給申請人家屬下達病危通知書(shū)，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無(wú)奈只好轉到山大醫院進(jìn)行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請人轉院時(shí)的檢查結果顯示，除了入院時(shí)的受傷情況后還多了一項，腎功能不全。

　　被申請人不當的治療方案、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定。

此致

　　_______________區衛生局

　　申請人：_________________

　　__________年__________月__________日

　　申請人的受托人：_________________

　　聯(lián)系方式：_________________

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