調解申請書(shū)范文
在當今社會(huì )高速發(fā)展的今天申請書(shū)出現的次數越來(lái)越多，我們在寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候需要注意問(wèn)題。寫(xiě)申請書(shū)真像想象中那么難嗎？以下是小編收集整理的調解申請書(shū)范文，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
調解申請書(shū)范文1
x縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區xx村委會(huì )xxx村村民，20xx年xx月x日21時(shí)許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見(jiàn)書(shū)及臨床鑒字第340號鑒定意見(jiàn)書(shū)鑒定，我的傷情為輕傷，后續治療費4500――5000元。
鑒于對方的犯罪行為給我的.身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會(huì )，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關(guān)賠償問(wèn)題進(jìn)行調解。
特此申請。
此呈
xx縣公安局xx派出所
xxx
20xx年x月x日
調解申請書(shū)范文2
甲方：xxxx醫院
地址：xx聯(lián)系電話(huà)：xx
乙方：xx性別：x年齡：xx身份證號碼：xxx
住址：xx聯(lián)系電話(huà)：xx
與患者關(guān)系：郵政編碼
□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬：
�。ㄈ绻皇腔颊弑救吮仨毟缴矸蓐P(guān)系證明材料、授權文件；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于20xx年x月x日至20xx年x月x日因診斷在甲方門(mén)診或住院治療（住院病案號或門(mén)診病歷號）期間發(fā)生的醫療糾紛，乙方認為甲方造成xxx醫療損害，現經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。
一、甲方同意一次性賠償（或補償）乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫療費用。賠償（或補償）乙方人民幣元的.費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫療糾紛相關(guān)的所有費用。
二、甲方在調解書(shū)生效后（法院下達調解書(shū)后）十日內，根據本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補償）費用，乙方收到甲方給付賠償費（或補償費）后應向甲方出具書(shū)面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。
三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內火化尸體，自收到甲方所給付的xxxxx人民幣賠償（或補償）款之后，此糾紛即告終結。乙方不會(huì )再以任何理由向甲方提出任何要求。
xxx
20xx年x月x日
調解申請書(shū)范文3
上訴人(原審原告)李云，男，20xx年生，漢族，農民，住江浦縣劉新鎮孔灣村三組。
上訴人(原審原告)李征，男，20xx年出生，漢族，學(xué)生，住址同上。
法定代理人李云(李征之父)。
上列當事人的委托代理人李強，南京正宏律師事務(wù)所律師。
上列兩當事人的委托代理人袁尚，男，教師，住江浦縣新城中學(xué)宿舍。
被上訴人(原審被告)江浦縣劉新鎮集體商業(yè)總店(下稱(chēng)商業(yè)總店)，住所地江浦縣劉新鎮街道。
法定代表人朱平，商業(yè)總店經(jīng)理。
委托代理人陳康，江蘇石城律師事務(wù)所律師。
委托代理人祝慶，男，江浦縣供銷(xiāo)合作社科長(cháng)，住江浦縣供銷(xiāo)合作社宿舍。
案由：人身?yè)p害賠償
上訴人李云、李征不服江浦縣人民法院(20xx)初字第98號民事判決，向本院提起上訴，請撤銷(xiāo)原判，判令被上訴人商業(yè)總店賠償經(jīng)濟損失。
20xx年10月12日李云從商業(yè)總店購買(mǎi)煤油1公斤，次日晚17時(shí)許將其用于照明發(fā)生爆炸，致李云、李征父子被燒傷。經(jīng)醫院診斷：李云為左上肢、右下肢10%面積?°燒傷;李征頭、頸、胸、雙上肢13%面積?°～ш°燒傷伴感染。本院法醫景德鑒定李征面部損傷屬五級傷殘。李云父子住院治療期間，商業(yè)總店支付了醫療費1萬(wàn)元。
爾后，雙方就賠償問(wèn)題協(xié)商未果，李云、李征于20xx年5月訴至原審法院，要求商業(yè)總店賠償14萬(wàn)元。原審法院判決李云、李征的`訴訟請求后，李云、李征不服，向本院提起上訴。
本案在審理過(guò)程中，經(jīng)本院主持調解，雙方當事人自愿達成以下協(xié)議：
一、商業(yè)總店賠償李云、李征經(jīng)濟損失4.2萬(wàn)元�？鄢迅�1萬(wàn)元，余款3?2萬(wàn)元，本調解書(shū)送達之日給付5000元，今年12月31日前給付5000元，20xx年6月30日前給付5000元，12月31日前給付5000元，20xx年6月30日前給付5000元，12月31日前給付7000元。
二、一審訴訟費250元，二審訴訟費50元，合計300元，商業(yè)總店負擔250元，李云負擔50元。
上述協(xié)議，符合有關(guān)法律規定，本院予以確認。
本調解書(shū)經(jīng)雙方當事人簽收后，即具有法律效力。
xxx
20xx年x月x日
調解申請書(shū)范文4
申請人：xx，女，漢族，出生x年x月日，住址被申請人：xxx公司地址：xx
法定代表人：xx，電話(huà)：xxx
申請事項：
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會(huì )養老保險費及滯納金合計18000元人民幣.
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計xxx00元
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(xxx6年1月至今)
事實(shí)與理由：
申請人于xxx6年3月8日開(kāi)始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷(xiāo)售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過(guò)任何的保險，同時(shí)也未與申請人簽定書(shū)面的勞動(dòng)合同。
申請人認為，根據勞動(dòng)合同法及相關(guān)法律規定，用人單位應當與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類(lèi)法律規定的.保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類(lèi)保險，此行為已違反了法律的規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產(chǎn)生了高額的滯納金，同時(shí)，根據勞動(dòng)合同法的規定，未簽定勞動(dòng)合同的，用人單位應向勞動(dòng)者支付雙倍的工資.為維護申請人的合法利益，現申請勞動(dòng)爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
此致
xxx勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
xxx
20xx年x月x日
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