調解申請書(shū)三篇

　　在社會(huì )不斷進(jìn)步的今天，有各項事務(wù)需要申請書(shū)，在寫(xiě)作上，申請書(shū)也具有一定的格式。為了讓您在寫(xiě)申請書(shū)中更加簡(jiǎn)單方便，以下是小編精心整理的調解申請書(shū)3篇，希望能夠幫助到大家。

調解申請書(shū) 篇1

　　一、患方當事人基本情況

　　患者姓名性別年齡

　　身份證號電話(huà)家庭住址

　　委托代理人姓名電話(huà)與患者關(guān)系

　　二、申請調解的糾紛事實(shí)：

　　某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫療機構進(jìn)行診治，某某醫療機構出具診斷書(shū)一份，診斷書(shū)上寫(xiě)明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫方準針對患者病癥給出了建議�；颊咧斪襁z囑進(jìn)行治療，在治療過(guò)程中，醫方不慎××××,導致患者××××。

　　三、申請調解的爭議要點(diǎn)及理由：

　　針對上述案件事實(shí)，證明醫方在治療過(guò)程中存在過(guò)錯，導致某某患者××(寫(xiě)結損害結果)，侵犯了該患者的身體健康生命權，因該患者受到的損害是由于乙方的過(guò)錯而造成的，故現請求醫方賠償患者的損失

　　四、申請調解的.賠償金額：

　　本案件申請賠償的損失包括：醫療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等

　　特申請某某醫療糾紛調解委員會(huì )予以調解。

　　申請人：患者姓名

　　申請日期：某年某月某日

調解申請書(shū) 篇2

****交警隊：

　　(當事人姓名)***，性別**，年齡****，身份證號****************，聯(lián)系電話(huà)**********，住址或單位****************

　　于****年****月***日***時(shí)***分，在************發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償進(jìn)行調解。

　　請求事項

　　1......................................................

　　2......................................................

　　3.......................................................

　　申請人****

　　年***月***日***

調解申請書(shū) 篇3

xx縣公安局xx派出所：

　　本人李xx，系永建轄區xx村委會(huì )xxx村村民，20xx年12月26日21時(shí)許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見(jiàn)書(shū)及（20xx）臨床鑒字第340號鑒定意見(jiàn)書(shū)鑒定，我的傷情為輕傷，后續治療費4500——5000元。

　　鑒于對方的犯罪行為給我的.身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會(huì )，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關(guān)賠償問(wèn)題進(jìn)行調解。

　　特此申請。

　　xx縣公安局xx派出所

　　申請人：李xx

　　20xx年02月27日

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