行政起訴狀范文模板

　　原告：黃××，女，28歲，××省××市人，××省××市××醫院護士，住××市××區×路×號

　　被告：××省××市衛生局法定代表人：李× 職務(wù)：局長(cháng)

　　訴訟請求：

　　1、請求法院依法撤銷(xiāo)被告(××××)×衛字第×號行政處罰決定;

　　2、判令被告承擔訴訟費用事實(shí)與理由： 原告黃××，于××××年×月×日，給患者張×注射青霉素時(shí)，由于自己熟識張×，并由張×自述多次注射青霉素無(wú)過(guò)敏反應，在沒(méi)有皮試的情況下為張×注射青霉素，導致張×15分鐘后產(chǎn)生輸液反應，30分鐘后搶救無(wú)效死亡。×月×日，××市衛生醫療事故技術(shù)鑒定委員會(huì )做出鑒定結論，認為原告行為為醫療事故。原告對此無(wú)異議。

　　×月×日，被告××市衛生局依據《醫療事故處理辦法》第22條規定，給予原告以下處理決定：

　　(1)給予死者家屬經(jīng)濟補償費8000元;

　　(2)吊銷(xiāo)行醫資格。原告對此決定不服，認為被告適用法律錯誤，應適用《醫療事故處理辦法》18條之提起規定。特提起訴訟，請人民法院依法予以支持。

　　此致

　　漢濱區人民法院

　　具狀人：黃××

　　XX年 XX月 XX日

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