公立醫院公益性產(chǎn)出提升路徑分析論文

　　一、問(wèn)題的提出

　　隨著(zhù)新醫改的持續推進(jìn)，其階段性的效果已初步顯現，但是并沒(méi)有從根本上緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題。據國家衛計委統計數據顯示:目前群眾個(gè)人支出的醫療費用絕對數不斷上升，2009年為6 571.16億元，2010年上升至7 051.29億元，2011年達到8 465.28億元。當前群眾反應強烈的“看病難、看病貴”問(wèn)題主要體現在公立醫院，公立醫院是我國衛生醫療服務(wù)體系的主要載體，承擔著(zhù)城鄉居民醫療服務(wù)的主要供給責任，是公益性服務(wù)的主要產(chǎn)出者。公立醫院改革是“十二五”規劃中深化醫改的重要任務(wù)，完善與市場(chǎng)機制和社會(huì )需求相適應的醫療服務(wù)體系和管理機制，促使公立醫院承擔應有的社會(huì )責任是新醫改的核心價(jià)值體現。提升公立醫院的公益性，盡可能增加社會(huì )福利也是新醫改的重點(diǎn)和難點(diǎn)。2012年全國300多個(gè)試點(diǎn)縣先行拉開(kāi)改革序幕，2014年擴大到1 000個(gè)縣，中央關(guān)于公立醫院改革的總體部署是在以提升公立醫院公益性的前提下，以縣級公立醫院為切入點(diǎn)逐步展開(kāi)，以切實(shí)減少群眾醫藥負擔為基本原則，逐步取消公立醫院“以藥補醫”機制，醫院收入的減少依靠醫療服務(wù)技術(shù)價(jià)格水平的調整和加大政府投入等途徑加以補償。當前我國縣級公立醫院的醫藥銷(xiāo)售收入占醫院總收入的50%一60%，有些基層醫療機構藥品銷(xiāo)售收入占70%以上，而我國目前政府對公立醫院的財政投入一般在10%以下，取消藥品加成后巨大的經(jīng)費缺口短期內依靠加大政府投入來(lái)彌補是不現實(shí)的�；�于我國財政投入嚴重不足、取消“以藥補醫”運營(yíng)機制背景下提升公立醫院公益性的困境分析，只能開(kāi)辟新的醫院治理和運營(yíng)模式提升資源配置效率和組織運轉效率，在宏觀(guān)層面注重公立醫院改革中的醫療資源的綜合配置、在微觀(guān)公立醫院運營(yíng)層面注重組織的運營(yíng)效率和技術(shù)效率的提升，效率的提升意味著(zhù)成本的降低和產(chǎn)出的增加，進(jìn)而實(shí)現公立醫院的公益性產(chǎn)出增加。

　　通過(guò)文獻回顧發(fā)現，在“公益性”內涵的研究方面，Brown認為政府提供的就是公益，市場(chǎng)提供的就不是公益，“公共提供”等于公益，“私人提供”等于私益。根據周綠林等(2011)對國內衛生事業(yè)公益性的研究述評，主要可以歸納為表現形式、淡化原因和實(shí)現路徑等三個(gè)領(lǐng)域，他們認為“公益”與“福利”只是服務(wù)提供水平和公平程度存在的差異，二者本質(zhì)應該是相同的，都在公平的前提下追求公共利益的最大化。公益性作為整個(gè)社會(huì )邁向福利理想社會(huì )的一個(gè)過(guò)渡階段，其最終目標是達到社會(huì )福利可實(shí)現的最高層次。陳文玲、易利華(2011)認為群眾希望從公立醫院得到盡可能好的服務(wù)，盡可能少的費用，所以“費用合理、服務(wù)適宜”是公立醫院公益性的最佳體現。其還闡述了堅持公立醫院的公益性質(zhì)，要求公立醫院在確定和組織提供醫療服務(wù)時(shí)，必須堅決強調社會(huì )效益放在首位。邱鴻鐘(2011)認為公立醫院改革實(shí)現公益性的原則與堅持非盈利原則是內在一致的，必須把握好贏(yíng)利的關(guān)鍵口。醫院可以提供純公益性衛生服務(wù)產(chǎn)品、準公益性衛生產(chǎn)品和半公益性衛生產(chǎn)品，還可以提供私人產(chǎn)品和混合產(chǎn)品。在公益性弱化的成因方面，孔祥金(2010)認為公立醫院公益性淡化的主要原因是市場(chǎng)化推進(jìn)歷程中的政府投入的不足、醫療機構的逐利性現象嚴重、公益性經(jīng)營(yíng)理念淡薄、組織發(fā)展的定位缺乏科學(xué)性等。袁紅梅、何克春(2013)研究指出公立醫院經(jīng)費投入補償機制不合理和財政投入占醫院收入比例過(guò)低給醫院經(jīng)營(yíng)帶來(lái)了嚴重壓力，進(jìn)而導致公益性難以體現。李玲、江宇(2009)指出在政府投入不足和監管考核不力的雙重作用下，公立醫院形成了自我盈利、自我發(fā)展的道路，藥品更大的盈利空間、大處方和過(guò)度檢查現象凸顯公立醫院內部也長(cháng)期形成了違背公益性的運行機制。古長(cháng)青(2009)等學(xué)者都提到了市場(chǎng)化進(jìn)程中的政府的財政投入的不足是影響公立醫院公益性弱化的重要原因。

　　綜上，國內外學(xué)者對醫療機構公益性的研究現狀，對公益性科學(xué)內涵的界定比較模糊。筆者認為衛生服務(wù)的公益性體現在人們消費醫療服務(wù)時(shí)支付的成本應該是低于市場(chǎng)價(jià)格，也就是西方經(jīng)濟學(xué)所言的消費者對消費者剩余的感知，這種感知也體現在公益性產(chǎn)出與需求的匹配度上。從研究視角方面，大多文獻是對公立醫院公益性弱化的主要原因歸結為政府的財政投入的不足，而嚴重忽視了其他一些關(guān)鍵因素引發(fā)的公益性弱化。再者加大對醫療衛生領(lǐng)域公共財政投入不是一蹦而就的事情，需要高度發(fā)達的經(jīng)濟水平為支撐，鑒于我國經(jīng)濟實(shí)力的現實(shí)背景，對公共醫療領(lǐng)域的投資比例從8%提升到50%以上需要相當漫長(cháng)的過(guò)程。因此現階段探討財政投入不足以外的成因有一定的現實(shí)價(jià)值。

　　二、新公共管理理論視角下公立醫院公益性弱化的成因分析

　　(一)新公共管理理論的的研究概述

　　新公共管理理論是20世紀80年代興盛于西方國家的一種公共管理理論和新的管理模式。Michael Barzelay認為摒棄傳統官僚制的時(shí)代已具備條件，公共管理由重視“效率”轉而重視服務(wù)質(zhì)量和顧客滿(mǎn)意度，由自上而下的控制轉向爭取成員的認同和爭取對組織使命和工作績(jì)效的認同;Alex Faickney Osborn和TedGaebler在《改革與政府》中將“新公共管理”看作是單一的模式概念，是重塑政府的理論。新公共管理理論旨在提高政府的公共管理水平及公共服務(wù)質(zhì)量，重視政府的管理績(jì)效和公共產(chǎn)品的產(chǎn)出。新公共管理論的主要內容包括以下幾個(gè)方面:第一，政府的角色定位是公共事務(wù)管理中的“掌舵者”，而非“劃槳者”。政府應該從管理繁瑣事務(wù)中解脫出來(lái)，也正向弗里德曼和哈耶克的“小政府理論”所描述的政府應該縮小管轄的空間范圍，其管理內容應該是提供那些市場(chǎng)做不了也做不好的服務(wù)，即提供具有非排他性的公共產(chǎn)品和服務(wù)。注重政府組織的運營(yíng)效率，簡(jiǎn)政放權。第二，注重用現代企業(yè)化管理方式取代傳統的行政官僚管理模式，新公共管理理論認為各個(gè)公共服務(wù)部門(mén)應采用私人部門(mén)先進(jìn)的管理方式、技術(shù)和方法，注重提供服務(wù)的質(zhì)量管理和績(jì)效管理。第三，注重對投入產(chǎn)出效率的追求。新公共管理理論在追求效率方面注重實(shí)施明確的績(jì)效目標控制、管理活動(dòng)的投入和產(chǎn)出、確定明確的組織和個(gè)人目標，并根據績(jì)效目標的完成狀況進(jìn)行客觀(guān)測度和評價(jià);第四，注重引入市場(chǎng)競爭機制，主張在行政管理領(lǐng)域中引入市場(chǎng)競爭機制，讓更多的私人部門(mén)參與公共服務(wù)提供的競爭，不僅可以提高組織的運營(yíng)效率，關(guān)鍵是提高公共服務(wù)供給的質(zhì)量，實(shí)現成本的節約，競爭性的生存環(huán)境能夠迫使壟斷部門(mén)對顧客的變化做出迅速反應。第五，注重顧客滿(mǎn)意度提升的全新價(jià)值理念。新公共管理理論關(guān)注政府項目實(shí)施的有效性，行政權力、行政行為和行政文化等從屬于服務(wù)與顧客滿(mǎn)意度的目標導向，視政府為高度責任感的企業(yè)家，公民是其尊貴的顧客，由顧客驅動(dòng)型的政府能夠提供多樣化、高質(zhì)量且符和顧客需求的公共服務(wù)。

　　(二)新公共管理理論下公立醫院公益性弱化的成因分析

　　1.政府“管辦不分”的治理機制背離了公益性。根據新公共管理理論的觀(guān)點(diǎn)，政府的角色應該是“掌舵者”而不是“劃槳者”，應該從繁雜的公立醫院運營(yíng)管理中解脫出來(lái)�！肮苻k分開(kāi)”的出發(fā)點(diǎn)是把履行醫療行業(yè)監管職能和公立醫院的出資人職能機構分開(kāi)，即把監管和公立醫院運營(yíng)的利益鏈切斷。但是目前政府對公立醫院的治理產(chǎn)權關(guān)系不清晰，缺乏對公立醫院管理者的有效的激勵約束，監管效率低下導致了公立醫院的公益性弱化。國務(wù)院醫改辦調研組(02013)發(fā)現:目前存在對公立醫院的定位、如何體現公益性以及政府應該負擔的責任等認識不清的現狀。政府對公共服務(wù)的提供存在監管的越位和缺位，隨著(zhù)醫改的推進(jìn)逐步重視對醫療服務(wù)的投入，但是對公共服務(wù)(公益性)產(chǎn)出的測度和評價(jià)不夠。例如現階段縣級以下的基層公立醫療機構實(shí)施的零加價(jià)率的基本藥物制度，其旨在解決目前藥費支出過(guò)高以及過(guò)度用藥的嚴重問(wèn)題，本是一項較好的促進(jìn)公益性產(chǎn)出的制度設計，但執行上卻大打折扣。據朱恒鵬的研究指出:基層醫療機構通常采取和藥店合營(yíng)、非基本藥物替代基本藥物等人為因素減少零差價(jià)藥品的供應量，誘導患者到合營(yíng)藥店買(mǎi)藥，維持醫療機構的收益;大型公立醫療機構的基本藥物使用比例也存在不達標。管辦不分的體制弊端嚴重制約了政府的監管效率，進(jìn)而影響了公立醫院的公益性產(chǎn)出。

　　2.公立醫院的醫療服務(wù)市場(chǎng)缺乏市場(chǎng)競爭機制。新公共管理理論注重提供公共服務(wù)時(shí)引入競爭機制，通過(guò)私人部門(mén)與公共部門(mén)的合理競爭促進(jìn)公益性的產(chǎn)出。目前我國公立醫院具有行政壟斷性，公立醫院憑借資源技術(shù)、政策和規模優(yōu)勢壟斷著(zhù)醫療服務(wù)市場(chǎng)。公益性作為一種公共產(chǎn)品和醫療機構的所有權性質(zhì)沒(méi)有必然聯(lián)系，公立醫院和私營(yíng)醫院都可以生產(chǎn)“公益性產(chǎn)品”。截至2009年底，我國公立醫院15 724家，約占醫院總數的77.5%;就診人數高達18.36億，占醫院總就診人數95.5%;住院人數8 125萬(wàn)余，約占總住院人次95.7%。當前公益性醫療服務(wù)市場(chǎng)缺乏必要的競爭性，導致醫療衛生領(lǐng)域資源配置效率低下，同時(shí)醫療機構組織的運轉效率也比較低。較低效率的醫療服務(wù)市場(chǎng)必然導致較高的運營(yíng)成本，公立醫院出于自身發(fā)展利益的考慮必然減少公益性產(chǎn)出。

　　3.公立醫院低效率的行政管理模式。新公共管理理論重視用企業(yè)化和私人部門(mén)先進(jìn)的管理方法、技術(shù)、手段來(lái)替代傳統的行政管理模式管理公共部門(mén)，重視構建有效的激勵約束機制、重視投入產(chǎn)出的效率測度和評估。目前我國公立醫院的管理機制和運營(yíng)機制存在嚴重的管辦不分和政事不分、營(yíng)利性和非營(yíng)利性不分的體制性弊端。公立醫院內部管理和運營(yíng)采取傳統的行政管理模式，不重視現代化的企業(yè)管理范式，忽視管理機制創(chuàng )新、信息化技術(shù)的應用，缺乏靈活的激勵約束機制。有效率的激勵約束機制可通過(guò)人力資本的產(chǎn)出效率來(lái)提升組織的運轉效率和資源的配置效率，進(jìn)而實(shí)現交易成本的節約，促進(jìn)其公益性的產(chǎn)出。另外是忽視公益性投入產(chǎn)出的效率，目前我國公立醫院沒(méi)有明確的公益性績(jì)效考核指標，對績(jì)效目標的測度和評價(jià)嚴重滯后，公立醫院的藥品價(jià)格、大型設備的檢查費用一般都高于連鎖藥店和民營(yíng)醫院。政府注重公益性投入但卻不關(guān)注醫院的公益性產(chǎn)出。公立醫院較高的運營(yíng)成本和管理成本，較低的的組織運營(yíng)效率和資源配置效率直接影響著(zhù)公益性的產(chǎn)出。

　　4.公益性產(chǎn)出的顧客導向性不強。公益性弱化也表現在公共服務(wù)供需不匹配。公民是享受公共服務(wù)的“顧客”，公共部門(mén)工作的開(kāi)展應該以顧客需求為導向，注重對公共服務(wù)的評價(jià)，以顧客參與為主體，保證公共服務(wù)的提供機制符合顧客的偏好，才能產(chǎn)出高效的公共服務(wù)。目前我國公立醫院較高的診療時(shí)間成本、經(jīng)濟成本、虛高的藥品價(jià)格和較低的醫療服務(wù)質(zhì)量，導致醫患關(guān)系日趨緊張，公立醫院發(fā)展的趨利性越來(lái)越強。鐘南山(2014)指出，向人民群眾提供基本醫療服務(wù)是公立醫院的核心任務(wù)。然而，近來(lái)出現的惡性醫患事件，主要集中在大型公立醫院的門(mén)、急診中，這與公立醫院背離公益性有直接關(guān)系。關(guān)于顧客(患都滿(mǎn)意度的研究，劉雯薇等(2013)對北京市公立醫院隨即抽取400名門(mén)診患者滿(mǎn)意度調查發(fā)現:患者對就診成本(時(shí)間成本和費用成本)滿(mǎn)意度較低，說(shuō)明公立醫院提供公共服務(wù)不是以患者的需求為導向，沒(méi)有彰顯公立醫院的公益性產(chǎn)出的社會(huì )責任

　　三、基于新公共管理的公立醫院公益性提升路徑建議

　　根據上述新公共管理理論的核心思想以及公立醫院公益性產(chǎn)出弱化的成因分析，構建公立醫院公益性提升的框架模型

　　(一)掌舵型的高效政府治理

　　德魯克在其著(zhù)作《不連續的時(shí)代》闡述到:“任何想要把治理和實(shí)干大規模聯(lián)系起來(lái)的做法只會(huì )嚴重消弱決策能力。任何想要決策機構去親自實(shí)干的做法也意味著(zhù)干蠢事”。因此政府在公立醫院的改革中必須對自身職能有準確的定位。第一，應該明確公立醫院治理關(guān)系，管辦必須分開(kāi)，明確政府和醫院之間的授權關(guān)系，厘清政府與公立醫院的利益關(guān)系，逐步完善公立醫院的法人治理結構，建立政府與醫院的互動(dòng)治理模式。作為企業(yè)家角色的政府，應該盡快實(shí)施官僚式政府向顧客驅動(dòng)型政府轉型，把公共衛生資源從生產(chǎn)效率較低的地方轉移到效率較高的地方，促進(jìn)公立醫療機構提供多樣化、高質(zhì)量、高公益性且符合群眾需求的公共服務(wù)。第二，打造高效率監管的政府。政府既應該注重公立醫院的財政投入，也應該注重公立醫院的公益性產(chǎn)出測度和評價(jià)。因此政府在新一輪的醫改中應注重監管各級公立醫療機構基本藥物制度執行，建立健全公立醫療機構公益性產(chǎn)出的評價(jià)指標體系(重點(diǎn)體現在費用控制、服務(wù)質(zhì)量、覆蓋人群等公益性指標)，科學(xué)客觀(guān)地評價(jià)公益性產(chǎn)出，注重公益性的投入和產(chǎn)出效率，醫院的財政投入應與公益性產(chǎn)出量掛鉤。第三，通過(guò)正式和非正式制度安排來(lái)約束和規范政府行為，使政府行為的目的不偏離公共利益代表的軌道。

　　(二)在公益性服務(wù)市場(chǎng)中引入競爭機制

　　部分公共服務(wù)走向市場(chǎng)化引入競爭機制是不可逆轉的趨勢，政府應該合理利用民間資源整合社會(huì )力量，在公共服務(wù)供給方面引入私人部門(mén)和公共部門(mén)的有效競爭機制。因此政府首先應該重視從財政投入、稅收和融資、醫療政策扶植民營(yíng)醫院和社會(huì )醫院的發(fā)展，形成與公立醫院公益性產(chǎn)出的有效競爭格局，讓私人部門(mén)參與提供公共產(chǎn)品和服務(wù)從而實(shí)現政府公共部門(mén)職能的管理模式，科學(xué)客觀(guān)評價(jià)各種所有制性質(zhì)醫療機構的公益性產(chǎn)出效果。其次逐步推進(jìn)完善公立醫院法人治理結構改革，實(shí)現公立醫院向社會(huì )醫院轉型，同時(shí)也適當減少了公立醫院的數量。

　　(三)公立醫院改革中引進(jìn)企業(yè)化管理模式

　　公立醫院的企業(yè)化管理模式應該抓好以下三個(gè)方面:第一是以公益性產(chǎn)出為核心，優(yōu)化醫院的激勵約束機制。從醫院運行機制上徹底革除以業(yè)務(wù)科室和病區為單位的成本利益單獨核算機制，以公益性為出發(fā)點(diǎn)建立醫院的內部考核和激勵約束制度，建立符合醫務(wù)勞動(dòng)特點(diǎn)和規律的薪酬制度、績(jì)效考核與激勵分配機制，切實(shí)解決好醫務(wù)人員的福利待遇問(wèn)題。第二是創(chuàng )新管理機制，降低醫院運營(yíng)成本。積極推行公立醫院物流延伸服務(wù)，極大促進(jìn)了醫藥藥品管理的改革，促進(jìn)了醫院管理的智能化和信息化水平，在降低院內物流成本的同時(shí)為醫院和患者提供了增值服務(wù)，使醫藥流通企業(yè)與醫院建立新型的戰略合作伙伴關(guān)系。從北京天壇醫院實(shí)施的物流延伸服務(wù)的案例中可看到改革的效果。第三是強化公立醫院的信息化管理。信息有效傳遞擴散是現代政府重要的政策工具，政府應該對醫院的信息化水平建設給予持續的財政投入和政策支持，健全的醫療信息系統應該包含患者電子病歷、經(jīng)濟狀況、醫保賬戶(hù)、醫療費用明細、政府監管等信息平臺的兼容，不僅可以提高對公益性產(chǎn)出的監管效率，而且這種信息披露機制對于解決醫患信息不對稱(chēng)、鼓勵醫院不斷提高服務(wù)水準并降低費用，發(fā)揮著(zhù)不可替代的作用

　　(四)顧客導向性的公益性服務(wù)

　　目前公立醫院改革的關(guān)鍵是由趨利性導向向顧客服務(wù)導向轉型。第一是公益性服務(wù)的供給與患者的需求匹配。目前一些大型公立醫院注重患者的醫療環(huán)境消費和醫療技術(shù)消費，雖然新農合和醫療保險的覆蓋率不斷擴大，但是對于處于經(jīng)濟弱勢地位的患者不關(guān)注醫療環(huán)境的消費，而是關(guān)注診療成本，關(guān)注自身福利的最大化，對較高層次公共服務(wù)的認知能力有限。因此，在今后公立醫院改革中應注重顧客導向性的服務(wù)供給，學(xué)習新加坡公立醫院病床分級制度與差異化財政補助的成功經(jīng)驗，在不擴大財政補貼的基礎上利用交叉補貼的原理滿(mǎn)足了不同收入層次患者的需求，保證公共服務(wù)的供給機制符合顧客的偏好，自然對公益性產(chǎn)出的感知度上升。第二是提升公共服務(wù)意識，緩解醫患關(guān)系。李斌(2014)指出醫生要講醫德，提高服務(wù)質(zhì)量和水平，同時(shí)深化醫改，創(chuàng )新體制機制，維護好醫療秩序，確保醫患雙方的合法權益�？梢�(jiàn)提升公共服務(wù)意識也是構建醫患和諧關(guān)系重要組成部分。因此下一階段的醫改中應注重醫生公共服務(wù)意識的價(jià)值觀(guān)塑造、倡導公立醫院積極履行社會(huì )責任、培育以“救死扶傷”為己任的醫院文化。

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