血腫影像學(xué)診斷與誤診分析論文
慢性硬膜下血腫(chronicsubduralhematoma，CSDH)多見(jiàn)于老年人，一般為外傷后3周以上開(kāi)始出現癥狀，引起此類(lèi)顱內血腫的外傷多較輕微，甚至無(wú)明顯頭部外傷，容易誤診。陜西中醫藥大學(xué)附屬醫院收治老年CSDH患者21例，該文對其影像學(xué)改變及其臨床誤診原因進(jìn)行分析，現報告如下。
1資料與方法
1．1相關(guān)臨床資料收集該院2012年1月－2014年11月經(jīng)CT、MＲI診斷為CSDH的患者共21例(其中男13例，女8例)，年齡60～82(72．4±11．5)歲。12例患者有明顯頭部外傷史，經(jīng)追問(wèn)病史5例有輕微頭部外傷史，4例否認外傷，發(fā)病原因不明確。主要癥狀:根據血腫不同部位表現各異，主要臨床表現是注意力不集中、嗜睡、偏癱、顱內壓增高、記憶力下降等，1例有突發(fā)性昏迷失語(yǔ)，偏盲、抽搐各1例。
1．2檢查方法MＲI掃描儀采用SiemensAvanto超導高場(chǎng)強1．5T磁共振機，9例均進(jìn)行平掃。掃描參數如下:采用自旋回波(SE)T1WI(TＲ375ms，TE16ms);快速自旋回波(FSE)T2WI(TＲ2875ms，TE375ms)及FLAIＲ［TＲ8000ms，TE130ms，反轉時(shí)間(TI)2200ms］。CT檢查:掃描層厚5mm，掃描層距5mm，采用SiemensSomatomSensation16層螺旋CT機(德國西門(mén)子)。
1．3影像學(xué)檢查頭顱CT21例，MＲI9例，該組病例均顯示為一側血腫，血腫位于額顳頂部15例，頂枕部3例，顳部2例，額部1例，血腫量13～225mL，有占位效應12例。CT示:病灶多為高密度灶，少數為等密度灶。MＲI示血腫主要為高信號，在T1WI、T2WI上均較腦灰質(zhì)信號高，即短T1、長(cháng)T2信號影。1例患者中可見(jiàn)分層混雜信號影，上層為水樣低信號，下層為血腫高信號。
1．4誤診情況未經(jīng)CT或MＲI確診前有9例誤診為其他疾病，其中腦梗死3例，2例老年性癡呆病，1例蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內血腫、高血壓腦病、老年精神病各1例。
2結果
該組2例血腫較少患者采用保守治療。其余病例均在基礎加局麻下手術(shù)，單孔鉆顱或雙孔鉆顱沖洗，17例預后良好，無(wú)顱內感染并發(fā)癥，1例術(shù)后復查有少量顱內積氣，經(jīng)自然引流后積氣消失。1例因全身情況差，保守治療無(wú)效死亡。
3討論
由于老年人多合并其他心腦血管疾病，老年腦生理性萎縮的特殊性，本病常被忽視和誤診。
3．1發(fā)病機制
目前對于CSDH的發(fā)病機制尚無(wú)統一的定論，但當前大多數研究表明［1］，老年人易患CSDH是由老年人顱腦的特點(diǎn)決定的，老年人生理性腦萎縮，腦組織體積縮小，顱腔容積相對增大，在遇到輕微外傷慣性力作用下，顱骨與腦組織產(chǎn)生一定相對運動(dòng)，使進(jìn)入上矢狀竇的表面橋靜脈撕裂出血進(jìn)入硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，形成硬膜下血腫，血腫內的纖溶酶導致血腫范圍不斷擴大，導致硬腦膜內層繼發(fā)炎性反應形成包膜，其包膜可以產(chǎn)生組織活化劑，進(jìn)入硬膜下腔，血腫內局部纖溶酶增多，使纖維蛋白降解物提高，降解產(chǎn)物的抗凝作用，致使血腫腔內凝血功能消失，導致包膜中新生毛細血管不斷血漿滲出及出血，從而導致血腫再增大，晚期出現顱內高壓和臨床局灶性癥狀。
3．2臨床外科特點(diǎn)
顱內CSDH發(fā)病率約占硬膜下血腫的25%［2］，占顱內血腫的10%，常發(fā)生在額顳頂大腦半球凸面。該病發(fā)病常常隱襲，臨床上早期主要表現為頭暈、頭痛，繼而出現惡心、嘔吐、智力衰退、易疲勞、雙下肢無(wú)力、意識模糊等非特異性變化，癥狀不典型，早期因此其易誤診。如果血腫再增大而出現顱內高壓或腦缺血或腦疝形成時(shí)，相應的臨床癥狀才會(huì )出現。如能迅速準確診斷和及時(shí)手術(shù)治療，效果往往滿(mǎn)意［3］。鉆顱引流是目前治療CS-DH的首選方法，手術(shù)是采用單孔鉆顱還是雙孔鉆顱依據血腫部位、大小而定。術(shù)中特別注意的是，雙孔沖洗時(shí)，在高位孔放軟管于血腫腔中，勿插入腦皮質(zhì)，低位孔引流血腫腔內液及血塊。用溫生理鹽水反復沖洗血腫中心，一定要徹底，沖洗后不要殘留過(guò)多纖維蛋白降解物，否則血腫內膜又會(huì )緩慢持續滲血，再次形成CDSH。但血腫液清除速度不宜過(guò)快，避免顱內壓迅速下降，造成硬膜塌陷，硬膜與顱板之間的小血管撕裂，形成硬膜外血腫。
3．3影像學(xué)特點(diǎn)
CSDHCT影像表現較典型，CT像顯示顱骨內板下方可見(jiàn)弧形、新月形或半月形不規則的等密度、高密度或混雜密度區，血腫期長(cháng)短不一，陰影亦呈不同密度表現，可為高、等或低密度影。增強掃描能更清晰顯示腦組織與血腫內緣交界面呈條帶狀強化密度增高，血腫內無(wú)腦回、腦溝影。國內學(xué)術(shù)報道，35例老年慢性硬膜下血腫的CT征象，發(fā)現CT圖像上為等密度者占約7．0%，給診斷帶來(lái)困難［4］。進(jìn)一步MＲI掃描方發(fā)現新月形異常信號。MＲI圖像由于無(wú)骨偽影，而且骨內板為低信號可以勾劃出血腫外緣的大致輪廓。由于血腫的信號在T1加權或T2加權像中與腦實(shí)質(zhì)信號比較均明顯增高，因此可以在腦組織外側勾劃出血腫的內緣，對等密度CSDH，MＲI像較CT更清晰更直觀(guān)地顯示出血腫的形態(tài)。
3．4臨床誤診原因
通過(guò)分析該組全部病例，部分患者被誤診為老年性癡呆、老年精神病、腦梗死、腦出血、高血壓性腦病等，未給予及時(shí)的影像檢查而給予相應治療，耽誤疾病的盡早診斷。分析原因如下:該病起病緩慢，多發(fā)生于老年人，老年人常見(jiàn)高血壓、老年性癡呆、腦血管硬化等疾病造成錯誤導向［5］;老年人常常伴有腦萎縮，顱腔空間較大，蛛網(wǎng)膜下腔常擴大，腦組織代償能力較強，早期臨床癥狀多為非特異性，神經(jīng)系統臨床定位體征缺乏或出現晚，缺乏特異性體征;部分臨床醫生對病史詢(xún)問(wèn)不詳細，且對本病沒(méi)有深刻了解和認識;對有些無(wú)明顯臨床體征的患者未及早行顱腦CT或MＲI檢查而誤診。
3．5避免誤診的對策
應該詳細追問(wèn)病史，多數患者有輕微顱腦外傷史。由于外傷時(shí)未對腦組織造成明顯損害，容易被忽略。充分認識、理解該病的發(fā)病機制、特點(diǎn)及臨床癥狀，提高對本病的全面認識，對老年人臨床表現為頭昏、頭痛而無(wú)明顯定位體征者，應首先考慮為CSDH的可能。就診病人治療前或內科療效不佳時(shí)應盡快行頭顱影像學(xué)檢查。綜上所述，對老年人出現上述非特異性臨床癥狀者，應仔細詢(xún)問(wèn)有否輕微外傷史，同時(shí)及時(shí)做顱腦CT或MＲI等影像檢查，以除外CSDH的可能，為及時(shí)正確治療提供依據。
參考文獻:
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