老年人社會(huì )經(jīng)濟地位的測量及其和健康的關(guān)系論文
社會(huì )經(jīng)濟地位（social economic status，SES）指個(gè)人或群體在階級社會(huì )中的位置，是教育、收入、職業(yè)、財富以及居住地區等指標的綜合反映[1]。SES的研究起源于1949年Hollingshead等[2]在一個(gè)社區研究中的測量工作。
SES測量的研究起步較早，但研究成果在2000年以前遠少于針對社會(huì )經(jīng)濟地位與健康關(guān)系的研究。究其原因，主要是缺乏對社會(huì )分層本質(zhì)概念的清晰認識[3]。中國的老齡化問(wèn)題日趨嚴重，老年人經(jīng)濟狀況的不穩定導致其始終處于健康不平等的劣勢地位。社會(huì )經(jīng)濟地位是老年人生命質(zhì)量的決定因素之一[4]，并影響到老年人衛生服務(wù)的可及性和利用程度。因此，研究SES與老年人健康的關(guān)系具有重大的理論和現實(shí)意義。國外有關(guān)SES與健康關(guān)系的研究成果較多，但專(zhuān)門(mén)針對發(fā)展中國家的研究少之又少且多是非系統化的。本文將致力于回顧、總結和反思關(guān)于老年人社會(huì )經(jīng)濟地位的相關(guān)研究成果，希望通過(guò)系統的文獻回顧，厘清老年人社會(huì )經(jīng)濟地位的測量方法、老年人社會(huì )經(jīng)濟地位與健康關(guān)系的研究進(jìn)展。
1老年人社會(huì )經(jīng)濟地位測量的方法
國內外相關(guān)研究中提到的SES的測量方法大致有以下幾種：搜集單個(gè)或多個(gè)社會(huì )經(jīng)濟地位指標（教育、收入、職業(yè)等）的資料，分別分析其與各健康指標之間的關(guān)系；構建回歸方程得出綜合的社會(huì )經(jīng)濟地位指數；采用降維分析將多個(gè)因素合成為一個(gè)復合的指標。
Oakes等[5]認為，SES測量存在的潛在問(wèn)題有：SES的定義還未達成共識；缺乏對構建社會(huì )經(jīng)濟地位測量措施好的理論運用。國內外研究中使用最多的測量老年人SES的方法是測量單個(gè)或多個(gè)社會(huì )經(jīng)濟地位指標。
1.1單個(gè)或多個(gè)SES測量指標的選擇
早期的SES測量以單個(gè)指標為主[6]，通常單獨測量收入、職業(yè)或教育3個(gè)指標中的任意一個(gè)。教育曾被認為是最適合的指標，因為其在很大程度上決定個(gè)人的職業(yè)和收入[7]。單一指標收集數據和分析較為容易，但并不能反映社會(huì )經(jīng)濟地位的全部，因此在后來(lái)的研究中開(kāi)始使用多個(gè)指標進(jìn)行測量。
21世紀初，Grundy和Holt[8]發(fā)現測量老年人SES可以有7個(gè)指標：教育、收入、職業(yè)、住房所有權、家庭資源、湯森剝削指數（通過(guò)調查無(wú)力支付某些日常生活用品的情況來(lái)區分調查對象的經(jīng)濟狀況）、有無(wú)私家車(chē)，這些指標既可以單獨使用也可以綜合使用。
老年人因退休或生病喪失勞動(dòng)力，收入和職業(yè)地位失去作用，因此依靠教育和財富等指標衡量老年人的SES更符合實(shí)際[9]。國外有研究發(fā)現，對于退休老年人，財富指標比收入指標靈敏性更好；富裕的人群更容易接觸到牙醫等特殊醫療服務(wù)，財富能夠更精確地衡量人群在衛生服務(wù)利用上的社會(huì )經(jīng)濟差異[10]。老年人口的財富主要集中在家庭所擁有的財富上，包括退休金、養老保險以及房屋產(chǎn)權、農村土地使用權、家庭所擁有的大件物品數量等。在發(fā)展中國家的幾項實(shí)證研究中，采用了除傳統3大指標外的其他指標，如銀行存款、家庭奢侈品的數量、是否 可 以 領(lǐng) 養 老 金、城 鄉 居 住 地 等[11]。Zimmer等[12]發(fā)現，在發(fā)展中國家，銀行存款的多少對老年人健康的影響最大；但也有研究者認為消費指標比收入指標更適合發(fā)展中國家的老年人[13]。
1.2 SES綜合測量方法
馬玉霞[14]認為，國外提出的SES測量方法和量表，并不完全適合中國，她認為李春玲[15]教授提出的SES測量方法是我國迄今為止關(guān)于SES測量的最全 面 的 研 究。李 春 玲[15]教 授 改 進(jìn) 了Blau和Duncan的SES測量公式。
Duncan[16]設計的計算社會(huì )經(jīng)濟地位指數的方法實(shí)際上是利用職業(yè)聲望測量各職業(yè)的聲望得分（因變量）和相應職業(yè)的平均收入與教育水平（自變量），構建回歸方程，求出收入和教育對職業(yè)聲望的回歸系數（權重），然后用這一方程求出所 有職業(yè)的 聲望得分。李春玲[15]將測量SES的回歸方程進(jìn)行了改進(jìn)，加入了更多的因素（如權力因素、部門(mén)因素和社會(huì )歧視因素），使其解釋力更高。齊良書(shū)[17]構建過(guò)一個(gè)針對成年人SES與健康狀況的回歸方程，他以一系列健康指標作為因變量，自變量為社會(huì )經(jīng)濟地位各指標和一組控制變量（年齡和性別等）以及不可觀(guān)察的個(gè)人特征和隨機誤差。建立回歸方程的優(yōu)點(diǎn)是能夠綜合反映人群的社會(huì )經(jīng)濟地位，缺點(diǎn)是缺乏實(shí)際含義。構建一個(gè)好的回歸方程存在一定困難：一是指標的合理選擇；二是如何處理各指標之間可能存在的共線(xiàn)性[18]。
國際上的另一種綜合測量途徑是采用降維分析中的主成分分析法和因子分析法，對多個(gè)變量進(jìn)行合成，形成一個(gè)或幾個(gè)復合變量來(lái)反映社會(huì )經(jīng)濟地位。降維方法的思想就是將多個(gè)影響因素合成幾個(gè)主要的因素進(jìn)行分析。采用主成分分析法構建復合指標要盡可能多地考慮與社會(huì )經(jīng)濟地位相關(guān)的因素。這種方法的優(yōu)點(diǎn)在于能夠比較全面地研究與社會(huì )經(jīng)濟地位有關(guān)的因素，但國內外均沒(méi)有在老年人群的研究中使用過(guò)。
2 SES與老年人健康狀況的關(guān)系
2.1 SES與老年人整體健康狀況
國外的研究發(fā)現，不同SES人群的健康狀況呈“梯度”特征：低SES者較高SES者健康狀況差[19]，且SES對健康的影響在老年人中依然存在，并影響老年人的各個(gè)方面，如自評健康狀況、日�；顒�(dòng)能力，以及患病情況等。一項在拉美7個(gè)城市的研究表明，受過(guò)高等教育者傾向于更好的健康自評，存在較少的軀體功能障礙[20]。
Wong等[21]認為，在墨西哥，教育、收入、財富與中老年人的健康自評有顯著(zhù)的正相關(guān)聯(lián)系。其他在亞洲國家開(kāi)展的為數不多的研究 中 也 得 出 相 似 的 結 論[22—23]。珞 琪 等[24]認 為SES對老年人健康的影響是復雜的：收入對老年人的3個(gè)健康指標均有正效應；教育與客觀(guān)健康呈正相關(guān)，與自評健康呈負相關(guān)，對主觀(guān)幸福度影響不顯著(zhù)，SES通過(guò)自理能力對老年人健康產(chǎn)生影響。公共衛生領(lǐng)域的學(xué)者們很早便認識到，低SES老年人群獲得的教
育水平低，營(yíng)養狀況、生活住房條件及醫療保健條件較差，相應的健康狀況也較差。這個(gè)“梯度”變化從整體上反映了SES與老年人健康狀況的關(guān)系。而韓廣勤[25]則發(fā)現，這個(gè)“梯度差異模式”在中國上海遭遇了挑戰，高SES并不一定會(huì )給老年人帶來(lái)好的健康狀況，因此這個(gè)“梯度模式”的普適性仍然值得探討。
2.2 SES與老年人常見(jiàn)疾病
老年人是慢性病的高發(fā)群體。有資料顯示，中國60歲以上的老年人平均患有2~3種慢性疾病[26]。老年人的生理特點(diǎn)導致其容易患上各種慢性病，而且他們在這些疾病的發(fā)病率和治療及康復方面均存在社會(huì )經(jīng)濟差異。西方研究一致認為，SES越高，慢性病的患病率越低；但發(fā)展中國家的一些研究表明，高的SES并不一定帶來(lái)低的慢性病患病率。出現這種差異的原因可能在于自報慢性病的準確性存在問(wèn)題。一項在歐洲國家進(jìn)行的關(guān)于老年人由SES引起的疾病發(fā)病率差異的研究表明，由教育和收入造成的發(fā)病率差異是明顯存在的，而且存在性別差異，男性的差異要高于女性[27]。
老年人面臨著(zhù)更大的癌癥威脅，據我國2012年腫瘤登記報告顯示，我國60歲以上人群的癌癥發(fā)病率超過(guò)1%，癌癥死亡率占全部死亡率的63%以上[28]。美國學(xué)者Harold等[29]認為，社會(huì )經(jīng)濟狀況的差別是決定癌癥發(fā)病率、死亡率和存活率的主要因素，社會(huì )經(jīng)濟狀況較差的人存活率也較低，在腫瘤分期和治療效果上也存在差異。
SES對老年人自理能力的影響通過(guò)慢性病傳遞“間接效應”[25]。周律[30]認為，SES與老年人的日常生活自理能力喪失率存在著(zhù)巨大的關(guān)聯(lián)。許多研究表明，慢性病傷是日常生活自理能力（activities ofdaily life，簡(jiǎn)稱(chēng)ADL）較差的重要原因，而社會(huì )經(jīng)濟地位是維持老年人ADL決定因素的上游原因。老年人的社會(huì )經(jīng)濟地位每下一個(gè)梯度，ADL的發(fā)生率就會(huì )增加。
2.3 SES與老年人健康相關(guān)行為
社會(huì )經(jīng)濟因素以生活方式為中介來(lái)影響人們的健康，如是否吸煙、喝酒、運動(dòng)等。通常高SES人群健康需求高，形成健康行為的動(dòng)機強，也有能力支付獲得健康行為的社會(huì )資本。這在老年人群中同樣適用。
Hatice認為，低SES增加了老年人不健康飲食的風(fēng)險，并造成其對健康認知的缺乏，對于女性老年人來(lái)說(shuō)，低SES和低教育水平成為吸煙的保護因素，但卻導致她們缺乏肢體活動(dòng)。韓國的一項研究也發(fā)現，低SES使老年人產(chǎn)生不健康的行為并導致較差的健康狀況[32]�？梢�(jiàn)無(wú)論是在健康認知還是在行為上，SES對老年人的影響都是顯著(zhù)的。
2.4 SES與老年人衛生服務(wù)利用
衛生服務(wù)利用是影響老年人健康的關(guān)鍵因素，而社會(huì )經(jīng)濟因素也是衛生服務(wù)利用的決定因素之一。衛生服務(wù)利用通常更多地集中在高收入人群。
胡宏偉等[33]認為，在控制了健康因素后，城鄉差異、退休前的職位以及是否參加社會(huì )保障等社會(huì )經(jīng)濟因素對老年人衛生服務(wù)需求中的住院服務(wù)有顯著(zhù)影響，社會(huì )經(jīng)濟條件較好的老年人能更好地利用住院等衛生服務(wù)。許多研究表明，低SES的老年人其衛生服務(wù)可及性較差；但是這些研究大部分都是宏觀(guān)地廣泛地研究一般的衛生服務(wù)利用。英國有研究發(fā)現，較富裕的老年人與較貧窮的老年人相比，在初級衛生服務(wù)的使用上差異很小，與經(jīng)濟地位無(wú)關(guān)；主要的差異是在特殊的醫療服務(wù)使用上。在特殊醫療服務(wù)的使用上，比如乳房X光檢查、動(dòng)脈瘤篩查、疫苗接種、眼睛檢查、牙醫服務(wù)等，低SES的老年人群明顯存在劣勢[34]。
Zhang等[35]則認為，低SES的老年人使用醫療服務(wù)產(chǎn)品的機會(huì )更多，因為這類(lèi)人群容易養成不健康的衛生行為，同時(shí)也說(shuō)明這部分人群使用預防服務(wù)和疾病篩查較少。因此，學(xué)者需要關(guān)注SES與老年人大病住院、特殊醫療服務(wù)、疾病預防服務(wù)利用之間的關(guān)系。
3結論與展望
SES對老年人的健康起著(zhù)很大的決定作用，研究老年人SES與健康關(guān)系具有重大的理論和現實(shí)意義。但目前這個(gè)領(lǐng)域的研究仍然存在很多的不足。首先，老年人SES測量指標的選擇沒(méi)有固定的標準，許多在發(fā)達國家研究中所常用的指標并不適用于發(fā)展中國家；其次，目前尚缺乏大量的實(shí)證研究用于探索一個(gè)適用于老年人SES的度量方法；第三，老年人社會(huì )經(jīng)濟地位與健康關(guān)系的“梯度模式”的普適性仍然值得探究。
我國老年人SES測量、SES與老年人健康關(guān)系的研究仍是有待提高的領(lǐng)域。社會(huì )經(jīng)濟因素是解決老年人健康不平等問(wèn)題的一個(gè)核心因素，國內研究者需要關(guān)注老年人由社會(huì )經(jīng)濟差異造成的健康差異。在老年人SES測量指標的選擇上，要結合中國的實(shí)際情況，選擇適合中國老年人的社會(huì )經(jīng)濟指標。
在研究方法上，國內的研究多注重老年人收入與健康不平等的關(guān)系，多采用集中指數，不能夠多角度分析SES與老年人健康的關(guān)系，因此在研究方法上要注重創(chuàng )新。此外，我國對SES與老年人常見(jiàn)病、健康行為及醫療服務(wù)可及性的關(guān)系尚缺乏系統的研究，因此研究者需要從更廣義的角度進(jìn)行研究，為提出改善老年人健康公平狀況更為全面的政策建議奠定基礎。
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