護理質(zhì)量持續改進(jìn)方案
為了確保工作或事情能高效地開(kāi)展，預先制定方案是必不可少的，方案一般包括指導思想、主要目標、工作重點(diǎn)、實(shí)施步驟、政策措施、具體要求等項目。我們應該怎么制定方案呢？以下是小編為大家整理的護理質(zhì)量持續改進(jìn)方案，歡迎閱讀與收藏。
護理質(zhì)量持續改進(jìn)方案1
為了體現以“病人為中心”的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)理念，全面提高護理質(zhì)量與護理服務(wù)水平，為病人提供安全、高效、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，達到護理質(zhì)量持續改進(jìn)的目的，特制定本方案。
一、成立護理質(zhì)量管理委員會(huì )和護理質(zhì)量管理小組。
成立由分管院長(cháng)、護理部主任、護士長(cháng)為主組成的.護理質(zhì)量管理委員會(huì )，護理質(zhì)量實(shí)行護理部主任、護士長(cháng)二級管理，各級護理質(zhì)量管理組織通過(guò)定期、不定期的護理質(zhì)量監控檢查，保證護理質(zhì)量。
護理部護理質(zhì)量控制小組由護理部和各科護士長(cháng)組成護理質(zhì)量管理系統，分為4個(gè)小組，小組成員及管理分工詳見(jiàn)附表（附件1），護理部主任隨機跟蹤各護理質(zhì)量管理小組參加質(zhì)量管理小組質(zhì)量考核工作，并對護理質(zhì)控工作予以管理指導。
二、護理部護理質(zhì)量工作目標
1、基礎護理合格率≥98%（合格標準85分） 。
2、特、一級護理合格率≥95%（合格標準為85分） 。
3、急救物品完好率達100%。
4、護理文件書(shū)寫(xiě)合格率≥97%（合格標準為90分）
5、護理“三基”理論考核合格率93%（合格標準為75分）
6、 護理技術(shù)操作考核合格率≥96%
7、消毒隔離質(zhì)量合格率≥98%
8、病區管理合格率≥98%
9、一人一針一管一用滅菌合格率達100%
10、住院后患者壓瘡發(fā)生率0（難免壓瘡除外）
11、護理事故發(fā)生率0
三、護理質(zhì)量管理小組質(zhì)量考核方法。
1、常規質(zhì)控：各質(zhì)量管理小組，每月不定期質(zhì)控1-2次。
2、單項質(zhì)控：護理部可根據護理工作情況隨機組織人員進(jìn)行單項質(zhì)控。
3、護理文書(shū)質(zhì)控：護理文書(shū)過(guò)程質(zhì)控由護理文書(shū)管理組每月質(zhì)控一次，科護士長(cháng)對出院患者護理文書(shū)進(jìn)行終末質(zhì)控。
4、護理不良事件質(zhì)控：各科室據實(shí)上報護理不良事件，護理部根據上報情況納入質(zhì)控管理。
5、科室質(zhì)控：科室護理質(zhì)控小組每周至少進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病房護士長(cháng)每天都要對病房管理和分級護理質(zhì)量進(jìn)行巡視檢查。
四、護理質(zhì)量持續改進(jìn)具體措施
1、審定護理工作程序和標準。
2、修訂護理質(zhì)量考核辦法和考核標準。
3、定期和不定期對護理單元的護理質(zhì)量考核情況進(jìn)行抽查與評價(jià)，責任人和責任科室負責人針對存在問(wèn)題分析原因制定整改措施，護理部一周內對存在問(wèn)題進(jìn)行檢查驗收。
4、每月至少一次召開(kāi)護理質(zhì)量分析會(huì )議，對共性和有爭議的問(wèn)題進(jìn)行討論，聽(tīng)取意見(jiàn)分析原因，制定整改措施，布置質(zhì)控重點(diǎn)。
20xx年1月
護理部
護理質(zhì)量持續改進(jìn)方案2
一、質(zhì)量管理目標
1、護理質(zhì)量指標達醫院管理年標準要求
2、病人得到優(yōu)質(zhì)服務(wù)，對護理工作滿(mǎn)意率達85%以上
3、護理人員無(wú)違法違紀行為
4、無(wú)護理事故發(fā)生
二、護理質(zhì)量管理組織體系
醫院質(zhì)量管理委員會(huì )——護理部質(zhì)量管理組——病房管理，基礎護理，分級護理，整體護理組；技術(shù)操作，臨床知識提問(wèn)，健康教育組；護理文書(shū)，滿(mǎn)意度調查組；護理安全管理，急救物品管理組；醫院感染管理急診室、手術(shù)室、供應室、ICU、產(chǎn)房、 特殊科室管理組。
護理質(zhì)量實(shí)行三級控制，即一級為院質(zhì)量管理委員會(huì )，二級為以護理部為主的護理質(zhì)量管理組，三級為各科室以護士長(cháng)為主的質(zhì)控小組。
三、質(zhì)控辦法
1、各科室質(zhì)控小組負責本科室的質(zhì)控，要求制定切實(shí)可行的考核細則，做到每日質(zhì)控，對各班的護理工作質(zhì)量進(jìn)行檢查評價(jià)，考核結果與獎金掛鉤，并作為護士長(cháng)考核評價(jià)內容之一。
2、采用“三定”“三不定”的方法進(jìn)行質(zhì)控
“三定”一是每天護士長(cháng)按標準定時(shí)對病房護理工作進(jìn)行檢查；二是每月護理部定時(shí)對全院護理工作進(jìn)行檢查；三是每季度醫院質(zhì)量管理組織對護理工作進(jìn)行一次檢查。
“三不定”一是護士長(cháng)不定期對各班護理工作進(jìn)行檢查；二是護理部不定期對各科單項護理工作進(jìn)行抽查；三是分管院長(cháng)不定期對護理工作進(jìn)行監查。護理部經(jīng)常深入科室進(jìn)行檢查督促發(fā)現問(wèn)題及時(shí)糾正，客觀(guān)公正地評價(jià)各護理單元的護理質(zhì)量水平，建立質(zhì)量的數據反饋統計指標，使質(zhì)量檢查控制做到科學(xué)化、數據化。
3、每半年、一年做護理質(zhì)量評價(jià)總結，總結成功經(jīng)驗和失敗教訓，形成標準或常規，指導今后工作。
4、利用經(jīng)濟杠桿的促進(jìn)作用，把每月質(zhì)量考核結果與獎金分配密切結合使思想教育、規章制度、質(zhì)量、經(jīng)濟充分發(fā)揮協(xié)同作用。
5、根據醫院的總體規劃，結合本部門(mén)的.特點(diǎn)及工作重點(diǎn)制定年度工作計劃、月工作計劃及周工作計劃。由護理部及護士長(cháng)共同完成臨床科室護理工作質(zhì)量檢查。將檢查結果及時(shí)匯總、反饋給相關(guān)科室及人員。針對檢查發(fā)現的問(wèn)題及時(shí)制定整改措施，并將此措施告之全體護理人員。護理工作質(zhì)量檢查結果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考，并作為護士長(cháng)管理考核重點(diǎn)。
四、實(shí)施細則
1、月報表于每月底報護理部。
2、護士長(cháng)考核資料不全在本月質(zhì)量總分中扣1分。
3、護理部不能堅持深入科室，每月少于兩次扣除當月獎金。
五、質(zhì)控檢查的內容
1、護理質(zhì)控檢查的內容包括綜合檢查、重點(diǎn)檢查和夜班檢查，同時(shí)還包括一些加分和減分項目。
2、綜合檢查包括檢查護理人員對分管患者的全面了解，危重患者的護理和技術(shù)操作，消毒隔離，護理表格書(shū)寫(xiě)，藥品管理，病室規范，健康教育，勞動(dòng)紀律，儀容儀表及服務(wù)態(tài)度等。
3、重點(diǎn)檢查為每月安排一項重點(diǎn)檢查內容。
4、夜班檢查由值夜班護士長(cháng)檢查夜班護理工作情況、處理突發(fā)事件以及進(jìn)行人力調配，同時(shí)負責重點(diǎn)科室抽查。
5、加分項目包括特殊事件受表?yè)P的人或事；滿(mǎn)意度調查中患者點(diǎn)名表?yè)P的護理人員；醫療護理差錯及時(shí)被發(fā)現，堵塞漏洞者；院外帶來(lái)的護理并發(fā)癥，經(jīng)精心護理后患者痊愈等內容。
6、減分項目包括發(fā)生護理差錯；護理糾紛、投訴經(jīng)核實(shí)有護理缺陷；患者滿(mǎn)意度調查中點(diǎn)名批評者等內容。
石樓縣人民醫院護理部
護理質(zhì)量持續改進(jìn)方案3
辦公廳關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫院評審標準實(shí)施細則（20xx年版）》的通知以及豫衛醫[20xx]118號文件河南省衛生廳優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)‘十化’評價(jià)標準（試行）的精神，體現以病人為中心的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)理念，全面以提高護理質(zhì)量與護理服務(wù)水平，為病人提供安全高效質(zhì)優(yōu)的護理服務(wù)，保證護理質(zhì)量的除須改進(jìn)，制定本方案。
一、成立護理質(zhì)量管理組織結構
成立護理部主任科護士長(cháng)護士長(cháng)的三級護理行政管理系統，成立護理質(zhì)量管理委員會(huì )，成立以護理部質(zhì)控組、各科室質(zhì)控組、病區質(zhì)控組的三級質(zhì)量控制體系，通過(guò)對護理工作的循環(huán)監控，使護理人員在業(yè)務(wù)行為、思想、職業(yè)道德等方面都符合客觀(guān)要求和患者需要，達到為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目的。
護理質(zhì)量管理組織結構圖
護理質(zhì)量管理委員會(huì )護理部主任內科科護士長(cháng)消毒供應中心護士長(cháng)外科科護士長(cháng)外科系統各病區護士長(cháng)內科系統各病區護士長(cháng)護士
二、護理質(zhì)量控控可追溯改進(jìn)體系：
在院長(cháng)和醫院護理管理委員會(huì )的領(lǐng)導下，通過(guò)三級質(zhì)控組織對護理質(zhì)量實(shí)行質(zhì)量標準的.制定，并對護理質(zhì)量實(shí)施全面質(zhì)量控制和管理，保證護理質(zhì)量的持續改進(jìn)。（見(jiàn)下圖）
護理系統管理模式圖解
管理提供措施決策計劃決策執行監督信息監督持續執行執行改進(jìn)情況提供信息評估依據實(shí)踐控制措施執行情況
三、臨床護理質(zhì)量目標：
項目?jì)?yōu)質(zhì)護理服務(wù)檢查評價(jià)合格率科護士長(cháng)工作評價(jià)（分）護士長(cháng)工作評價(jià)（分）臨床各層級護士評價(jià)（分）病區管理(分)護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率護理基礎技術(shù)操作合格率護理專(zhuān)科技術(shù)操作合格率護理基礎理論標準≥90%≥95≥95≥90≥95≥95%100%≥90%≥80%項目特級及一級護理合格率基礎護理合格率急救物品完好率消毒滅菌合格率基本護理規章制度執行（分）住院患者滿(mǎn)意率年事故發(fā)生次數鼓勵主動(dòng)報告護理不良事件標準≥90%≥90%100%100%100≥95%0
四、護理三級質(zhì)控工作措施：
1、制定完善臨床護理的各項考核標準，并實(shí)施檢查和考核。
2、根據不同科室制定滿(mǎn)意度調查表，全院每月進(jìn)行一次滿(mǎn)意素調查。
3、護理部質(zhì)控組，由7-10人組成，護理部負責，組織每月護理質(zhì)量考核項目，有針對性的進(jìn)行考核，每季度進(jìn)行全面護理質(zhì)量綜合檢查，對檢查中發(fā)現的問(wèn)題，及時(shí)反饋，提出改進(jìn)措施，檢查結果與獎金掛鉤，并上報院質(zhì)管辦。
4、臨床科室質(zhì)控組由2-3人組成，科護士長(cháng)負責，每月按照檢查項目1-2項進(jìn)行檢查，及時(shí)了解工作質(zhì)量及改進(jìn)。
5、病區質(zhì)控組2-3人組成，由病區護士長(cháng)負責，每月按照護理質(zhì)量檢查項目進(jìn)行全面質(zhì)控，并對檢查中的問(wèn)題及時(shí)反饋改進(jìn)，對不達標項目及個(gè)人下達護理質(zhì)量持續改進(jìn)表進(jìn)行整改。
6、每年對全院護理人員進(jìn)行專(zhuān)科及基礎護理技術(shù)操作考核一次，護理理論知識考核一次，并記個(gè)人技術(shù)檔案。
7、護理部每月或隨時(shí)向主管院長(cháng)匯報，護理工作存在問(wèn)題需改進(jìn)措施，每月召開(kāi)兩次護士長(cháng)例會(huì )，內容涵蓋18項，每季度召開(kāi)一次護理質(zhì)量分析會(huì )，進(jìn)行護理質(zhì)量達標情況總結，并向全院護理人員匯報。
8、護理部每月出護理簡(jiǎn)訊一期，綜合匯總反饋交流護理工作情況。
五、護理質(zhì)量持續改進(jìn)措施：（見(jiàn)圖解）
護理質(zhì)量持續改進(jìn)圖解護理質(zhì)量管理委員主任：院長(cháng)決策提供具體持續改進(jìn)措施依據護理部質(zhì)量控制組護理部主任組長(cháng)管理控制改進(jìn)質(zhì)量標準優(yōu)化流程反饋
質(zhì)量科級護理質(zhì)量控制組科護士長(cháng)組長(cháng)控制管理控制改進(jìn)質(zhì)量標準優(yōu)化流程控制
病區級護理質(zhì)量控制組組長(cháng)病區護士長(cháng)管理控制實(shí)施提供質(zhì)量標準依據護士：各類(lèi)質(zhì)量標準執行
六、河南省職工醫院護理質(zhì)量管理可追溯機制
1、根據醫院的總體規劃，結合本部門(mén)的特點(diǎn)及工作重點(diǎn)制定年度工作計劃，季度工作計劃，月工作計劃及周工作計劃。醫院護理質(zhì)量管理委員會(huì )對全院護理工作，每半年進(jìn)行一次全面檢查，并及時(shí)總結反饋，提出整改措施。
2、各級質(zhì)控組充分發(fā)揮質(zhì)控作用。按照工作計劃及考核辦法檢查指導臨床護理工作，重點(diǎn)檢查實(shí)施及落實(shí)情況。并及時(shí)填寫(xiě)護理質(zhì)量信息反饋表上報護理部，反饋科室整改措施及整改效果。
3、護士長(cháng)每日落實(shí)五查房，除日常工作外，結合每周工作重點(diǎn)進(jìn)行質(zhì)量控制。
4、各級質(zhì)控組根據上次檢查中存在的問(wèn)題跟蹤檢查驗證，并及時(shí)反饋整改情況，建立反饋與持續改進(jìn)機制。
5、對臨床開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項目做好相關(guān)人員培訓并登記記錄、制定相關(guān)疾病護理常規及工作制度等。
6、護理部質(zhì)控組針對檢查發(fā)現問(wèn)題及時(shí)制定整改措施，并及時(shí)修訂護理常規與護理工作管理制度。
護理質(zhì)量持續改進(jìn)方案4
為了加強醫院護理管理，規范護理服務(wù)行為，進(jìn)一步完善護理質(zhì)量監督評價(jià)和持續改進(jìn)機制，滿(mǎn)足以患者為中心的護理要求，保證護理質(zhì)量的服務(wù)過(guò)程和工作過(guò)程，根據《湖北省護理示范醫院評審標準》要求，特制訂本方案。
一、質(zhì)量管理的目的
通過(guò)開(kāi)展護理質(zhì)量控制管理工作，使護理人員在業(yè)務(wù)行為活動(dòng)、思想、職業(yè)道德等方面符合客觀(guān)的要求，促進(jìn)內涵建設，保證和提高護理質(zhì)量，滿(mǎn)足患者的需求，同時(shí)有利于發(fā)現問(wèn)題，進(jìn)一步改進(jìn)工作。
二、質(zhì)量管理宗旨
提高服務(wù)質(zhì)量，保障病人安全，增加病人安全可信度及滿(mǎn)意度。
三、質(zhì)量管理方針
1、病人是護理的中心，我們要象對待自己的家人一樣對待每位病人，讓病人滿(mǎn)意;
2、培養良好的職業(yè)道德、熟練的技能、全面的專(zhuān)科知識，為病人提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù);
3、在護理實(shí)踐中，持續地改進(jìn)護理服務(wù)過(guò)程和效果。
四、質(zhì)量管理目標
特、一級護理合格率≥90%
基礎護理合格率≥90%
急救物品完好率100%
表格書(shū)寫(xiě)合格率≥95%
病人對護士工作滿(mǎn)意度≥95%
年事故發(fā)生率為0
三基理論水平考核平均成績(jì)≥80分
技術(shù)操作水平考核平均成績(jì)≥90分
五、護理質(zhì)量控制組織結構
醫院護理質(zhì)量管理組織實(shí)行二級質(zhì)控管理模式，即護理部質(zhì)量監控小組和科室護理質(zhì)量監控小組。
(一)護理部質(zhì)量監控小組
組 長(cháng)：
副組長(cháng)：
成 員：
(二)質(zhì)量監控小組成員分工：
特、Ⅰ級護理：
基 礎 護 理：
急救藥品、治療室、換藥室管理：
護理文件：
整體護理：
門(mén)、急診室、手術(shù)室、供應室管理：
專(zhuān)科護理管理：
護士長(cháng)管理、護理安全管理：
(三)各科室護理質(zhì)量監控小組
內Ⅰ科 組長(cháng)： 成員：
針灸科 組長(cháng)： 成員：
婦產(chǎn)科 組長(cháng)： 成員：
急診科 組長(cháng)： 成員：
手術(shù)室 組長(cháng)： 成員：
供應室 組長(cháng)： 成員：
(四)護理部質(zhì)量監控小組職責
護理部質(zhì)量監控小組是在分管院長(cháng)領(lǐng)導下，由護理部主任、科護士長(cháng)組成(其人員組成見(jiàn)附件)，其職責是：
1、教育各級護理人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)行業(yè)作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證護理安全，嚴防差錯事故。
2、根據《湖北省護理示范醫院評審標準》要求，結合我院實(shí)際，修訂和完善各項護理質(zhì)量標準、各項護理管理制度、操作規程等。
3、按照目標和標準對護理實(shí)施過(guò)程進(jìn)行監督、檢查和評價(jià)。
4、加強信息管理，做好信息反饋，對存在的問(wèn)題提出改進(jìn)意見(jiàn)，并督促落實(shí)，定期檢查科室整改情況。
5、對科室出現的護理缺陷、差錯與糾紛及時(shí)組織討論分析會(huì )，并向分管院長(cháng)提交討論與處理結果。
6、每月底向醫院質(zhì)控辦提交全程護理質(zhì)量考核結果。
(五)科室質(zhì)量監控小組職責
科室質(zhì)量監控小組由護士長(cháng)、主管護師或業(yè)務(wù)骨干等組成，護士長(cháng)是科室護理質(zhì)量的第一責任人�？剖屹|(zhì)量監控小組的`職責是：
1、按照全院《護理質(zhì)量控制與持續方案》結合科室實(shí)際，制訂相應的操作性強的科內質(zhì)控方案。
2、定期組織科室護士學(xué)習護理常規、操作規程等，強化質(zhì)量意識和安全意識。
3、嚴格執行各項護理工作程序。
4、按護理質(zhì)量標準及考核評分辦法，每位成員每周按監控范圍對本科室護理質(zhì)量進(jìn)行考評一次，并做好記錄，把存在問(wèn)題通知責任人及時(shí)進(jìn)行整改，同時(shí)向護士長(cháng)匯報，評價(jià)改進(jìn)情況。
5、每月召開(kāi)小組會(huì )議，總結一個(gè)月質(zhì)控檢查中發(fā)現的護理問(wèn)題及發(fā)生問(wèn)題的原因和整改措施是否有效，對改進(jìn)情況進(jìn)行評價(jià)。
6、每月向護理部報告本科室護理質(zhì)量監控結果。
六、質(zhì)量控制與持續改進(jìn)辦法：
1、護理部將日常督查與月檢查相結合，堅持每周1-2次深入病房督查各病區的護理工作落實(shí)情況，特別是重危病人的護理工作落實(shí)情況，對發(fā)現的各類(lèi)隱患及時(shí)糾正，現場(chǎng)處理，并有針對性地提出有效、可行的防范措施。每周進(jìn)行單項重點(diǎn)質(zhì)量檢查，每月組織一次全面質(zhì)量檢查，對存在的問(wèn)題進(jìn)行登記，提出整改措施，限期整改，并隨時(shí)下科室督查落實(shí)整改情況。
2、各科室質(zhì)控員根據護理質(zhì)量標準，每日對分管的護理項目進(jìn)行自查、發(fā)現問(wèn)題及時(shí)糾正，并與護士長(cháng)聯(lián)系，分析原因，提出改進(jìn)意見(jiàn)。
3、各科護士長(cháng)根據《護士長(cháng)手冊》上的工作要求，每日有重點(diǎn)地檢查，有目的地跟班檢查，把好醫囑關(guān)、查對關(guān)、交接關(guān)、特殊檢查診療關(guān)、基礎護理、危重病人護理關(guān)、護理記錄關(guān)、健康教育實(shí)施關(guān)，對發(fā)現的問(wèn)題進(jìn)行登記，及時(shí)反饋當事人立即整改。
4、護理部每月在護士長(cháng)會(huì )上匯報、講評當月質(zhì)控結果，指出在檢查中發(fā)現的問(wèn)題，以供借鑒，對共性問(wèn)題制訂可行的改進(jìn)措施。
5、護理部每月初將日常督查以及月檢查結果進(jìn)行分析匯總后，報送醫院質(zhì)控辦予以獎懲。
護 理 部
二〇xx年元月一日
護理質(zhì)量持續改進(jìn)方案5
為持續改進(jìn)護理質(zhì)量、保證病人安全，護理質(zhì)量管理委員會(huì )經(jīng)過(guò)討論，對部分護理質(zhì)量標準進(jìn)行重新修訂，并制定了專(zhuān)科質(zhì)量標準，調整各條線(xiàn)質(zhì)控人員，完善質(zhì)量管理方案。具體如下：
一、成立質(zhì)量管理組織
�。ㄒ唬┏闪⑷盒缘淖o理質(zhì)量管理委員會(huì )
�。ǘ└骺剖页闪⒆o理質(zhì)量管理小組，護士長(cháng)任組長(cháng)
�。ㄈ┞氊�
主任：全面負責護理質(zhì)量管理，確保護理工作目標的實(shí)現。
組長(cháng)：制定護理質(zhì)量控制方案，并不斷修訂各項護理質(zhì)量考核標準，對全院護理質(zhì)量進(jìn)行全程控制。
副組長(cháng)：協(xié)助制定護理質(zhì)量控制方案，并協(xié)助修訂各項護理質(zhì)量考核標準，不定期參加分管病區的護理質(zhì)控會(huì )議，指導各護理單元完成本單元的護理質(zhì)量控制。
組員：按分工定期做好所屬條線(xiàn)的護理質(zhì)量檢查、評價(jià)，提出改進(jìn)措施。負責本條線(xiàn)的`合理質(zhì)量控制。
二、日常護理質(zhì)量控制：采用各質(zhì)控小組每月檢查、考核并針對問(wèn)題分析原因，提出改進(jìn)方案的方法控制，具體如下：
1.各條線(xiàn)組長(cháng)為進(jìn)行考核的牽頭人，根據護理部計劃對所負責的內容召集組員進(jìn)行質(zhì)量考核活動(dòng)�？己私Y束后對資料進(jìn)行整理，及時(shí)向護理部匯報考核情況。
2.考核辦法：條線(xiàn)考核每月進(jìn)行，組長(cháng)可自行選擇考核時(shí)間，并報護理部，護理部根據情況派人員參加。為保證考核的公平公正，重點(diǎn)考核的內容有護理部定，并與考核當天通知考核組組長(cháng)�？己私M成員必須按要求內容進(jìn)行考核。標準為20xx年新修訂的內容。（護理文件：在院病歷5份，出院病歷5份，以重危、死亡病歷為主；整體護理、健康教育、護理程序每月內外科各抽2個(gè)病區中的一名護士，健康教育抽5名病人；基礎護理、一級護理每月每病區考核3人；搶救藥品、器械，常備藥品各病區抽查5種搶救藥品、5種常備藥品，2種高危藥品，1種毒麻藥品，2樣搶救器械；病區管理病區查5個(gè)房間；病區安全管理、高�？剖颐吭卤夭椋�。
3. 各質(zhì)管小組在考核過(guò)程中，對每個(gè)科室存在的問(wèn)題，及時(shí)向本科室護士長(cháng)或當班人員反饋。
4.各質(zhì)管小組在考核結束后，對所檢查的項目進(jìn)行書(shū)面評價(jià)、分析存在問(wèn)題的原因，提出整改措施。匯總結果于每月25號前送護理部。
5.護理部在月底護士長(cháng)例會(huì )上，根據各質(zhì)控小組考核存在問(wèn)題進(jìn)行書(shū)面總反饋，并在下月5號前發(fā)送至院簡(jiǎn)報。
6.護理服務(wù)滿(mǎn)意度有監察科發(fā)放的調查表未準。
三、夜間護理質(zhì)量控制：
1.夜間質(zhì)量檢查采用值班護士長(cháng)每日巡查，護理部不定期檢查的方式進(jìn)行。
2.值班護士長(cháng)每日夜間必需巡視病房一次，了解護士勞動(dòng)紀律、儀容儀表等情況；檢查病區環(huán)境、夜間治療護理工作是否規范；了解危重病人情況，如有特殊情況于第二天早晨匯報護理部。
3.值班護士長(cháng)在值班期間應保持手機通暢，及時(shí)發(fā)現并解決夜間突發(fā)事件，協(xié)助搶救危重病人。
4.護理部不定期指定相關(guān)人員，對各病區護理質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查結果與本月考核掛鉤。
四、節假日護理質(zhì)量控制：
1.各科室在節假日期間應合理排班，并排備班人員。
2.護士長(cháng)在節假日期間應指定專(zhuān)人負責本科室當天的護理質(zhì)量。
3.護士長(cháng)在節假日內應保持通信通暢，及時(shí)處理科室內突發(fā)事件。
4.護理部在節假日內不定期檢查各科室護理質(zhì)量及各項規章制度執行情況。
五、各科室質(zhì)量控制
1.各科室成立護理質(zhì)量管理小組，全面負責本科室護理質(zhì)量控制，護士長(cháng)任組長(cháng)。
2.各科室按照全院性護理質(zhì)量控制方案，制定本科室護理質(zhì)量控制及持續改進(jìn)方案。
3.質(zhì)量管理小組每月對本科室護理質(zhì)量進(jìn)行檢查、評價(jià)，對存在問(wèn)題提出整改措施，及時(shí)跟蹤檢查整改情況。
4.護士長(cháng)應組織每月召開(kāi)護理工作質(zhì)量分析會(huì )，將考核結果向本單元全體護士反饋，并對存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，提出整改措施，措施要有效并易于執行，并及時(shí)對整改后的情況進(jìn)行檢查。
5.護士長(cháng)將質(zhì)量分析會(huì )的具體時(shí)間告知科護士長(cháng)，科護士長(cháng)選擇性參加，每科每年至少參加一次。
6.各科護士長(cháng)將每月考核結果記錄后保存，并發(fā)一份到護理部。
六、持續改進(jìn)方法
1.護理部條線(xiàn)質(zhì)控小組對每月存在問(wèn)題進(jìn)行整理，填寫(xiě)《**月**條線(xiàn)質(zhì)量考核匯總單》，有考核情況的總評價(jià)，合格率，存在問(wèn)題，原因分析，整改措施。有上月的問(wèn)題改進(jìn)說(shuō)明。根據存在問(wèn)題的一種程度提出下月考核重點(diǎn)。
2.科室各質(zhì)控小組填寫(xiě)《**科**月質(zhì)控會(huì )議記錄集質(zhì)量持續改進(jìn)單》對本月存在的問(wèn)題有原因分析，整改措施，并在下個(gè)月質(zhì)量控制中重點(diǎn)體現。對上月存在問(wèn)題改進(jìn)情況有說(shuō)明。護士長(cháng)對違反規章制度、操作規范的人員進(jìn)行連續跟蹤，至少5次，督促改正。
3.護理部、科護士長(cháng)對護理工作中薄弱環(huán)節，不定期檢查。
4.護理部每月組織召開(kāi)院質(zhì)控小組會(huì )議，對存在問(wèn)題、考核標準、考核方法及整改情況等進(jìn)行反饋，于年底組織召開(kāi)質(zhì)量持續改進(jìn)會(huì )議，聽(tīng)取各方面的意見(jiàn)，修改質(zhì)量控制方案、質(zhì)量標準等，促使護理質(zhì)量不斷提升。
全院護理質(zhì)量控制及各單元護理質(zhì)量控制均采用同一標準。
護理質(zhì)量持續改進(jìn)方案6
為全面貫徹落實(shí)衛生部“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”和深化“以病人為中心，以提高醫療服務(wù)質(zhì)量為主題的醫院管理年”等活動(dòng)精神，認真組織實(shí)施省衛生廳《浙江省醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃活動(dòng)方案》，按照醫藥衛生體制改革的要求，進(jìn)一步加強醫療機構管理，保障醫療質(zhì)量和醫療安全。根據《浙江省醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃活動(dòng)方案》（浙衛發(fā)【20xx】162號）精神，結合我市實(shí)際，特制定《溫州市醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃活動(dòng)實(shí)施方案》。
一、指導思想
堅持“民本衛生、和諧衛生”發(fā)展理念，緊緊圍繞醫藥衛生體制改革，深化醫院管理體制和運行機制改革，強化醫療機構內涵建設，不斷提高醫療服務(wù)質(zhì)量，創(chuàng )造和諧執業(yè)環(huán)境，保障醫療安全，提高群眾滿(mǎn)意度。
二、活動(dòng)目標及范圍
《醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃》活動(dòng)周期：以三年為一個(gè)周期，本周期確定為20xx年8月至20xx年12月；活動(dòng)目標：提高醫療服務(wù)質(zhì)量和群眾滿(mǎn)意度；活動(dòng)范圍：全市各級各類(lèi)醫療機構，重點(diǎn)在二級以上（含二級）醫療機構中開(kāi)展。
三、組織管理
市衛生局成立《醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃》暨“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“醫院管理年”活動(dòng)領(lǐng)導小組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)領(lǐng)導小組，見(jiàn)附件），負責制定全市《醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃活動(dòng)實(shí)施方案》并組織實(shí)施。領(lǐng)導小組下設辦公室，設在市衛生局醫政處。
各縣（市、區）衛生局要成立本級《醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃》活動(dòng)組織機構，負責制定本轄區《醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃》活動(dòng)工作方案并組織實(shí)施。
醫療機構要成立《醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃》領(lǐng)導小組和辦公室，具體管理本院醫療質(zhì)量持續改進(jìn)工作，制定活動(dòng)計劃，明確工作責任，落實(shí)各項措施。
四、活動(dòng)內容
持續質(zhì)量改進(jìn)，是在全面質(zhì)量管理基礎上發(fā)展起來(lái)的更注重過(guò)程管理、環(huán)節質(zhì)量控制的一種質(zhì)量管理理論，是從細節著(zhù)手，層層緊扣的一種質(zhì)量管理模式�！夺t療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃》主要是完善和建立四大體系內容，分別為：建立完善質(zhì)量管理組織體系、改進(jìn)質(zhì)量評估考核體系、建立質(zhì)量信息報告分析體系和創(chuàng )建質(zhì)量管理教育培訓體系。
�。ㄒ唬┻M(jìn)一步建立健全質(zhì)量管理組織體系
各級各類(lèi)醫療機構要明確院長(cháng)為醫療質(zhì)量管理第一責任人，成立以院長(cháng)為主任的醫療質(zhì)量管理委員會(huì )，全面負責本院的醫療質(zhì)量組織領(lǐng)導工作；要強化醫療業(yè)務(wù)管理科室功能，特別要加強醫務(wù)科建設，應按實(shí)際開(kāi)放床位數≥1：100的比例配齊配強醫務(wù)管理工作人員，醫務(wù)科要充分行使醫療質(zhì)量綜合協(xié)調管理職能；相關(guān)醫療業(yè)務(wù)管理科室要各司其職，全力配合，共同推進(jìn)醫院質(zhì)量管理水平的提高。醫院要健全完善各專(zhuān)業(yè)醫療質(zhì)控小組，包括病歷、院內感染、護理、藥事、設備等5項基礎專(zhuān)業(yè)質(zhì)控小組，同時(shí)還應結合已核準的診療科目，建立急診、臨床檢驗、放射、麻醉、口腔、病理、血透、腫瘤、中醫病歷、中藥飲片、中醫護理等特殊專(zhuān)業(yè)質(zhì)控小組；科主任要全面負責科室醫療質(zhì)量管理工作，各科室需設立兼職質(zhì)控員。
進(jìn)一步建立健全市、縣、院三級醫療質(zhì)控網(wǎng)絡(luò )，落實(shí)質(zhì)控機構的管理制度，完善機構運作機制。明確質(zhì)控專(zhuān)家對醫療質(zhì)量管理的主體地位，重視和采納質(zhì)控專(zhuān)家有效的建議，充分發(fā)揮各級各類(lèi)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò )的作用。同時(shí)，要加強各類(lèi)醫療質(zhì)控機構的建設，衛生行政部門(mén)要給予必要的活動(dòng)經(jīng)費，掛靠單位要積極支持質(zhì)控中心的工作，提供必要的工作環(huán)境、器材等保障措施，不斷提升全市醫療質(zhì)量，從而形成功能完善、網(wǎng)絡(luò )健全的全市醫療質(zhì)量控制、管理和改進(jìn)體系。
�。ǘ┻M(jìn)一步改進(jìn)質(zhì)量評價(jià)考核體系
各地各單位要認真貫徹落實(shí)各級衛生行政部門(mén)制定和頒布的管理規范、診療指南和評價(jià)標準。積極執行《浙江省醫療機構管理與診療技術(shù)規范》系列叢書(shū)的要求；積極研究臨床診療路徑和單病種質(zhì)量控制標準；積極學(xué)習各級各類(lèi)醫院評審標準，全面提升醫療質(zhì)量評估水平。
要不斷改進(jìn)和創(chuàng )新質(zhì)量評估方法。建立醫療質(zhì)量觀(guān)察員制度，形成人人參與質(zhì)量管理的氛圍；鼓勵引進(jìn)相關(guān)管理工具并結合醫療質(zhì)量管理特點(diǎn)，創(chuàng )新質(zhì)量管理方式；探索多種形式的檢查、評估和考核方法；實(shí)行質(zhì)量管理專(zhuān)家準入制度，建立健全各級各類(lèi)質(zhì)量評估、評審專(zhuān)家庫。各市級質(zhì)量控制中心應在每年初將醫療質(zhì)量控制管理及評價(jià)方法上報市衛生局。
�。ㄈ┘涌旖①|(zhì)量信息報告分析體系
建立質(zhì)量信息報告、收集、分析和研判制度，及時(shí)發(fā)現質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題；實(shí)行質(zhì)量信息的反饋、通報制度，及時(shí)消除影響醫療質(zhì)量的各種因素。
醫療機構醫療質(zhì)量管理委員會(huì )要全面收集本院醫療質(zhì)量相關(guān)信息，針對問(wèn)題積極采取有效應對措施，并定期將質(zhì)量信息上報至同級衛生行政部門(mén)；各個(gè)質(zhì)控中心負責收集專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域質(zhì)量信息，在正確研判和分析的基礎上，針對醫療機構存在的質(zhì)量問(wèn)題提出改進(jìn)建議，并及時(shí)將質(zhì)控管理信息上報同級衛生行政部門(mén)和上級質(zhì)控中心；衛生行政部門(mén)要組織專(zhuān)家定時(shí)研判和分析本區域內醫療質(zhì)量信息，及時(shí)制定質(zhì)量改進(jìn)計劃，確定質(zhì)量控制重點(diǎn)，通報重大質(zhì)量事件。
�。ㄋ模┙⒔∪|(zhì)量管理教育培訓體系
充分依托各級各類(lèi)質(zhì)控中心、技術(shù)指導中心和相關(guān)醫學(xué)協(xié)會(huì )、學(xué)會(huì )，建立質(zhì)量管理培訓制度，開(kāi)展質(zhì)量管理培訓工作；充分利用信息網(wǎng)絡(luò )技術(shù)，建立質(zhì)量培訓的數字化教育平臺；培養和選拔一批質(zhì)量管理骨干，建立一支管理培訓的師資隊伍，發(fā)揮其在全員培訓中的主力軍作用。同時(shí)，要在醫療質(zhì)量管理實(shí)踐中，及時(shí)總結和推廣質(zhì)量管理的好經(jīng)驗、好做法，樹(shù)立典型，開(kāi)展示范教育。醫療機構要充分利用自身的技術(shù)優(yōu)勢，有計劃組織本單位醫務(wù)人員，特別低年資醫務(wù)人員，開(kāi)展多種形式的學(xué)習培訓，養成一種勤學(xué)習多動(dòng)腦的好習慣，不斷豐富醫院文化建設。
四個(gè)體系相互結合、相輔相成，在完善自身體系建設的基礎上，同時(shí)促進(jìn)其它體系的完善，實(shí)現質(zhì)量管理的不斷改進(jìn)，確保醫療質(zhì)量和醫療安全。
五、重點(diǎn)工作
根據省衛生廳要求，本周期活動(dòng)期間要緊緊圍繞《醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃》活動(dòng)的主要內容，重點(diǎn)開(kāi)展以下八方面工作。
�。ㄒ唬┴瀼貙�(shí)施《醫療技術(shù)臨床應用管理辦法》
醫療機構要建立健全本單位醫療技術(shù)臨床應用管理的相關(guān)規章制度，建立醫療技術(shù)管理檔案；對開(kāi)展的第一類(lèi)醫療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴格管理，做好第二類(lèi)和第三類(lèi)醫療技術(shù)臨床應用前第三方技術(shù)審核的準備和申請工作；醫療機構要建立手術(shù)分級管理制度，制定具體實(shí)施細則和管理辦法上報同級衛生行政部門(mén)備案，對醫師的專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并通過(guò)后，方可授予相應的手術(shù)權限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。
衛生行政部門(mén)將對開(kāi)展以下3類(lèi)醫療技術(shù)進(jìn)行重點(diǎn)督查：一是尚不成熟或存在較多倫理問(wèn)題的；二是須由衛生行政部門(mén)準入但未經(jīng)過(guò)準入；三是未取得相關(guān)診療科目的。督查發(fā)現醫療機構開(kāi)展以上醫療技術(shù)的臨床應用，將嚴格按照相關(guān)法律法規予以處罰。
�。ǘ⿲�(shí)施單病種質(zhì)量管理和臨床路徑
單病種質(zhì)量控制是規范臨床診療行為，加強醫療質(zhì)量管理，提高醫療服務(wù)水平的重要措施。各地各單位要積極落實(shí)衛生部制定的急性心機梗死，心力衰竭，肺炎（住院），腦梗死，髖、膝關(guān)節置換術(shù)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等6個(gè)單病種質(zhì)量控制指標和急性單純性闌尾炎、結節性甲狀腺腫、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宮平滑肌瘤、計劃性剖宮產(chǎn)和老年型白內障等8個(gè)病種的臨床路徑。全市二級以上醫院要認真推廣應用單病種質(zhì)量控制指標和臨床路徑這項工作，三級綜合性醫院要首先啟動(dòng)，衛生行政部門(mén)要加大推進(jìn)力度。要重點(diǎn)檢查和評價(jià)三級綜合性醫院執行6項單病種質(zhì)量管理改進(jìn)評價(jià)指標和8個(gè)病種的臨床路徑的情況，不斷總結經(jīng)驗，逐步推廣應用。
�。ㄈ┖葑ブ攸c(diǎn)領(lǐng)域質(zhì)量管理工作
推進(jìn)中國醫院協(xié)會(huì )年度“患者安全目標”的實(shí)施，加強重點(diǎn)領(lǐng)域的質(zhì)量控制管理，各地各單位要加大落實(shí)的力度，不斷完善質(zhì)量管理與技術(shù)規范。重點(diǎn)抓好以下方面的質(zhì)量管理工作：
1、全面加強醫院感染預防與控制的各項工作。醫療機構要定期或不定期開(kāi)展新生兒病房、血液透析室、重癥監護室、感染性疾病科、血液科、手術(shù)室、消毒供應中心等重點(diǎn)部門(mén)的檢查，梳理重點(diǎn)部門(mén)醫院感染管理工作中存在的困難和問(wèn)題，及時(shí)消除質(zhì)量安全隱患，堅決控制重大醫院感染事件發(fā)生。
2、建立麻醉操作主治醫師負責制、規范麻醉工作流程、做好麻醉術(shù)前充分準備，加強對患者麻醉術(shù)中和術(shù)后的監護，實(shí)施全程的、規范的麻醉復蘇監護，及時(shí)發(fā)現、及時(shí)解決各種麻醉意外和并發(fā)癥。
3、貫徹實(shí)施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》。醫療機構要認真落實(shí)處方點(diǎn)評制度，對處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監測及超常預警，對不合理用藥及時(shí)予以干預。建立健全抗菌藥物分級管理制度，嚴格控制Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預防用藥，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。要建立完善藥事查房制度，密切藥事與臨床相結合。
4、加強臨床用血監管，完善血液冷鏈管理程序，分析重點(diǎn)科室用血情況，促進(jìn)醫療機構科學(xué)用血、合理用血。醫療機構要重視輸血科（血庫）的建設，加強制度的落實(shí)和硬件的配置。市衛生局要出臺臨床用血管理制度，規范臨床用血，要經(jīng)常性組織對二級以上醫院臨床用血的檢查，保證用血安全。
5、加強急診管理，完善急診服務(wù)流程，增強應對急診、重危病人的處置能力，提高急診醫務(wù)人員診療技術(shù)水平。對從事急診的醫務(wù)人員開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓，制定二級以下醫療機構急診檢查標準和醫務(wù)人員上崗培訓制度，采取多種形式向社會(huì )普及急救知識，提高全民自我急救能力。
6、實(shí)施《手術(shù)安全核對表》制度。加強手術(shù)醫生、麻醉科醫生和手術(shù)護士間的有效配合與溝通，嚴格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯誤的發(fā)生，確保手術(shù)安全管理制度的落實(shí)。
7、嚴格按照《浙江省病歷書(shū)寫(xiě)規范》加強病歷質(zhì)量管理，積極開(kāi)展院內病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評比活動(dòng)，對病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不合要求，要與績(jì)效考核相掛鉤，加大獎懲力度，保證病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，提高醫務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和執業(yè)水平。
�。ㄋ模┡�(shí)施《浙江省醫院門(mén)診管理暫行辦法》
醫療機構要按照《浙江省醫院門(mén)診管理暫行辦法》要求，堅持以病人為中心，優(yōu)化門(mén)診服務(wù)流程，改善服務(wù)環(huán)境和服務(wù)體驗，合理安排出診醫務(wù)人員，確保門(mén)診工作的正常運行；明確門(mén)診管理部門(mén)職責，落實(shí)門(mén)診管理核心制度、質(zhì)量管理監控和獎懲制度。推行門(mén)診實(shí)名掛號制度，特別是專(zhuān)家門(mén)診和專(zhuān)家特需門(mén)診必須實(shí)行實(shí)名掛號；推行電話(huà)預約、網(wǎng)上預約、雙向轉診預約等多種掛號形式，方便群眾就醫。三級醫院要完善各項制度，年內全面實(shí)行，逐步向二級醫院推廣。衛生行政部門(mén)將對《辦法》執行情況進(jìn)行督查，并邀請社會(huì )人士和媒體參與監督，以進(jìn)一步推進(jìn)門(mén)診服務(wù)流程改善，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率。
�。ㄎ澹┞鋵�(shí)《護士條例》，重視護理安全管理
認真貫徹落實(shí)《護士條例》、《浙江省實(shí)施<中國護理事業(yè)發(fā)展規劃綱要（20xx—20xx年）>方案》，切實(shí)維護護士合法權益，保障病人安全。衛生行政部門(mén)要對《護士條例》的落實(shí)情況進(jìn)行專(zhuān)項督查，醫療機構要嚴格按照要求，增加護士數量，達到護士配備標準。
貫穿“以病人為中心”的整體護理理念，重視基礎護理質(zhì)量，為病人提供全方位、高質(zhì)量的護理服務(wù)。加強病情觀(guān)察，正確實(shí)施各種治療、護理措施，強化護患溝通，同時(shí)為病人提供良好的生活護理服務(wù)和康復、健康指導。完善醫院內部護理質(zhì)量管理評價(jià)機制，及時(shí)反饋整改，達到促進(jìn)護理質(zhì)量持續改進(jìn)的目的。努力提高醫院基礎護理合格率等各項護理質(zhì)量管理指標的實(shí)現度，切實(shí)降低護理并發(fā)癥及以護理為主要原因所致醫療事故的發(fā)生率。
實(shí)施《浙江省專(zhuān)科護士培訓方案（試行）》，通過(guò)專(zhuān)科護士培訓，探索建立以崗位需求為導向的護理人才培養模式，形成較為完善的在職護士培養體系，提高護理人員專(zhuān)科業(yè)務(wù)素質(zhì)，適應診療技術(shù)的發(fā)展，為病人提供專(zhuān)業(yè)化服務(wù)，提高對疑難癥、急危重癥患者的、護理水平。三級醫院和部分二級甲等醫院要積極選送護士進(jìn)行專(zhuān)科護士培訓，力爭在3年內達到每科室至少有1名專(zhuān)科護士。
�。⿵娀瘜Ω骷壐黝�(lèi)質(zhì)控中心的管理
貫徹落實(shí)衛生部《醫療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》的要求，各質(zhì)控中心要在職責范圍內，每年至少2次對各級各類(lèi)醫療機構進(jìn)行專(zhuān)業(yè)質(zhì)量考核，各市級質(zhì)控中心負責二級以上（含二級）醫院的專(zhuān)業(yè)質(zhì)控督查，各縣級質(zhì)控分中心負責二級以下醫療機構的專(zhuān)業(yè)質(zhì)控督查，各質(zhì)控中心要客觀(guān)、公正地出具質(zhì)控報告并對報告負責。督查情況、質(zhì)控報告應以書(shū)面形式告知醫療機構，同時(shí)抄報同級衛生行政部門(mén)，作為醫療機構校驗依據。
質(zhì)控體系不健全的縣（市、區），應加快完善建立相應的質(zhì)控中心。對我市已成立的16個(gè)市質(zhì)控中心所涉及的專(zhuān)業(yè)，如在縣（市、區）衛生局所轄醫療機構中有超過(guò)3所（含3所）醫療機構設置該專(zhuān)業(yè)的，縣（市、區）衛生局應組建該專(zhuān)業(yè)的'質(zhì)控分中心。對沒(méi)有達到3所醫療機構的專(zhuān)業(yè)，可統一納入市質(zhì)控中心的質(zhì)控范疇。各縣（市、區）務(wù)必于20xx年11月30日前成立相應質(zhì)控分中心。各縣（市、區）衛生局應將本轄區組建專(zhuān)業(yè)質(zhì)控分中心的完成情況（或成立專(zhuān)業(yè)質(zhì)控分中心的文件）于20xx年12月15日前上報至市衛生局醫政處。
我局將采取多種形式全面評估市級質(zhì)控中心的質(zhì)控管理工作，建立質(zhì)控中心退出機制，對質(zhì)控工作開(kāi)展不力或不能充分發(fā)揮中心對全市醫療機構專(zhuān)業(yè)質(zhì)量指導作用的，停止其質(zhì)控工作資格，限期整改或取消其資格，重新選定。并根據相關(guān)要求，考慮通過(guò)公開(kāi)競聘的方式，在全市范圍內重新選定醫療機構承擔市級質(zhì)控工作（市級技術(shù)指導中心參照管理）。各縣（市、區）衛生行政部門(mén)也要切實(shí)加強對所屬質(zhì)控中心的管理，建立制度、規范運行、發(fā)揮作用。
�。ㄆ撸﹦�(chuàng )新醫院醫療質(zhì)量觀(guān)察員制度
醫療質(zhì)量觀(guān)察員是指經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓、參與醫院的日常業(yè)務(wù)和管理工作、能對醫療活動(dòng)中存在的問(wèn)題提出改進(jìn)的建議和意見(jiàn)、推進(jìn)醫療質(zhì)量和安全管理水平提高的員工。醫療機構要建立醫療質(zhì)量觀(guān)察員制度，制定醫療質(zhì)量觀(guān)察員的入選、考評和退出機制，對醫療質(zhì)量觀(guān)察員進(jìn)行培訓，并逐步發(fā)揮其醫療質(zhì)量監督的作用。
三級醫院在年內要開(kāi)始建立醫療質(zhì)量觀(guān)察員制度，對入選的醫療質(zhì)量觀(guān)察員報市衛生局，并逐步向二級醫院推廣。衛生行政部門(mén)將依靠這支隊伍開(kāi)展醫療質(zhì)量和安全的檢查評估工作，對通過(guò)培訓、具有較強業(yè)務(wù)能力、管理評估能力的觀(guān)察員推薦為省、市級的醫療質(zhì)量評估員、檢查員和等級醫院評審員。
�。ò耍┏浞掷酶黜椺t院評價(jià)工作載體
各級衛生行政部門(mén)要充分利用執業(yè)驗收、定期校驗、日常評價(jià)及等級評審等各項工作載體，切實(shí)加強醫院評價(jià)工作，提高醫院質(zhì)量管理水平。要嚴格按照《醫療機構管理條例》及實(shí)施細則，加強醫療機構執業(yè)驗收；要貫徹實(shí)施衛生部《醫療機構校驗管理辦法（試行）》和省衛生廳《關(guān)于加強醫療機構校驗管理工作的通知》，充分發(fā)揮校驗職能，進(jìn)一步規范醫療機構的名稱(chēng)、診療科目，把好機構、科目準入關(guān)。
有效發(fā)揮醫院等級評審工作對醫療機構加強醫療質(zhì)量管理的推動(dòng)作用和對醫療機構綜合能力的評價(jià)作用，活動(dòng)周期內根據省衛生廳要求，做好三級醫院評審的督查和預評工作，完成第三輪二級醫院等級評審；同時(shí)做好專(zhuān)科醫院評審的準備工作。
六、活動(dòng)步驟
�。ㄒ唬﹦�(dòng)員部署階段（20xx年8月—9月）
完成《醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃》活動(dòng)的準備、動(dòng)員和組織發(fā)動(dòng)工作。
�。ǘ┙M織實(shí)施階段（20xx年10月—20xx年12月）
1、貫徹落實(shí)。各級衛生行政部門(mén)和各級各類(lèi)醫療機構要結合衛生部“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“醫院管理年”活動(dòng)，全面實(shí)施《醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃》。
2、年度重點(diǎn)。根據方案的總體要求，結合年度醫政工作重點(diǎn)，確定年度質(zhì)量持續改進(jìn)的重點(diǎn)內容，切實(shí)抓緊、抓實(shí)、抓深、抓透。
3、檢查指導。醫療機構要積極實(shí)施，迎接考查。三級醫院要每年接受省衛生廳對開(kāi)展活動(dòng)情況的督查、評價(jià)，市衛生局負責轄區內二級醫院的督查、評價(jià)、檢查和指導，確保實(shí)施效果。
�。ㄈ┛偨Y交流
1、年度總結�？h（市、區）衛生局、市屬醫療機構每年要及時(shí)將活動(dòng)進(jìn)展情況、檢查結果和活動(dòng)總結上報市衛生局《醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃》領(lǐng)導小組辦公室。辦公室每年對全市各級各類(lèi)醫療機構活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行總結，上報省衛生廳，確保有序推進(jìn)，成效明顯。
2、活動(dòng)總結。三年周期滿(mǎn)后，組織召開(kāi)活動(dòng)經(jīng)驗交流會(huì )，推廣活動(dòng)的好經(jīng)驗、好做法和好典型，同時(shí)研究部署下一周期重點(diǎn)工作，進(jìn)一步建立健全醫療質(zhì)量持續改進(jìn)的長(cháng)效機制。
七、工作要求
�。ㄒ唬┘訌婎I(lǐng)導，統一認識
實(shí)施《醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃》是對衛生部“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“醫院管理年”活動(dòng)的進(jìn)一步深化，對于提高醫療質(zhì)量，強化醫療機構內涵建設，構建和諧醫患關(guān)系和促進(jìn)醫療衛生事業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。各級衛生行政部門(mén)和醫療機構要高度重視，加強領(lǐng)導，統一認識，強化質(zhì)量意識。
�。ǘ⿵V泛宣傳，力求實(shí)效
各級衛生行政部門(mén)和醫療機構要周密安排、科學(xué)統籌，創(chuàng )新方法，注重實(shí)效。各地各單位要以《醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃》為抓手，規范醫療行為，以質(zhì)促建，確保醫療安全；要積極利用講座、視頻、展示、專(zhuān)題報道、宣傳手冊等多種形式開(kāi)展宣傳教育活動(dòng)，主動(dòng)協(xié)調當地新聞媒體、加大宣傳力度，動(dòng)員公眾廣泛參與，營(yíng)造提高醫療質(zhì)量、保障醫療安全、改善醫療環(huán)境、促進(jìn)醫患和諧的良好氛圍；要將活動(dòng)與日常醫療管理工作密切結合起來(lái)，充分調動(dòng)廣大醫務(wù)人員的積極性，確�；顒�(dòng)取得實(shí)效。
�。ㄈ┥朴诳偨Y，建立機制
各地在組織實(shí)施活動(dòng)的過(guò)程中，認真總結經(jīng)驗，針對存在問(wèn)題和薄弱環(huán)節，及時(shí)改進(jìn)，邊整改邊推進(jìn)，要在活動(dòng)中強化核心制度建設，在“實(shí)”上找功夫，在“真”上求實(shí)效，在“新”上要變化，建立醫療質(zhì)量持續改進(jìn)的長(cháng)效機制。要樹(shù)立典型，通過(guò)示范醫院的建設、召開(kāi)現場(chǎng)會(huì )等形式，推廣醫療質(zhì)量管理的好經(jīng)驗、好做法，以不斷提升醫療質(zhì)量管理水平，為廣大人民群眾服務(wù)。
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