全院醫療質(zhì)量管理和持續改進(jìn)總體方案（通用17篇）
為有力保證事情或工作開(kāi)展的水平質(zhì)量，預先制定方案是必不可少的，方案是綜合考量事情或問(wèn)題相關(guān)的因素后所制定的書(shū)面計劃。那么優(yōu)秀的方案是什么樣的呢？下面是小編整理的全院醫療質(zhì)量管理和持續改進(jìn)總體方案，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
全院醫療質(zhì)量管理和持續改進(jìn)總體方案 篇1
為貫徹落實(shí)《醫療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步提高醫療質(zhì)量，保障醫療安全，根據安康市衛計局關(guān)于《安康市醫療質(zhì)量提升行動(dòng)工作方案（20xx—20xx年）》通知總體要求，紫陽(yáng)醫院決定開(kāi)展醫療質(zhì)量提升行動(dòng)，現結合實(shí)際制定本方案。
一、工作目標
利用3年左右的時(shí)間，在全院實(shí)施醫療質(zhì)量提升行動(dòng)，逐步完善醫療質(zhì)量管理組織體系，醫療核心制度進(jìn)一步落實(shí)，醫療質(zhì)量管理措施有效實(shí)施，醫療服務(wù)監管制度不斷健全，醫療質(zhì)量安全管理水平不斷提高，醫療風(fēng)險防范能力和群眾滿(mǎn)意度明顯提升，人民群眾健康權益得到保障。
二、工作內容
�。ㄒ唬┩晟漆t療質(zhì)量管理制度。建立健全醫院醫療質(zhì)量管理相關(guān)工作制度、應急預案和工作流程，實(shí)現醫療質(zhì)量管理工作的制度化。重點(diǎn)圍繞醫務(wù)人員、醫療設備設施、醫療技術(shù)準入及診療服務(wù)，突出圍手術(shù)期、圍產(chǎn)期、有創(chuàng )操作、危急值、實(shí)驗室安全管理、不良事件報告與處置等，健全完善醫療質(zhì)量安全及醫療風(fēng)險的管控制度。
�。ǘ┻M(jìn)一步健全醫療質(zhì)量管理組織。落實(shí)醫療質(zhì)量管理院、科兩級責任制，由院長(cháng)、科級負責人作為醫院、科室醫療質(zhì)量管理第一責任人的責任；醫療質(zhì)量管理科、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )，各科室醫療質(zhì)量管理工作小組，負責各層級質(zhì)量管理工作的落實(shí)。
�。ㄈ┻M(jìn)一步健全質(zhì)量控制組織。健全醫療質(zhì)量管理、護理質(zhì)量管理、醫院感染管理、病案管理、藥事質(zhì)量管理、輸血質(zhì)量設備管理等質(zhì)控制組織，細化職責分工明確。我院作為縣質(zhì)控中心掛靠單位，極力支持各質(zhì)控中心開(kāi)展工作，各質(zhì)控中心要積極組織轄區醫療機構開(kāi)展質(zhì)量控制，發(fā)揮縣級質(zhì)控中心作用，督促其開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓、檢查指導，不斷提升醫療質(zhì)量。
�。ㄋ模┻M(jìn)一步加強醫療質(zhì)量管理信息化建設，逐步完善醫院感染控制、病歷質(zhì)控、病案信息、藥事管理質(zhì)量監管網(wǎng)絡(luò )平臺建設，實(shí)現醫療質(zhì)量指標及關(guān)鍵數據的實(shí)時(shí)抓取、網(wǎng)絡(luò )報告和預警，并將質(zhì)量監管貫穿整個(gè)醫療過(guò)程。
�。ㄎ澹⿵娀t療質(zhì)量教育培訓。各職能部門(mén)認真組織和開(kāi)展醫療質(zhì)量教育，不斷加強相關(guān)法律法規及質(zhì)量標準的宣傳教育培訓，著(zhù)力增強醫務(wù)人員的醫療質(zhì)量意識。要重點(diǎn)加強新入職、實(shí)習進(jìn)修、返聘、低年資從業(yè)人員的質(zhì)量教育培訓及全員“三基三嚴”和“崗前”訓練考核，不斷提高醫務(wù)人員的質(zhì)量意識及服務(wù)能力，進(jìn)而提升醫療質(zhì)量，保障安全。
三、重點(diǎn)工作
�。ㄒ唬┓夺t療行為，消除安全隱患。
1、嚴格落實(shí)各項醫療質(zhì)量和醫療安全制度。認真落實(shí)18項核心制度，繼續堅持首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會(huì )診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規范與管理制度、交接班制度等，確�；颊甙踩屯|(zhì)化醫療管理。
2、認真貫徹執行各種規范、指南、操作規程等，在此基礎上制定各科室相關(guān)技術(shù)的操作規程，并確立實(shí)行診療過(guò)程中的各項評估和再評估辦法，堅決杜絕違反醫療操作常規行為的發(fā)生。
3、加強重點(diǎn)環(huán)節質(zhì)量控制。加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。加強醫療技術(shù)和人員資格準入，嚴格對高新技術(shù)的.準入和臨床應用管理，維護患者安全，堅持做到合理檢查、合理治療、合理用藥，因病施治。重點(diǎn)是貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動(dòng)態(tài)監測及超常預警制度。
4、要加強護理質(zhì)量管理。加強臨床護理工作，營(yíng)造關(guān)愛(ài)患者的氛圍。臨床護理工作要將“以病人為中心”的服務(wù)理念融入日常護理工作中，倡導微笑服務(wù)，努力營(yíng)造關(guān)心病人、愛(ài)護病人、尊重病人、幫助病人的氛圍。積極開(kāi)展“護理服務(wù)示范病房”創(chuàng )建活動(dòng)，強化分級護理質(zhì)量管理，切實(shí)落實(shí)基礎護理和危重癥病人的護理質(zhì)量，確�；颊哚t療安全和護理工作質(zhì)量。加強對急危重癥患者的護理管理，提高急危重癥患者搶救成功率。
5、明確職責、重點(diǎn)監控。明確各崗位人員工作職責和范圍，界定各級各類(lèi)醫務(wù)人員的資質(zhì)和病歷書(shū)寫(xiě)、處方、醫囑、操作、手術(shù)、會(huì )診等權限。要規范臨床服務(wù)行為，對危急值、輸血、手術(shù)、疑難、急危重癥等高危病人或高風(fēng)險服務(wù)要重點(diǎn)管控。
6、強化醫療質(zhì)量（安全）不良事件信息收集、記錄、分析、報告相關(guān)制度，并作為醫療機構持續改進(jìn)醫療質(zhì)量安全的重要基礎工作。要加強病歷管理，完善電子病歷信息安全保障。
7、開(kāi)展專(zhuān)項活動(dòng)。一開(kāi)展以衛生政策學(xué)習考核、醫療護理技術(shù)操作演練、醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)等為內容的崗位練兵活動(dòng)，真正提升醫院和醫務(wù)人員服務(wù)能力和水平。二每月開(kāi)展醫療質(zhì)量、護理、院感、病歷質(zhì)量等各專(zhuān)項工作的督導檢查工作，及時(shí)反饋信息，督促落實(shí)整改。
�。ǘ┳龊铆h(huán)節控制、降低醫院感染發(fā)生
1、各科室認真貫落實(shí)好醫院感染管理相關(guān)制度和規范。樹(shù)立全員全流程醫院感染控制理念。在醫器械、耗材等招標進(jìn)購、醫療新技術(shù)新項目引進(jìn)、供應室外包、基建布局等任何可能涉及醫院感染管理要求的，建立本機構梁管理部門(mén)提前介入機制。
2、建立對醫院感染重點(diǎn)部、重點(diǎn)環(huán)節，特別是侵入性操作的安全風(fēng)險控和管理機制，針對發(fā)現的問(wèn)要取積有效的干預措施。加大產(chǎn)房、新生兒室、兒科、手術(shù)室、門(mén)急診、重癥醫學(xué)料、血液透析室、口強料、感染性疾病料、消毒供應室等醫療風(fēng)險高的科室和部門(mén)的風(fēng)險防力度。
3、各科室要充分強調手衛生重要性，強化對艾滋病、乙肝、丙梅毒等經(jīng)血夜傳播的疾病，以及多重藥菌等重點(diǎn)感性疾病的識別、監測與管控，尤其對涉及操作范圍大、過(guò)程較復雜的有創(chuàng )操作患者。以及不同個(gè)體之間涉及體液觸的相關(guān)診療操作的患者，要加大對相關(guān)感性病例的識別和管理力度，對發(fā)現的感染性疾病病例要及時(shí)采取相應消毒隔離措施，堅決杜絕醫源性因素導數的疾病傳播
�。ㄈ┘訌娕R床檢驗和實(shí)驗室質(zhì)量管理。
檢驗科建立完善臨床檢驗項目目錄及管理制度，并將臨床檢驗項目納入統一管理。加強實(shí)驗室安全管理及質(zhì)量控制，開(kāi)展室室內質(zhì)控，并參與室間質(zhì)控，保證實(shí)驗室安全及檢驗結果的準確可靠。
�。ㄋ模┩七M(jìn)臨床路徑管理。督促各科室積極開(kāi)展臨床路徑開(kāi)展和管理，并通過(guò)信息化手段促進(jìn)應用，進(jìn)而提升醫療質(zhì)量和管理水平。
四、行動(dòng)步驟
�。ㄒ唬﹦�(dòng)員部署階段（20xx年10月—11月）。組織制定工作方案，召開(kāi)會(huì )議進(jìn)行廣泛宣傳動(dòng)員；按照院級總體安排開(kāi)展自查自糾，排查醫療質(zhì)量隱患，針對問(wèn)題和不足建立臺賬，制定整改方案，明確整改措施。
�。ǘ┤嫱七M(jìn)階段（20xx年12月—20xx年12月）。根據排查發(fā)現的問(wèn)題，緊緊圍繞醫療質(zhì)量管理規章制度建設、人才隊伍建設及提高醫療質(zhì)量科學(xué)化管理水平，全面開(kāi)展醫療質(zhì)量管理與持續改進(jìn)工作，尤其要抓好質(zhì)量環(huán)（PDCA）品管圈（QCC）等現代醫療質(zhì)量管理工具的應用。醫院要對各科室工作情況進(jìn)行督導和考核。
�。ㄈ╈柟烫岣唠A段（20xx年1月—12月）。及時(shí)總結、推廣醫療質(zhì)量管理中好的做法及取得的經(jīng)驗，特別要在科室重點(diǎn)技術(shù)操作和薄弱環(huán)節的質(zhì)量管理上要認真總結，以鞏固活動(dòng)成果，規范醫療行為，提高質(zhì)量，建立醫療質(zhì)量管理長(cháng)效工作機制。
五、組織領(lǐng)導
為順利推進(jìn)醫療質(zhì)量提升行動(dòng)的開(kāi)展，成立醫療質(zhì)量提升行動(dòng)小組，其組成人員如下：
組長(cháng)：xx
副組長(cháng)：xx
成員：xx
下設專(zhuān)項行動(dòng)小組，辦公室設在質(zhì)控科，由徐任辦公室主任，負責日常工作的開(kāi)展。
六、工作要求
�。ㄒ唬┣袑�(shí)加強領(lǐng)導。切實(shí)加強對醫療服務(wù)質(zhì)量提升活動(dòng)的組織領(lǐng)導，成立醫療服務(wù)質(zhì)量提升活動(dòng)領(lǐng)導小組和辦公室，負責全院醫療服務(wù)質(zhì)量提升年活動(dòng)的具體實(shí)施、指導、評價(jià)和監督檢查工作，并定期向縣衛生局書(shū)面報告活動(dòng)開(kāi)展情況。
�。ǘ┥罨顒�(dòng)內容。認真落實(shí)質(zhì)量提升活動(dòng)方案，并在此基礎上積極拓寬活動(dòng)內容，豐富活動(dòng)形式，創(chuàng )新活動(dòng)舉措，使質(zhì)量提升活動(dòng)從階段性逐步轉入制度化、規范化的常態(tài)管理軌道。
�。ㄈ┱J真總結分析。針對存在問(wèn)題和薄弱環(huán)節，運用PDCA循環(huán)持續改進(jìn)工作；要在活動(dòng)中認真總結經(jīng)驗，強化核心制度建設，加快建立醫療質(zhì)量持續改進(jìn)的長(cháng)效機制。
全院醫療質(zhì)量管理和持續改進(jìn)總體方案 篇2
醫療質(zhì)量是醫院管理的核心。優(yōu)質(zhì)的醫療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì )效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫療市場(chǎng)競爭中保持可持續、和諧發(fā)展，將我院打造成“專(zhuān)科、敬業(yè)、傾心、卓越”的政府放心、婦女兒童舒心滿(mǎn)意的溫馨家園，特此制定本方案。
一、指導思想：
�。ㄒ唬⿲�(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立患者就醫從入院到出院，包括門(mén)診醫療、病房醫療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確質(zhì)量?jì)热莶⑵浼{入醫療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監控并與科室目標責任制結合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。
�。ǘ┮愿黝�(lèi)法律法規、規章制度和醫療操作規程為依據，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標準。
�。ㄈ⿵娀鞣N醫療核心制度的執行力度，如三級醫師查房制度、會(huì )診制度和病例討論制度等醫院醫療質(zhì)量核心制度，將每個(gè)醫務(wù)人員的單體醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。
�。ㄋ模┵|(zhì)量控制部門(mén)有計劃、有針對性地進(jìn)行干預，對多因素影響或多項診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調研，并制定全面的干預措施。
二、管理體系：
�。ㄒ唬┮患壒芾聿块T(mén)：醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )，包括：院長(cháng)和醫療質(zhì)量控制辦公室、藥事管理委員會(huì )、醫院感染管理委員會(huì )、輸血管理委員會(huì )、護理質(zhì)量管理委員會(huì )、病案管理委員會(huì )等組織。
�。ǘ┒壒芾聿块T(mén)：各分管院長(cháng)。
�。ㄈ┤壒芾聿块T(mén)：相關(guān)職能科室。醫務(wù)科、護理部、院感科、藥劑科、設備科、信息科、綜合科。
�。ㄋ模┧募壒芾聿块T(mén)：各科室負責人及科室醫療質(zhì)量控制員。
其職責分述如下：
�。ㄒ唬┮患壒芾聿块T(mén)職責：
1、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )職責：
�。�1）教育各級醫務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，落實(shí)“以病人為中心”的措施，改進(jìn)醫療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。
�。�2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。
�。�3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫療護理質(zhì)量。
�。�4）對重大醫療、護理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對醫療護理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。
�。�5）定期向全院通報重大醫療、護理質(zhì)量情況、醫院感染質(zhì)量情況和處理決定。
�。�6）對院內有關(guān)醫療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量措施的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(cháng)辦公會(huì )審議。
2、醫療質(zhì)量控制辦公室職責：
�。�1）接受主管院長(cháng)和醫療質(zhì)量管理委員會(huì )的領(lǐng)導，對醫院全程醫療質(zhì)量進(jìn)行監控。
�。�2）定期組織會(huì )議收集科室主任和質(zhì)控小組反饋醫療質(zhì)量問(wèn)題
�。�3）抽查各科室住院環(huán)節質(zhì)量，向主管院長(cháng)或醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )匯報提出干預措施
�。�4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫療質(zhì)量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見(jiàn)。
�。�5）每月向醫院提出全程醫療質(zhì)量量化考核結果，以便與績(jì)效工資掛鉤。
3、醫院感染管理委員會(huì )職責：
�。�1）認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術(shù)規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實(shí)施。
�。�2）根據預防醫院感染和衛生學(xué)要求，對本醫院的建筑設計、重點(diǎn)科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進(jìn)行審查
�。�3）研究并確定本醫院的'醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評價(jià)。
�。�4）研究并確定本醫院的醫院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節、重點(diǎn)流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關(guān)部門(mén)、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。
�。�5）研究并制定本醫院發(fā)生醫院感染暴發(fā)及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預案。
�。�6）建立會(huì )議制度，定期研究、協(xié)調和解決有關(guān)醫院感染管理方面的問(wèn)題。
�。�7）根據本醫院病原體特點(diǎn)和耐藥現狀，配合藥事管理委員會(huì )提出合理使用抗菌藥物的指導意見(jiàn)。
�。�8）其他有關(guān)醫院感染管理的重要事宜。
4、護理質(zhì)量管理委員會(huì )職責：
�。�1）根據法律法規修訂和完善護理管理的各類(lèi)規章制度、操作規范。
�。�2）審核護理部對護理人員繼續教育、科研教學(xué)規劃和實(shí)施情況。
�。�3）審核醫院各級護理崗位職責。
�。�4）確定醫院護理質(zhì)量考核標準及實(shí)施方案。
�。�5）每季度對全院護理質(zhì)量督導檢查，確定護理質(zhì)量管理中存在的重大問(wèn)題。
5、藥事管理委員會(huì )職責：
�。�1）貫徹執行《中華人民共和國藥品管理法》等有關(guān)法律法規，組織制定我院響應的規章制度、實(shí)施措施，監督各科實(shí)施情況
�。�2）依據國家基本藥品目錄結合城鎮職工醫療保險藥品目錄制定醫院藥品目錄，并定期修訂目錄。
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全院醫療質(zhì)量管理和持續改進(jìn)總體方案 篇3
為認真貫徹黨的十八屆五中全會(huì )精神，深入推進(jìn)《改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃》的全面落實(shí)，進(jìn)一步改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，提升醫療技術(shù)水平，全面完成“一個(gè)目標、兩個(gè)重點(diǎn)、八項建設”工作任務(wù)，醫院研究決定，從現在開(kāi)始，在全院開(kāi)展醫療服務(wù)質(zhì)量提升年活動(dòng)。具體方案如下：
一、活動(dòng)目標
以深化公立醫院改革為契機，以鞏固醫院標準化建設成果為動(dòng)力，以打造“三優(yōu)服務(wù)”為追求目標，牢固樹(shù)立以病人為中心的服務(wù)理念，進(jìn)一步強化服務(wù)意識，規范服務(wù)行為、優(yōu)化服務(wù)流程，突出學(xué)科建設，夯實(shí)發(fā)展基礎，提升醫院綜合服務(wù)能力，使醫院在激烈的醫療市場(chǎng)競爭中站穩腳跟，實(shí)現健康、快速發(fā)展。
二、活動(dòng)范圍
各科室、各崗位及全體員工。
三、活動(dòng)內容
(一)全面提升醫療服務(wù)質(zhì)量
1、狠抓質(zhì)控核心制度落實(shí)
提高質(zhì)控質(zhì)量。每月兩次對醫療質(zhì)量督導組的工作情況進(jìn)行檢查。突出重點(diǎn)質(zhì)控。對重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節“重點(diǎn)抓”，督導到科、落實(shí)到人。細化質(zhì)控環(huán)節。使每一個(gè)質(zhì)量管理記錄本、關(guān)鍵環(huán)節、問(wèn)題都能追溯到責任人，有的放矢。
2、強化病案管理
加強病案知識培訓。組織醫務(wù)人員系統學(xué)習病案管理知識。試行“跟查代訓”。低年資醫師和病歷書(shū)寫(xiě)問(wèn)題醫師，跟隨病案質(zhì)量督導組參與病歷檢查。開(kāi)展病歷點(diǎn)評。組織病歷書(shū)寫(xiě)大賽，定期開(kāi)展病歷點(diǎn)評，對優(yōu)秀病歷和問(wèn)題突出病歷組織全院進(jìn)行現場(chǎng)展示。
3.加強患者入出院指導和隨訪(fǎng)
強化患者入出院指引和相關(guān)告知。完善轉科、轉院交接流程，認真做好患者出院指導;加強出院患者一級隨訪(fǎng)。利用“易隨診”系統，扎實(shí)做好患者一級隨訪(fǎng)工作;拓展“院后服務(wù)”。在電話(huà)隨訪(fǎng)的基礎上，對周邊或適宜病人，提供上門(mén)復查、用藥、康復指導等服務(wù);積極接待和處理投訴。公開(kāi)醫療糾紛解決途徑和流程，及時(shí)組織討論和評估，最大限度保障院患雙方權益。
4、延伸多學(xué)科會(huì )診
加強會(huì )診中心建設。依托省腫瘤醫院淄博分院優(yōu)勢，加強由省腫瘤醫院專(zhuān)家主持的腫瘤多學(xué)科會(huì )診中心建設。延伸會(huì )診范圍。將多學(xué)科會(huì )診制度延伸到內科、外科等科室，為患者提供最優(yōu)化個(gè)體化診療方案。
(二)持續提高護理服務(wù)質(zhì)量
1、開(kāi)展體驗式服務(wù)
加強護理精細化管理。全面推行責任制整體護理服務(wù)模式，在所有病房開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù);積極倡導親情化服務(wù)、無(wú)鈴聲服務(wù)。強化床邊護理工作制，將護理工作重心前移至患者床旁;和諧護患關(guān)系。切實(shí)做好對患者的全面準確評估、病情觀(guān)察、健康宣教、康復指導、心理護理等工作，提升護理工作質(zhì)量。
2、提高護理質(zhì)量
開(kāi)展品管圈質(zhì)量改善活動(dòng)。落實(shí)規范要求，完善制度標準，提高護理人員安全管理意識;加強優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)長(cháng)效機制建設。強化支持保障系統建設，減輕臨床一線(xiàn)護士負擔，把時(shí)間還給護士，把護士還給病人;廣泛聽(tīng)取患者及家屬意見(jiàn)。著(zhù)重從患者體驗的角度每月進(jìn)行滿(mǎn)意度調查，不斷改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，達到病人滿(mǎn)意。
3、加強培訓考核力度
加強人文知識學(xué)習。強化護理文化建設，制作護患溝通文化展板，積極打造磁性科室;加大優(yōu)質(zhì)護理考核力度。定期召開(kāi)護士長(cháng)專(zhuān)題會(huì )議，開(kāi)展護理服務(wù)明星評選活動(dòng)，在科室設立榮譽(yù)榜，營(yíng)造人人爭做服務(wù)明星的氛圍;提升護士職業(yè)素養。規范護士?jì)x容儀表、語(yǔ)言、行為管理，組織《護士禮儀規范》學(xué)習，觀(guān)看護士基礎服務(wù)禮儀視頻資料。
(三)切實(shí)改善門(mén)診醫技服務(wù)質(zhì)量
1、優(yōu)化就醫流程
簡(jiǎn)化就醫環(huán)節。明確各診室、各崗位職責(或兼責)，實(shí)現門(mén)診服務(wù)無(wú)縫隙全覆蓋。對行動(dòng)不便患者到一樓為病人抽血;完善就診流程�？茖W(xué)規劃門(mén)診布局;減少患者等候時(shí)間。實(shí)行錯時(shí)服務(wù)、互補服務(wù)，縮短患者等候檢查、出報告時(shí)間。
2、提升服務(wù)質(zhì)量
選派高年資醫師坐診。保證門(mén)診患者疾病診斷率;提高業(yè)務(wù)水平。加強外出學(xué)習及科內培訓質(zhì)量;保證報告準確。堅持雙人簽字，保證各項報告單正確率。開(kāi)展微笑服務(wù)。所有窗口科室對患者實(shí)行文明用語(yǔ)、微笑服務(wù)。加強用藥指導。使患者能夠明白如何用藥。
3、強化導醫服務(wù)
提升服務(wù)層次。對導醫溝通技巧、業(yè)務(wù)知識、慢性病簽約、專(zhuān)家出診等情況培訓;改善服務(wù)措施。實(shí)行站立式、走動(dòng)式服務(wù)，變被動(dòng)回答為主動(dòng)介紹、引導，分診到位;改進(jìn)服務(wù)態(tài)度。通過(guò)調查問(wèn)卷、專(zhuān)題會(huì )，定期征求臨床科室、病人意見(jiàn)、建議，不斷改進(jìn)工作。
(四)理順拓寬行政職能科室服務(wù)渠道
1、提高工作效率
增強工作時(shí)效性。對醫院安排工作限時(shí)辦，對一線(xiàn)需要工作及時(shí)辦;加強工作主動(dòng)性。變臨床、醫技科室往上走為職能科室往下跑，下送、下收、下傳、下聯(lián)，為一線(xiàn)提供優(yōu)質(zhì)、高效和快捷的服務(wù)。
2、加強溝通交流
暢通臨床醫技科室與職能科室的溝通渠道。實(shí)行職能科室掛包制，每周至少1次深入掛包科室調查了解工作落實(shí)、需求情況，幫助解決問(wèn)題;促進(jìn)職能科室之間的溝通。相互配合、相互協(xié)作，分工不分家，共同完成好工作。
3、提升管理水平
提高人員素質(zhì)。強化管理知識、專(zhuān)業(yè)知識、醫德醫風(fēng)、傳統文化等相關(guān)知識培訓，增強服務(wù)能力;強化服務(wù)管理。落實(shí)崗位職責，將管理寓于服務(wù)之中，改進(jìn)管理措施，注重服務(wù)質(zhì)量。開(kāi)展互評互促活動(dòng)。每月組織臨床醫技科室對職能科室進(jìn)行評價(jià)，結果與績(jì)效掛鉤。
4、創(chuàng )造便捷就醫環(huán)境
強化基礎設施建設，改善就醫環(huán)境。加快門(mén)診病房綜合樓建設步伐，為患者提供清潔、溫馨、舒適、私密性良好的診療環(huán)境。開(kāi)展惠民服務(wù)。健全便民設施，嚴控患者費用不合理增長(cháng);完善各類(lèi)標示。使患者按照標示就能找到目的地，順利、安全就醫。
5、提升后勤保障服務(wù)質(zhì)量
建立綜合調度保障體系。通過(guò)網(wǎng)絡(luò )、電話(huà)、人員銜接，確保24小時(shí)應急服務(wù)。強化外包單位的管理。定期或不定期對保潔、膳食等工作進(jìn)行檢查，提高飯菜、保潔質(zhì)量，提升服務(wù)品質(zhì)。加強巡檢。主動(dòng)服務(wù)，做到叫修與預防維修相結合。探索后勤信息化管理。暢通信息溝通渠道，使數據收集更快捷，提升后勤管理運行保障能力，提高服務(wù)質(zhì)量與工作效率。確保設備安全正常運行。做好設備驗收、維護及保養，加強操作人員培訓，定期巡檢，建立安全運行檔案。
四、活動(dòng)步驟
每個(gè)階段不分時(shí)間，各項工作穿插進(jìn)行。
(一)宣傳動(dòng)員階段。(20xx年3月17日至4月1日)
制定實(shí)施方案，召開(kāi)動(dòng)員大會(huì )，各科室對活動(dòng)方案進(jìn)行傳達學(xué)習，積極營(yíng)造活動(dòng)氛圍。各相關(guān)科室制定相應詳細工作計劃、工作措施。
(二)自查提高階段。(20xx年4月1日至12月31日)
各科室找出服務(wù)的不足，制定服務(wù)標準和流程，切實(shí)解決群眾反映強烈、自身確實(shí)存在的問(wèn)題。各科室要克服“差不多”、“說(shuō)得過(guò)去”等平庸思想，結合自身實(shí)際，創(chuàng )新思維，高點(diǎn)定位，圍繞服務(wù)、技術(shù)、便民、效能等方面作文章，形成百花齊放、競相提升的工作氛圍。
(三)考核督導階段。(20xx年6月1日至12月31日)
由各督查組定期、不定期對活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行督查考核，由社會(huì )服務(wù)部進(jìn)行征求意見(jiàn)，并將分數與每月績(jì)效相結合。
(四)總結表彰階段。(20xx年12月1日至12月31日)
各科室對活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行總結，在此基礎上，醫院將對整個(gè)活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行評價(jià)，總結經(jīng)驗，建立服務(wù)提升的長(cháng)效機制。對在活動(dòng)中表現突出的先進(jìn)科室(崗位)、先進(jìn)個(gè)人給予表彰獎勵。
五、活動(dòng)要求
(一)加強領(lǐng)導，明確責任。為保證活動(dòng)順利開(kāi)展，成立醫療質(zhì)量提升年活動(dòng)領(lǐng)導小組，負責對活動(dòng)指導、協(xié)調工作，各組成員要認真履行責任，推進(jìn)各項工作的完成與落實(shí)。
(二)統一思想，提高認識。全體工作人員要充分認識開(kāi)展服務(wù)提升年活動(dòng)的重要意義，統一思想認識，以積極的態(tài)度投入到活動(dòng)之中。通過(guò)開(kāi)展活動(dòng)，形成人人講優(yōu)質(zhì)服務(wù)、處處抓優(yōu)質(zhì)服務(wù)、事事出優(yōu)質(zhì)服務(wù)的良好氛圍，使服務(wù)速度更快、服務(wù)水平更高、服務(wù)質(zhì)量更優(yōu)。
(三)精心組織，周密安排�？剖邑撠熑俗鳛殚_(kāi)展活動(dòng)的.主要責任人，切實(shí)做好組織協(xié)調工作。服務(wù)提升年活動(dòng)與日常工作及醫院標準化建設相結合，根據自身工作實(shí)際，認真分析存在的問(wèn)題和不足，創(chuàng )新工作思路，充分挖掘潛力，研究制定本科室的具體實(shí)施方案。及時(shí)向宣傳組匯報工作亮點(diǎn)。
(四)及時(shí)總結，不斷完善。在開(kāi)展活動(dòng)中，各科室要認真總結各自的做法和經(jīng)驗，及時(shí)提出完善科室工作的方案和措施。將加強對活動(dòng)的宣傳，樹(shù)立先進(jìn)典型，發(fā)揮先進(jìn)典型的示范和激勵作用，改進(jìn)不足之處，推進(jìn)各項活動(dòng)扎實(shí)有效地開(kāi)展，確保服務(wù)提升年活動(dòng)取得實(shí)效。
全院醫療質(zhì)量管理和持續改進(jìn)總體方案 篇4
20xx年醫院工作的重點(diǎn)是迎接等級醫院評審、繼續深入開(kāi)展醫院管理年活動(dòng)，按照以上活動(dòng)方案的要求，醫療質(zhì)量管理委員會(huì )的總體和重點(diǎn)工作依然是對醫療質(zhì)量的管理和持續改進(jìn)�，F將20xx年的工作方案如下：
一、進(jìn)一步加強制度建設，對我院醫療質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)化、規范化、制度化管理。
根據近年來(lái)醫院管理年活動(dòng)的工作實(shí)踐，今年計劃對我院《醫療質(zhì)量管理方案》、醫院管理相關(guān)規章制度等進(jìn)行修訂，進(jìn)一步完善《醫療質(zhì)量管理委員會(huì )工作制度》。同時(shí)健全醫療技術(shù)臨床應用管理的相關(guān)規章制度，建立醫療技術(shù)管理檔案，完善手術(shù)分級管制度和手術(shù)審批制度，有效防范與控制醫療風(fēng)險。
檢查和指導各科室質(zhì)控小組制定切實(shí)可行的醫療質(zhì)量管理方案及工作制度。落實(shí)醫療質(zhì)量管理目標、計劃、效果評價(jià)方案及獎懲措施。修訂和組織實(shí)施《醫療質(zhì)量管理獎懲辦法》，獎優(yōu)罰劣，落實(shí)醫療質(zhì)量責任追究制。醫療質(zhì)量檢查考核的結果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱(chēng)晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實(shí)行醫療質(zhì)量單項否決。
二、強化醫療質(zhì)量管理，積極爭創(chuàng )“三乙”醫院
1.組織召開(kāi)專(zhuān)題會(huì )議認真學(xué)習《浙江省綜合醫院等級評審標準》，根據評審標準要求，堅決把醫療核心制度落實(shí)到每個(gè)科室，每個(gè)醫務(wù)人員。
2.按照醫療質(zhì)量持續改進(jìn)方案，每月針對醫療過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行反饋總結。
3.狠抓病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，嚴格落實(shí)病歷質(zhì)量院科二級管理。每月不定期組織質(zhì)控員抽查現病歷和歸檔病歷，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)反饋，獎罰措施落實(shí)到科室。
4.完善各項醫療操作流程，特別是重點(diǎn)、高風(fēng)險科室的診療流程。制定各科高風(fēng)險疾病談話(huà)記錄模板、常見(jiàn)疾病診療臨床路徑;完善門(mén)、急診服務(wù)流程，住院服務(wù)流程等。
5.完善醫療爭議處理流程，重點(diǎn)加強對爭議處理后醫護人員在該事件中自身分析、整改措施落實(shí)的`監管。
6.與各科室簽訂創(chuàng )建“三乙”醫院工作責任狀，具體落實(shí)科主任、三級醫生及一、二醫生的具體工作職責，爭取創(chuàng )建工作圓滿(mǎn)成功。
三、強化對人才的培養，提升醫技水平
1.按照與長(cháng)海醫院協(xié)作內容，落實(shí)具體工作。邀請長(cháng)海醫院的專(zhuān)家定期來(lái)院檢查、坐診，開(kāi)展講座，同時(shí)選拔青年骨干進(jìn)行脫產(chǎn)培訓，安排各科室學(xué)科帶頭人短期進(jìn)修提升技術(shù)等。
2.加強對低年資住院醫師技能與理論鍛煉：繼續落實(shí)12小時(shí)留院制、開(kāi)展技能比武、“三基”“三嚴”理論考核等。
3.再次完善住院醫師輪轉方案：要求新進(jìn)醫生定期輪轉科室;主治以下內外科醫生必須在該系統全部輪轉合格才能晉升等。
四、努力營(yíng)造學(xué)習氛圍，不斷提高科研水平
1.抓好醫生的學(xué)習制度，強化科內學(xué)習和全院性學(xué)習，全面提高全院醫生業(yè)務(wù)素質(zhì)。
2.積極鼓勵各科室申報科研項目，有目的邀請上級醫院專(zhuān)家指導授課。爭取20xx年市級科研立項6-7項，省級立項有“零”的突破，督促已立項項目及時(shí)結題;鼓勵醫學(xué)論文發(fā)表，落實(shí)相應獎勵措施，加大對一級雜志論文發(fā)表的獎勵金額;鼓勵相關(guān)學(xué)科專(zhuān)家積極申報省級繼教項目2-3項。
3.突出重點(diǎn)，加強學(xué)科建設的管理。從本縣群眾需要出發(fā)結合醫院實(shí)際，醫院已確定骨科、腦外科、呼吸內科、心內科為醫院重點(diǎn)發(fā)展學(xué)科，消化內科、超聲科、放射科為重點(diǎn)扶持學(xué)科。對這些科室醫院將給予政策上的傾斜，請協(xié)作醫院如長(cháng)海醫院等上級醫院技術(shù)上給予大力扶持，爭取部分學(xué)科水平早日擠入省級先進(jìn)行列。
五、及時(shí)總結交流管理經(jīng)驗，制定整改措施
每季度由院長(cháng)主持召開(kāi)一次委員會(huì )全體會(huì )議，評價(jià)醫療質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。遇有特殊情況隨時(shí)召開(kāi)，研討問(wèn)題，總結工作。
全院醫療質(zhì)量管理和持續改進(jìn)總體方案 篇5
醫療質(zhì)量管理是醫院管理的核心內容和永恒的主題，是不斷完善、持續改進(jìn)的過(guò)程。為嚴格執行規章制度、技術(shù)操作規范、常規、標準，加強基礎質(zhì)量、環(huán)節質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監督評價(jià)和持續改進(jìn)機制，提高醫療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫療服務(wù)，提高醫院的核心競爭力，特制定醫療質(zhì)量管理和持續改進(jìn)方案。
一、醫療質(zhì)量管理組織
醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )負責醫院醫療質(zhì)量管理，制定醫院質(zhì)量管理方案，對醫院醫療質(zhì)量管理作出評估，制定改進(jìn)措施。院長(cháng)是醫療質(zhì)量管理的第一責任人。
醫務(wù)科、護理部、門(mén)診辦、院感科等職能部門(mén)行使醫療質(zhì)量管理的指導、檢查、考核、監督職能，并向醫院質(zhì)量管理委員會(huì )提出評價(jià)和改進(jìn)措施。
科室醫療質(zhì)量管理小組負責科室醫療質(zhì)量管理，制定科室醫療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫務(wù)人員執行各項規章制度和診療規范，對科室的醫療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核�？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責任人。
醫院實(shí)行醫療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過(guò)程質(zhì)控”制度，每一位職工既是醫療質(zhì)量管理的執行者，又是醫療質(zhì)量管理的監督者。
醫院實(shí)行醫療質(zhì)量管理責任追究制。
二、醫療質(zhì)量管理的內容
1．認真執行醫療質(zhì)量和醫療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì )診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規范與管理制度、交接班制度、醫患溝通制度、臨床用血管理制度等，有效防范、控制醫療風(fēng)險，及時(shí)發(fā)現醫療質(zhì)量和安全隱患。
2．加強醫療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。
3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術(shù)操作規范和常規。
4．加強全員培訓，醫務(wù)人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
三、醫療質(zhì)量管理的措施和方法
�。ㄒ唬┽t療技術(shù)的管理醫院實(shí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準入制度。開(kāi)展的醫療技術(shù)必須是執業(yè)診療科目?jì)鹊某墒灬t療技術(shù)，符合國家有關(guān)規定，并且具有相應的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、支持系統，能確保技術(shù)應用的安全、有效。每年年初由擬開(kāi)展的科室到醫務(wù)科申報，醫務(wù)科初步審核后，報請院學(xué)術(shù)委員會(huì )審定批準后方能實(shí)施。
醫務(wù)科應建立新開(kāi)展的醫療技術(shù)檔案，以備查。
任何科室和個(gè)人不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。
�。ǘ┗A醫療質(zhì)量管理
1．醫務(wù)科、護理部、門(mén)診部等職能部門(mén)實(shí)行定期和不定期醫療質(zhì)量考核。每月一次基礎醫療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫療質(zhì)量管理委員會(huì )、醫院感染管理委員會(huì )、病案質(zhì)量管理委員會(huì )、藥事管理委員會(huì )參加的全面醫療質(zhì)量檢查。
2．科室質(zhì)量管理小組應制定科室醫療質(zhì)量持續改進(jìn)方案，定期對科室醫療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作好記錄和科室內考核。
3．醫院對醫療質(zhì)量中存在的問(wèn)題進(jìn)行考核，并進(jìn)行全院通報。針對不同情況實(shí)行反饋制度和督辦制度，對個(gè)別現象實(shí)行反饋制度，而對普遍現象和較嚴重的問(wèn)題實(shí)行督辦制度，要求科室主任限期整改。
四、醫療質(zhì)量的'評價(jià)和改進(jìn)
監測與評價(jià)是持續醫療質(zhì)量改進(jìn)、增強實(shí)施效果的重要途徑，通過(guò)監測與評價(jià)，可以及時(shí)發(fā)現和解決實(shí)施持續醫療質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中存在的問(wèn)題，對持續醫療質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗證。
相關(guān)職能部門(mén)應對醫療質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析與評價(jià)，醫院質(zhì)量管理委員會(huì )每年召開(kāi)兩次醫療質(zhì)量管理會(huì )議，根據醫療質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出具體的改進(jìn)措施。
全院醫療質(zhì)量管理和持續改進(jìn)總體方案 篇6
為貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中全會(huì )精神，堅持“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀(guān)，促進(jìn)醫院端正辦院方向，牢固樹(shù)立“以病人為中心”的服務(wù)理念和為人民服務(wù)的宗旨，加強醫院管理，改善服務(wù)態(tài)度，規范醫療行為，提高醫療質(zhì)量，確保醫療安全，著(zhù)力解決人民群眾反映強烈的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題，根據全國衛生工作會(huì )議精神，衛生部和國家中醫藥管理局決定，在全國開(kāi)展“以病人為中心，以提高醫療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫院管理年（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫院管理年”）活動(dòng)，以推進(jìn)醫院管理的科學(xué)化、規范化和標準化建設。
一、指導思想
以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導，樹(shù)立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀(guān)，“以病人為中心，以提高醫療服務(wù)質(zhì)量為主題”，堅持把追求社會(huì )效益，維護群眾利益，構建和諧醫患關(guān)系放在第一位，健全醫院的“質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用”等項管理制度，探索建立醫院科學(xué)管理的長(cháng)效機制，不斷提高醫療服務(wù)質(zhì)量和水平，使醫療服務(wù)更加貼近群眾，貼近社會(huì )，不斷滿(mǎn)足人民群眾日益增長(cháng)的醫療服務(wù)需求。
二、活動(dòng)范圍
全國各級各類(lèi)公立醫院按照屬地化管理原則，全部參加“醫院管理年”活動(dòng)，同時(shí)，指導各類(lèi)民營(yíng)醫療機構參加“醫院管理年”活動(dòng)。
三、工作目標和重點(diǎn)要求
�。ㄒ唬┨岣哚t療質(zhì)量，保障醫療安全，保證和鞏固基礎醫療和護理質(zhì)量，提高醫療服務(wù)的安全性和有效性。
重點(diǎn)要求：
1、嚴格貫徹執行醫療衛生管理法律、法規、規章以及診療護理規范、常規，做到依法執業(yè)，行為規范。
2、健全并落實(shí)醫院規章制度和人員崗位責任制度，特別是醫療質(zhì)量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會(huì )診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度等。
3、嚴格基礎醫療和護理質(zhì)量管理，強化“三基三嚴”訓練。
4、合理檢查、合理用藥、因病施治。重點(diǎn)是貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動(dòng)態(tài)監測及超常預警制度。
5、加強急診科（室）能力建設，做到專(zhuān)業(yè)設置、人員配備合理，搶救設備設施齊備、完好。急診科（室）醫務(wù)人員相對固定，值班醫師勝任急診搶救工作。實(shí)現急診會(huì )診迅速到位，急診科（室）入院、手術(shù)“綠色通道”暢通，提高急危重癥患者搶救成功率。
6、加強臨床實(shí)驗室室內質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評價(jià)工作。
7、加強科學(xué)合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。
8、規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，有效預防和控制醫院感染。
9、醫院領(lǐng)導定期專(zhuān)題研究提高醫療質(zhì)量和保證醫療安全工作。
�。ǘ└倪M(jìn)服務(wù)流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫。
重點(diǎn)要求：
1、優(yōu)化流程，簡(jiǎn)化環(huán)節，布局合理并增加服務(wù)窗口，縮短病人等候時(shí)間。
2、為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環(huán)境和便民服務(wù)措施，做到有導診咨詢(xún)臺、有候診椅，大中型醫院要有飲水設施、有輪椅、有電話(huà)等。
3、縮短各種等候和各項檢查預約、報告時(shí)間。創(chuàng )造條件，開(kāi)展預約掛號服務(wù)。
4、提供私密性良好的診療環(huán)境。
�。ㄈ┨岣叻⻊�(wù)意識，改善服務(wù)態(tài)度，增進(jìn)醫患溝通，轉變服務(wù)作風(fēng)，注重誠信服務(wù)，構建和諧的醫患關(guān)系，為病人提供溫馨、細心、愛(ài)心、耐心的服務(wù)。
重點(diǎn)要求：
1、自覺(jué)維護病人的權利，充分尊重病人的知情權和選擇權。
2、服務(wù)態(tài)度良好，服務(wù)用語(yǔ)規范，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。
3、建立、完善醫患溝通制度，主動(dòng)加強與病人的交流，耐心向病人交待或解釋病情，并使用通俗易懂的語(yǔ)言。
4、建立、完善病人投訴處理制度，公布投訴電話(huà)號碼，及時(shí)受理、處理病人投訴。
5、定期收集病人對醫院服務(wù)中的意見(jiàn)，并及時(shí)改進(jìn)。
�。ㄋ模┘訌娯攧�(wù)管理、依法規范經(jīng)濟活動(dòng)，完善經(jīng)濟核算與分配辦法，提高經(jīng)濟管理水平，控制醫療成本，降低醫藥費用。
重點(diǎn)要求：
1、醫院財務(wù)堅持“統一領(lǐng)導、集中管理”的原則，一切財務(wù)收支活動(dòng)必須納入財務(wù)部門(mén)統一管理。嚴禁醫院的部門(mén)、科室設立賬外賬、“小金庫”。
2、建立規范的經(jīng)濟活動(dòng)決策機制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導負責制和責任追究制，重大項目集體討論后按規定程序報批，分清級次，責任到人。
3、加強藥品、材料、設備等物資的管理，嚴格實(shí)行醫院內部成本核算制度，加強管理、堵塞漏洞，努力降低醫療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。
4、完善收入分配辦法，既要打破平均主義，又要防止收入過(guò)分懸殊。嚴禁將醫療服務(wù)收入直接與個(gè)人收入掛鉤，嚴禁科室承包。
�。ㄎ澹﹪栏襻t藥費用管理，杜絕不合理收費。
重點(diǎn)要求：
1、嚴格執行國家藥品價(jià)格政策和醫療服務(wù)收費標準，嚴格執行藥品收支兩條線(xiàn)。禁止在國家規定之外擅自設立新的收費項目，嚴禁分解項目、比照項目收費和重復收費。
2、向社會(huì )公開(kāi)收費項目和標準。完善價(jià)格公示制、查詢(xún)制、費用清單制，提高收費透明度。及時(shí)向患者提供費用查詢(xún)服務(wù)，及時(shí)處理患者對違規收費的投訴。
3、主動(dòng)接受社會(huì )和病人對醫療費用的監督，減少醫療收費投訴。
4、及時(shí)向社會(huì )公示醫療機構的單病種費用、單病種平均住院日。
�。┐罅霌P白求恩精神，加強職業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)建設，樹(shù)立良好醫德醫風(fēng)，發(fā)揚救死扶傷，治病救人的優(yōu)良傳統。
重點(diǎn)要求：
1、樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的宗旨，在工作中堅持發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，并在醫務(wù)人員中開(kāi)展評優(yōu)、學(xué)習活動(dòng)。
2、加強醫德醫風(fēng)教育和制度教育，樹(shù)立忠于職守、愛(ài)崗敬業(yè)、樂(lè )于奉獻、文明行醫的衛生行業(yè)新風(fēng)尚，并與執業(yè)醫師考核、護士執業(yè)證書(shū)再次注冊相結合。
3、嚴禁醫務(wù)人員收受、索要病人及其家屬的“紅包”和其他饋贈；嚴禁醫務(wù)人員接受醫療設備、醫療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷(xiāo)售企業(yè)或個(gè)人以各種名義給予的回扣、提成和其他不正當利益。
4、嚴禁對藥品、儀器檢查、化驗報告及其他特殊檢查等實(shí)行“開(kāi)單提成”等辦法，嚴禁醫院向科室或個(gè)人下達創(chuàng )收指標。
5、嚴禁醫療機構使用回扣、提成及其他不正當手段從其它醫療機構招攬病人。
6、嚴禁發(fā)布虛假醫療廣告誤導患者，欺騙群眾。
對違反上述規定者，衛生行政部門(mén)和醫院要堅決追查嚴肅處理。
四、實(shí)施步驟
�。ㄒ唬﹦�(dòng)員部署階段（20xx年4月）
完成“醫院管理年”活動(dòng)的準備、動(dòng)員和組織發(fā)動(dòng)工作，主要開(kāi)展以下工作：
1、下發(fā)本方案，對“醫院管理年”活動(dòng)進(jìn)行全面部署；同時(shí)下發(fā)《醫院管理評價(jià)指南（試行）》和《中醫醫院管理評價(jià)指南（試行）》，作為衛生、中醫行政部門(mén)加強醫院管理和評價(jià)工作的依據。
2、召開(kāi)全國醫院管理工作會(huì )議，對開(kāi)展“醫院管理年”活動(dòng)的背景、意義和總體要求進(jìn)行部署。
�。ǘ┙M織實(shí)施階段（20xx年5月—12月）
1、醫院自查與改進(jìn)工作。醫院要以貫徹方案為重點(diǎn)，根據“醫院管理年”工作目標和重點(diǎn)要求，進(jìn)行全面自查，同時(shí)推動(dòng)《醫院管理評價(jià)指南（試行）》、《中醫醫院管理評價(jià)指南（試行）》的落實(shí)，要結合醫院實(shí)際，提出各項改進(jìn)措施，并狠抓落實(shí)。醫院在自查與改進(jìn)工作階段，要注重發(fā)揮醫務(wù)人員的積極性和創(chuàng )造性，學(xué)習先進(jìn)做法和經(jīng)驗，通過(guò)自查和改進(jìn)工作，逐步實(shí)現“醫院管理年”活動(dòng)目標。
2、省級衛生、中醫行政部門(mén)按照職能進(jìn)行指導、評價(jià)和監督檢查。在醫院全面自查和改進(jìn)工作的基礎上，省級衛生、中醫行政部門(mén)要對醫院開(kāi)展“醫院管理年”活動(dòng)進(jìn)行指導，對工作要求的落實(shí)情況進(jìn)行評價(jià)和監督檢查。衛生、中醫行政部門(mén)要注意收集和總結“醫院管理年”活動(dòng)中的.好經(jīng)驗、好做法和好典型，及時(shí)推廣。各級衛生、中醫行政部門(mén)要建立、完善信息公示制度，定期將社會(huì )關(guān)注的`醫院服務(wù)信息向社會(huì )公示。
各省級衛生、中醫行政部門(mén)要將本省開(kāi)展“醫院管理年”活動(dòng)的進(jìn)展情況和檢查結果分別上報衛生部和國家中醫藥管理局。
3、衛生部、國家中醫藥管理局組織抽查。在醫院自查和省級衛生、中醫行政部門(mén)指導、評價(jià)、監督檢查的基礎上，衛生部、國家中醫藥管理局將圍繞“醫院管理年”活動(dòng)的工作目標和重點(diǎn)要求進(jìn)行抽查，并通報抽查結果。
�。ㄈ┛偨Y階段（20xx年1—3月）
召開(kāi)全國醫院管理經(jīng)驗交流會(huì )議，交流各地開(kāi)展“醫院管理年”活動(dòng)，加強醫院制度建設，提高醫療質(zhì)量，保證醫療安全，改進(jìn)醫療服務(wù)的經(jīng)驗。同時(shí)，總結和樹(shù)立一批管理好、服務(wù)好、社會(huì )反映好、效益好的先進(jìn)典型，進(jìn)行宣傳報導。同時(shí)，研究部署下一年推動(dòng)醫院管理深入開(kāi)展的有關(guān)工作。
五、工作要求
�。ㄒ唬┨岣哒J識，加強領(lǐng)導。開(kāi)展“醫院管理年”活動(dòng)是醫療衛生系統貫徹“以人為本”，堅持科學(xué)發(fā)展觀(guān)，切實(shí)維護廣大人民群眾的健康權益的一項重大措施。各級衛生、中醫行政部門(mén)和各級各類(lèi)醫院要高度重視，統一思想，明確目標，加強組織領(lǐng)導。要切實(shí)抓好醫院領(lǐng)導班子建設，明確院長(cháng)為“醫院管理年”的第一責任人。要將“醫院管理年”活動(dòng)與保持共產(chǎn)黨員先進(jìn)性教育活動(dòng)緊密結合起來(lái)，充分發(fā)揮共產(chǎn)黨員的先鋒模范作用，堅持先進(jìn)性教育和“醫院管理年”活動(dòng)兩不誤，兩促進(jìn)。
�。ǘ┑胤截撠�，分級指導。省級衛生、中醫行政部門(mén)在“醫院管理年”活動(dòng)中要充分發(fā)揮對轄區內醫院的管理、指導與監督作用，并負責組織實(shí)施。按照分級指導的原則，省級衛生、中醫行政部門(mén)重點(diǎn)負責三級醫院的“醫院管理年”活動(dòng)，市、縣（區）級衛生、中醫行政部門(mén)分別負責二級和一級醫院的“醫院管理年”活動(dòng)。省級衛生、中醫行政部門(mén)要加強對下級衛生、中醫行政部門(mén)工作的指導和監督檢查，在“醫院管理年”活動(dòng)中充分發(fā)揮中介組織作用。衛生部和國家中醫藥管理局對全國“醫院管理年”活動(dòng)進(jìn)行總體部署、指導并進(jìn)行必要的檢查。衛生部部屬、部管醫院參加所在地省級衛生行政部門(mén)組織的“醫院管理年”活動(dòng)；國家中醫藥管理局局屬、局管醫院參加所在地省級中醫行政部門(mén)組織的“醫院管理年”活動(dòng)。
�。ㄈ┩怀鲋攸c(diǎn)，結合實(shí)際。本方案提出的重點(diǎn)要求是對醫院在“醫院管理年”活動(dòng)中的基本要求，各地、各醫院要結合實(shí)際確定本地、本醫院的具體要求和工作措施。工作中要以方案為重點(diǎn)，同時(shí)推動(dòng)《醫院管理評價(jià)指南（試行）》和《中醫醫院管理評價(jià)指南（試行）》的落實(shí)，盡可能制訂一些操作性強的量化管理指標。衛生和中醫行政部門(mén)不僅要抓好對綜合醫院的指導、監督和檢查，還要加強對專(zhuān)科醫院的檢查指導，促進(jìn)醫院管理水平的整體提高。
�。ㄋ模┥钊胄麄�，廣泛動(dòng)員。要加強輿論宣傳，營(yíng)造注重患者、注重管理、注重質(zhì)量、注重安全的。輿論氛圍。健康報、中國中醫藥報、醫院報、《中國醫院》等媒體要開(kāi)辟專(zhuān)欄或專(zhuān)版充分報道，衛生部和國家中醫藥管理局分別在各自網(wǎng)站開(kāi)辟專(zhuān)欄，對“醫院管理年”活動(dòng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)報導和評論。衛生部和國家中醫藥管理局定期協(xié)調中央各主要媒體報導各地開(kāi)展“醫院管理年”活動(dòng)的動(dòng)態(tài)信息，交流各地在“醫院管理年”活動(dòng)中的做法和經(jīng)驗。
�。ㄎ澹┌l(fā)現問(wèn)題，嚴肅處理。各級衛生、中醫行政部門(mén)在“醫院管理年”活動(dòng)中要加強對醫療機構和醫務(wù)人員的監督管理，對發(fā)現的違法違紀行為，要及時(shí)嚴肅處理，并予以通報和曝光。
�。┛偨Y經(jīng)驗，鞏固成果�！搬t院管理年”活動(dòng)結束后，各級衛生、中醫行政部門(mén)和各級各類(lèi)醫院要對全年工作進(jìn)行認真總結，省級衛生行政部門(mén)可組織開(kāi)展醫院間的橫向交流，醫院要進(jìn)行自身改進(jìn)情況的總結，建立機制，健全制度，為今后繼續加強醫院管理奠定基礎。
全院醫療質(zhì)量管理和持續改進(jìn)總體方案 篇7
為不斷提高醫院醫療質(zhì)量水平，保證醫療安全，根據《國家中醫藥管理三級中西醫結合醫院評審細則》、《國家中管局大型中西醫結合醫院巡查細則》及《西安市衛計委20xx年醫療質(zhì)量安全綜合檢查細則》的要求，特制定我院20xx年醫療質(zhì)量管理和持續改進(jìn)方案。
一、健全完善醫院質(zhì)量管理體系
�。ㄒ唬┽t療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )
院長(cháng)是醫院醫療質(zhì)量的第一責任人。醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )下設質(zhì)控科，李貴安科長(cháng)負責日常工作。
主任委員：略
副主任委員：略
�。ǘ┽t療質(zhì)量控制科
科長(cháng)：略
干事：略
工作職責：
1.接受主管院長(cháng)的領(lǐng)導，貫徹執行醫療衛生法律法規、規章和醫療規范。
2.制定醫療質(zhì)量管理和持續改進(jìn)方案，確定考核指標、考核辦法、每月進(jìn)行檢查與績(jì)效掛鉤。
3.制定醫療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節重點(diǎn)部門(mén)和崗位管理辦法，至少每季度有針對性進(jìn)行抽查，對存在較大缺陷者通過(guò)季刊予以通報；
4.編寫(xiě)《醫療質(zhì)量季刊》，對醫院重大醫療事件，重點(diǎn)醫療指標、滿(mǎn)意度調查等進(jìn)行通報；
5.制定臨床路徑實(shí)施方案并付諸實(shí)施，不斷擴大路徑病種，加強科室路徑管理資料的整理與保存、路徑缺陷原因的查找與改進(jìn)。
6.按照三甲復審實(shí)施方案，及時(shí)督導檢查、匯總自查結果，及時(shí)匯報院領(lǐng)導；組織檢查、督導落實(shí)，全力以赴通過(guò)三甲復審。
7.加強病歷質(zhì)控，重點(diǎn)關(guān)注輸血病歷、死亡病例、手術(shù)病歷、危重疑難病例、住院≥30天、擇期手術(shù)術(shù)前≧3天、費用≧3萬(wàn)、非計劃重返手術(shù)、15日、30日再住院、危急值病歷。對病歷書(shū)寫(xiě)的規范性、內涵性、及時(shí)性進(jìn)行檢查、分析、總結，對病例存在的問(wèn)題、疑問(wèn)等下科室進(jìn)行面對面溝通交流；完成歸檔病例的接受、登記、裝訂、入袋、上架、借閱、復印等工作；
8.至少半年召開(kāi)一次醫療質(zhì)量與安全、病案質(zhì)量、路徑質(zhì)量管理委員會(huì )例會(huì )及與醫技科室溝通會(huì )，建立長(cháng)效溝通聯(lián)絡(luò )機制，使醫療質(zhì)量不斷持續改進(jìn)；
9.制作臨床科室9大記錄本模板，規范記錄格式及要求，督導檢查，與績(jì)效掛鉤。
�。ㄈ┛剖裔t療質(zhì)量控制小組
科室質(zhì)量控制小組是醫療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質(zhì)量的第一責任人�？剖屹|(zhì)控小組職責如下：
1、主任是科室醫療質(zhì)量管理的.的第一責任人�？剖裔t療質(zhì)量控制小組由科主任、質(zhì)控醫師、護士長(cháng)、質(zhì)控護士4人組成。
2、科室建立《質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本》、《醫師排班本》、《醫師交接班本》、《疑難/死亡病例討論本》、《臨床路徑病例記錄本》、《危重病例搶救登記與上報記錄本》、《業(yè)務(wù)學(xué)習與培訓記錄本》、《術(shù)前病例討論記錄本》、《危急值登記本》。
3、對核心制度及十項安全目標執行情況定期進(jìn)行檢查，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)查找原因并積極改進(jìn)。
4、開(kāi)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)擴大路徑病種；臨床路徑實(shí)施小組每月常規統計病種評價(jià)相關(guān)指標的數據，根據質(zhì)量改進(jìn)建議制訂改進(jìn)措施并付諸實(shí)施。
5、在國家中醫藥管理局診療方案的基礎上，結合本專(zhuān)業(yè)、本科室特點(diǎn)及發(fā)展規劃，制定本科室至少三個(gè)優(yōu)勢病種的中西醫結合診療常規，要素齊全，突出中醫特色，醫師掌握并靈活運，每年進(jìn)行優(yōu)化和完善和應用。嚴格按照《診療常規》、《技術(shù)操作規范》進(jìn)行診療活動(dòng)。
6、按照“住院病歷質(zhì)量評價(jià)用表”及20xx年國家中管局、衛生部《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》、及《國家中醫藥管理三級中西醫結合醫院評審細則》的要求，認真檢查每一份出院病歷。病歷出科前由科主任在“病歷質(zhì)量評價(jià)用表”上評分并簽字。病案首頁(yè)“質(zhì)控醫師”、“質(zhì)控護士”“主治醫師”、“副主任醫師”、“科主任”欄由相關(guān)人員檢查質(zhì)控后簽字確認。
�。ㄋ模┟鞔_職責
1．門(mén)診醫師
�、牛畤栏駡绦惺自\醫師負責制。
�、疲�(xún)問(wèn)病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
�、牵T(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范、準確，有西中醫診斷。
�、龋侠頇z查，申請單書(shū)寫(xiě)規范。
�、桑唧w用藥在病歷中記載。
�、剩幬镉梅�、用量、療程和配伍合理。
�、耍幏綍�(shū)寫(xiě)合格。
�、蹋≡鹤C項目填填全,診斷按照ICD-10規范書(shū)寫(xiě)；須有中西醫雙重診斷。
2．病房住院醫師
�、�.病人入院30分鐘內進(jìn)行檢查并作出初步處理。急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。
�、�.按規定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內完成；首次病程記錄8h完成，急診病人術(shù)前完成）。
�、�.嚴格按照衛生部國家中醫藥管理局印發(fā)《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》及《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》及《三級中西醫結合醫院評審標準實(shí)施細則》要求，完整、規范、按時(shí)書(shū)寫(xiě)住院病歷。
�、�.24小時(shí)內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專(zhuān)科檢查。
�、�.按《診療常規》及臨床路徑制定初步診療方案。對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。按規定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì )診、術(shù)前討論、術(shù)前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話(huà)和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫療活動(dòng)均應有詳細的記錄）。對所管病人的病情變化應及時(shí)向上級醫師匯報。
�、�.病人出院前一天必須有病程記錄，住院醫師管床出院時(shí)須經(jīng)上級醫師批準簽字確認；應注明出院醫囑并交代注意事項。
�、�.手術(shù)科室圍手術(shù)期應用中西醫結合診療方案，正確配合使用中醫藥治療。
3．病房主治醫師
�、�.及時(shí)對下級醫師開(kāi)出的醫囑進(jìn)行審核，對下級醫師的操作進(jìn)行必要的指導。
�、�.主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時(shí)內完成。內容包括查房醫師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。
�、�.新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級醫師匯報病情；疑難危重病歷討論須有中醫內容。
�、�.及時(shí)檢查、修改下級醫師書(shū)寫(xiě)的病歷，并在病歷首頁(yè)簽名。入院3天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種的病例時(shí)應及時(shí)舉行科內或科間會(huì )診。
�、�.待診病人在入院1周內仍診斷不明時(shí)，向主任請示病例討論或院內會(huì )診。
�、�.按科室規定正確分級使用抗生素和專(zhuān)科用藥。手術(shù)治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。術(shù)后嚴密觀(guān)察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。
�、�.主治醫師做住院醫師時(shí)，職責同住院醫師。
4．病房主任（副主任）醫師
�、�.組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。
�、�.指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。
�、�.科主任或具有副主任醫師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情和理法方藥的分析及診療意見(jiàn)等。
�、�.疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會(huì )診，必要時(shí)向醫務(wù)處申請院外會(huì )診，會(huì )診須有中醫參與。
�、�.指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專(zhuān)科用藥。組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險評估等圍手術(shù)期醫療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。
�、�.審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷、死亡討論記錄。
(五）建立病歷質(zhì)量控制與評價(jià)小組
組長(cháng)：略
組員：略
職責：一二級質(zhì)控的橋梁。
1.參與醫院病歷質(zhì)控及病例展覽的病歷檢查工作。
2.負責本科室病歷的質(zhì)量控制工作。
3.傳達醫院病歷質(zhì)控的要求，反饋對病案管理的意見(jiàn)或建議。
4.定期參加例會(huì )以評價(jià)、研究、討論病歷質(zhì)量管理中的問(wèn)題。
二、20xx年質(zhì)控科工作重點(diǎn)
(一）三甲復審
1.三甲復審是20xx年工作重中之重。邀請三級綜合醫院評審專(zhuān)家來(lái)我院進(jìn)行等級醫院評審專(zhuān)題講座，更新理念，轉變觀(guān)點(diǎn)，以新的姿態(tài)迎接復審的到來(lái)；
2.制作《三級復審應知應會(huì )手冊》，發(fā)放到各科室部門(mén)，普及復審基本知識，定期督查；
3.組織院內專(zhuān)家團隊，至少4次對全院各科室進(jìn)行督察、現場(chǎng)點(diǎn)評，對存在的問(wèn)題限期整改，及時(shí)追蹤；對屢次不能達標的科室，院周會(huì )通報、處罰；
�。ǘ┎v質(zhì)控
明確實(shí)行唯一識別病案資料的住院號；重點(diǎn)關(guān)注輸血病歷、死亡病例、手術(shù)病歷、危重疑難病例、住院≥30天、擇期手術(shù)術(shù)前≧3天、費用≧3萬(wàn)、非計劃重返手術(shù)、15日、30日再住院、危急值病歷；搶救記錄、有創(chuàng )操作記錄、知情告知內容。對病歷書(shū)寫(xiě)的規范性、內涵性、及時(shí)性進(jìn)行檢查、分析、總結，對病例存在的問(wèn)題、疑問(wèn)等下科室進(jìn)行面對面溝通交流；完成歸檔病例的接受、登記、裝訂、入袋、上架、借閱、復印、保管等工作；住院病歷甲級率≧95%,
(三)重點(diǎn)關(guān)注醫療指標
1.出院病歷5天歸檔率；
2.平均住院日；
3.擇期手術(shù)術(shù)前住院日；
4.住院大于30天患者病情討論分析率；
5.術(shù)前手術(shù)部位標識執行率；
6.非計劃重返手術(shù)發(fā)生率；
7.15日、30日再住院率
8.住院病歷甲級率、丙級率；
9.危急值病程及時(shí)記錄率；
10.值班處理病程及時(shí)記錄率；
�。ㄋ模┘訌娽t療環(huán)節重點(diǎn)質(zhì)控
根據《三級綜合醫院評審標準實(shí)施細則（20xx年版）》要求，制定“20xx年醫療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節重點(diǎn)部門(mén)和崗位管理辦法”，每季度抽查一次，加強對手術(shù)臨床科室(圍手術(shù)期)、非手術(shù)臨床科室、醫技科室、有創(chuàng )診療操作質(zhì)量管理、急救急診等重點(diǎn)環(huán)節部門(mén)的醫療質(zhì)量管理，檢查結果全院通報。
(五）醫療質(zhì)量期刊
繼續每季度出版醫療質(zhì)量期刊一期，對醫院本季度重大醫療事件、主要醫療指標、醫療中發(fā)現的問(wèn)題、醫療質(zhì)量管理常識、滿(mǎn)意度調查等進(jìn)行全院通報。為院領(lǐng)導提供決策依據，為科室提供持續改進(jìn)機會(huì )。
三、績(jì)效考核（15分）
按照《國家中醫藥管理三級中西醫結合醫院評審細則》、《三級綜合醫院評審標準實(shí)施細則》、《國家大型中西醫結合醫院巡查細則》及《西安市衛生局20xx年中期醫療質(zhì)量檢查細則》的要求，制定臨床及醫技科室核標準及質(zhì)量指標并每月進(jìn)行檢查、績(jì)效。
全院醫療質(zhì)量管理和持續改進(jìn)總體方案 篇8
在醫院領(lǐng)導和院區各級領(lǐng)導的正確指導下，在院區各功能科室和臨床科室的大力支持及配合下，20xx年繼續圍繞“三好一滿(mǎn)意”、“抗菌藥物專(zhuān)項整治”、“控制醫療費用不合理增長(cháng)”及“脊柱微創(chuàng )手術(shù)開(kāi)展”等工作全面深入展開(kāi)，不斷解放思想，更新觀(guān)念，嚴格管理，圍繞20xx年及20xx年綜合管理目標，本著(zhù)完善醫院管理制度、加強醫療質(zhì)量管理，防范醫療安全、提高自身專(zhuān)業(yè)水平，抓好醫學(xué)繼續教育，提高綜合管理指標，使我科醫療工作再上新臺階，20xx年制定如下工作方案：
一、堅決貫徹執行醫院各項規章制度，明確管理責任，保障各項工作制度的有效落實(shí)
(1)根據科室現行工作模式，制定并完善科室各級人員的各班工作制度、工作流程、崗位職責及績(jì)效考核標準，認真履行。在科室實(shí)行科主任——主治醫師——住院醫師三級輪換管理體系，層層把關(guān)，切實(shí)保障醫院制度、職責及流程的準確落實(shí)，提高醫療質(zhì)量，密切醫患關(guān)系，保障醫療安全。
(2)和醫院簽署綜合目標管理責任書(shū)，按照醫院要求，認真履行綜合目標管理責任書(shū)的具體內容，實(shí)行目標管理責任制，嚴格管理，嚴格執行，加強過(guò)程管理和環(huán)節控制，順利完成各項工作指標。
二、強化自身學(xué)習，加強自身管理能力，提高醫療質(zhì)量，保障科室順利發(fā)展
(1)每季度在科教科組織的論壇會(huì )議上，與其他科室人員彼此溝通、交流、借鑒，取長(cháng)補短，提高自身管理水平。
(2)本著(zhù)“以病人為中心，提升醫療服務(wù)質(zhì)量”的服務(wù)思想，在工作中對待病人態(tài)度和藹、作風(fēng)端正、接診病人細心、診療病人耐心，且對病人多解釋?zhuān)喟参�，多理解，多溫暖，多幫助，提升科室服�?wù)質(zhì)量，密切醫患關(guān)系，促進(jìn)醫療質(zhì)量。
(3)科室成立質(zhì)控小組，建立切實(shí)可行的質(zhì)量控制方案和定期效果評價(jià)制度，使科室三級查房、會(huì )診、疑難病例討論等各項工作得到落實(shí)，使各項醫療質(zhì)量得以充分保證。
(4)教育醫護人員明確崗位責任制的重要意義，健全科室各項規章制度，不定期檢查各項醫療情況和崗位責任制的落實(shí)情況。結合工作中存在的問(wèn)題持續改進(jìn)并療建立醫療缺陷防范措施，實(shí)行醫療缺陷責任追究制，教育醫務(wù)人員將醫療安全放在首位。
(5)加強醫療文書(shū)的管理，使醫療文書(shū)標準化、規范化、明細化。定期抽查，對不足之處晨會(huì )及時(shí)反饋，在電子病歷的開(kāi)展下，做好時(shí)效性、準確性、及時(shí)性的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，確保病歷的.完整性。
三、強化自身學(xué)習，提升專(zhuān)業(yè)水平，做好繼續教育
(1)隨著(zhù)老齡社會(huì )的深入，骨質(zhì)疏松也逐漸成為困擾老年人口生活質(zhì)量的重要目標之一，在脊柱病人相對較多的情況下，繼續做好骨質(zhì)疏松骨病的治療，豐富臨床經(jīng)驗，拓寬自身理論知識及專(zhuān)業(yè)水平，于20xx年11月30日已派科室住院醫師附北京三院進(jìn)修學(xué)校。
(2)在去年舉辦的脊柱研討會(huì )中，繼續和第四軍醫大學(xué)錢(qián)濟先教授保持合作，開(kāi)展脊柱微創(chuàng )手術(shù)，并舉辦1～2次全區性骨科繼續教育項目。
(3)根據科室現有人員的結構層次實(shí)行分層次培訓，住院醫師要結合本職崗位，進(jìn)行專(zhuān)業(yè)技術(shù)知識和技能的培養，熟練掌握專(zhuān)業(yè)技術(shù)，參與科研立項，能解決較復雜的疑難病癥;主治醫師要緊密結合自己的專(zhuān)業(yè)，通過(guò)自學(xué)、脫產(chǎn)學(xué)習、醫院培訓自覺(jué)嚴格的補充，增長(cháng)本專(zhuān)業(yè)技術(shù)的新理論、新技術(shù)、新方法;副主任及主任醫師要嚴把質(zhì)量關(guān)，引導低年資技術(shù)人員的全面發(fā)展，想方設法提高專(zhuān)業(yè)團對的業(yè)務(wù)素質(zhì)。
(4)認真對待醫院培訓中心組織的各種培訓，尤其是住院醫師規范化培訓和專(zhuān)科醫師培訓，培養高級的骨科后備人才。
(5)重視科研培訓，加大科研力量，灌輸科研意識，繼續做好科研立項的申報及論文的撰寫(xiě)。使骨二科走在醫院的前列，為科室和個(gè)人贏(yíng)得榮譽(yù)。
四、嚴格教學(xué)管理
(1)教學(xué)人員構成：目前科室醫師共有12名，其中主任醫師2名，副主任醫師1名，主治醫師4名，住院醫師5名;副教授1名，碩士生導師1名;自治區“313”及政府特貼2名。
(2)結合科室小組構成及職稱(chēng)情況，成立教學(xué)小組及總帶教，科主任親自把關(guān)，以認真負責的態(tài)度完成教學(xué)任務(wù)。
(3)加強對教學(xué)實(shí)施過(guò)程的量化監控，充分調動(dòng)帶教人員的積極性，有計劃地加強帶教師資培養;將教學(xué)工作納入質(zhì)控范疇，確保教學(xué)質(zhì)量。
(4)科室定期對進(jìn)修、實(shí)習同學(xué)安排專(zhuān)科知識講座及三級查房，每天查房結合病人情況進(jìn)行相關(guān)提問(wèn)并學(xué)習，督促學(xué)生利用業(yè)余時(shí)間努力學(xué)習，出科前進(jìn)行理論及技能考核，并完成相關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)。
五、以身作則，抓好醫療安全管理
(1)對全科醫護人員進(jìn)行醫療安全教育及相關(guān)法律法規的學(xué)習，依法規范行醫，嚴格執行人員準入及技術(shù)準入，定期舉辦醫療糾紛防范及處理講座、培訓、考試。
(2)加強醫療安全防范，從控制醫療缺陷入手，嚴格執行《醫療糾紛、醫療事故處理及責任追究制度》，從其它醫院發(fā)生的醫療事故及糾紛中總結經(jīng)驗，不斷進(jìn)取。
(3)從控制醫療缺陷入手，強化疑難、醫源性損傷、特殊、危重、嚴重并發(fā)癥、存在糾紛隱患的病人隨時(shí)上報科主任。
(4)科室定期召開(kāi)醫療安全會(huì )議，通報科室存在的安全隱患，總結經(jīng)驗，杜絕醫療糾紛及事故的發(fā)生。
在辛勤的工作中，我們走過(guò)了20xx年，我們本著(zhù)“以病人為中心”，給病人送去了光明，帶來(lái)了生活上的福音，然而略感遺憾的是今年綜合目標并沒(méi)有達到醫院預期的經(jīng)濟目標，希望在20xx年，我們骨二科在做好醫療質(zhì)量和醫療安全的管理下，提升科教研能力，強化“三基”培訓，圓滿(mǎn)完成各項綜合目標管理任務(wù)。
全院醫療質(zhì)量管理和持續改進(jìn)總體方案 篇9
一、目的
通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹的`工作秩序，確保醫療質(zhì)量與安全，杜絕醫療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫院醫療技術(shù)水平，管理水平不斷提高。
二、范圍
適用于與醫院醫療質(zhì)量管理相關(guān)的全部工作。
三、內容
1、成立醫院醫療質(zhì)量安全管理委員會(huì )，由院長(cháng)擔任主任委員，主管副院長(cháng)等擔任副主任委員，委員由各臨床、醫技科室主任、醫務(wù)科、護理部、質(zhì)控科負責人組成。主要職責：在院長(cháng)的領(lǐng)導下從醫院發(fā)展的高度確定醫療質(zhì)量管理的總體目標和指導思想，并對醫院相關(guān)醫療質(zhì)量管理與持續改進(jìn)方案提出建議和意見(jiàn)；成立醫院護理質(zhì)量管理委員會(huì )，由院長(cháng)擔任主任委員，主管副院長(cháng)等任副主任委員，護理部及質(zhì)控科負責人任秘書(shū)，委員由各護理單元護士長(cháng)組成。
2、醫院醫療質(zhì)量控制科負責對全院醫療質(zhì)量的管理，護理部負責對全院護理質(zhì)量的管理。具體工作包括質(zhì)控的目標、標準、內容、方法等的制定，組織每季度的監督、檢查、考核和總結工作等。
3、組成科室醫療質(zhì)量管理控制小組，由臨床、醫技、門(mén)診科室行政科主任、行政副主任、護士長(cháng)、質(zhì)控醫師、質(zhì)控護士組成。主要職責：負責制定本科室醫療質(zhì)量管理與持續改進(jìn)方案，規范本科室醫務(wù)人員的醫療行為和完成醫院醫療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫技及門(mén)診工作質(zhì)量的自查、互查工作。
全院醫療質(zhì)量管理和持續改進(jìn)總體方案 篇10
一、目的
通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質(zhì)量與安全，杜絕醫療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫院醫療技術(shù)水平，管理水平不斷提高。
二、范圍
適用于與醫院醫療質(zhì)量管理相關(guān)的全部工作。
三、內容
1、成立醫院醫療質(zhì)量安全管理委員會(huì )，由院長(cháng)擔任主任委員，主管副院長(cháng)等擔任副主任委員，委員由各臨床、醫技科室主任、醫務(wù)科、護理部、質(zhì)控科負責人組成。主要職責：在院長(cháng)的領(lǐng)導下從醫院發(fā)展的`高度確定醫療質(zhì)量管理的總體目標和指導思想，并對醫院相關(guān)醫療質(zhì)量管理與持續改進(jìn)方案提出建議和意見(jiàn)；成立醫院護理質(zhì)量管理委員會(huì )，由院長(cháng)擔任主任委員，主管副院長(cháng)等任副主任委員，護理部及質(zhì)控科負責人任秘書(shū)，委員由各護理單元護士長(cháng)組成。
2、醫院醫療質(zhì)量控制科負責對全院醫療質(zhì)量的管理，護理部負責對全院護理質(zhì)量的管理。具體工作包括質(zhì)控的目標、標準、內容、方法等的制定，組織每季度的監督、檢查、考核和總結工作等。
3、組成科室醫療質(zhì)量管理控制小組，由臨床、醫技、門(mén)診科室行政科主任、行政副主任、護士長(cháng)、質(zhì)控醫師、質(zhì)控護士組成。主要職責：負責制定本科室醫療質(zhì)量管理與持續改進(jìn)方案，規范本科室醫務(wù)人員的醫療行為和完成醫院醫療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫技及門(mén)診工作質(zhì)量的自查、互查工作。
全院醫療質(zhì)量管理和持續改進(jìn)總體方案 篇11
一、目的
通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質(zhì)量與安全，杜絕醫療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫院醫療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。
二、目標：
逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責權限相互制約，協(xié)調與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫院的醫療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。
通過(guò)全面質(zhì)量管理，使我院醫療質(zhì)量達到國家二級甲等中醫院水平。
三、健全質(zhì)量管理及考核組織
1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織
醫院設立醫療質(zhì)量管理委員會(huì )，由分管院長(cháng)負責，醫務(wù)科、護理部、醫療質(zhì)控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的`醫療護理、醫技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術(shù)操作規程，對醫療、護理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進(jìn)行調查、處理。負責制定、修改醫技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實(shí)獎懲制度。
各臨床、醫技、藥劑科室設立質(zhì)控小組。由科主任、護士長(cháng)、質(zhì)控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術(shù)操作規章。對科室的醫療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。
2、健全三級質(zhì)量監督考核體系
成立醫院醫療質(zhì)量檢查小組，由分管院長(cháng)擔任組長(cháng)，醫務(wù)科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質(zhì)控小組，對本科室的醫、護質(zhì)量隨時(shí)指導、考核。形成醫療質(zhì)量管理委員會(huì )、醫療質(zhì)量檢查小組、科室醫療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監督、考核體系。
3、建立病案管理委員會(huì )、藥事委員會(huì )、醫院感染管理委員會(huì )、輸血管理委員會(huì )、醫療事故預防及處理委員會(huì )。分別負責相關(guān)事務(wù)和管理工作。
四、健全規章制度：
1、逗硬執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類(lèi)人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術(shù)操作規程常規。
2、重點(diǎn)對以下關(guān)鍵性制度的執行進(jìn)行監督檢查：
�、挪v書(shū)寫(xiě)制度及規范
�、莆＜敝匕Y搶救制度及首診責任制
�、侨夅t師負責制及查房制度
�、刃g(shù)前討論及手術(shù)審批制度
�、舍t囑制度
�、蕰�(huì )診制度
�、酥蛋嗉爸贫�
�、涛Ｖ�、疑難病例及死亡病例討論制度
�、歪t療缺陷登記及過(guò)失(糾紛)報告制度
�、蝹魅静〉怯浖皥蟾嬷贫�
�、蠘I(yè)務(wù)學(xué)習制度
�、胁閷χ贫鹊�
3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪(fǎng)、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規程。
五、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。
1、實(shí)行執業(yè)資格準入制度，嚴格按照(醫師法)規定的范圍執業(yè)。
2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫療衛生法律法規、部門(mén)規章制度和診療護理規范、常規及醫療質(zhì)量管理等內容的學(xué)習。
3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員考試內容。
4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術(shù)操作規程的人員進(jìn)行個(gè)別強化教育。
5、各科室醫療質(zhì)控小組應定期組織本科的人員學(xué)習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關(guān)規定。
6、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )定期對各類(lèi)醫務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術(shù)操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
7、建立醫務(wù)人員醫療技術(shù)缺陷檔案。
六、建立完整的醫療質(zhì)量管理監測體系。
1、分級管理及考核：
(1)、各級醫療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監督檢查、考核、評價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。
(2)、職能部門(mén)藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風(fēng)。
(3)、分管院長(cháng)應組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負責人，進(jìn)行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。
(4)、院醫療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
(5)各科室醫療質(zhì)控小組應每月對本科室醫療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結、上報。
2、職能部門(mén)及各臨床、醫技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評價(jià)方法。要建立健全各種醫療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價(jià)。
3、建立質(zhì)量管理效果評價(jià)及雙向反饋機制。
(1)、科室醫療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改
進(jìn)的事項及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫療質(zhì)控辦上報業(yè)務(wù)工作月報表和科室當月的質(zhì)控工作總結。
(2)、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )定期向臨床醫技等科室下發(fā)醫療質(zhì)量管理評價(jià)表，進(jìn)行交叉評價(jià)，經(jīng)職能部門(mén)匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯(lián)系會(huì )上通報。
(3)、醫務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門(mén)應將檢查考核結果、醫療質(zhì)量指標等，分析后提出整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門(mén)。
(4)、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )應定期召開(kāi)全體會(huì )議，評價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。
七、建立醫療質(zhì)量管理獎勵基金。
制訂醫療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫療質(zhì)量的檢查考核的結果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱(chēng)晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實(shí)行醫療質(zhì)量單項否決。
全院醫療質(zhì)量管理和持續改進(jìn)總體方案 篇12
醫療質(zhì)量是醫院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì )效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫療市場(chǎng)競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標準化醫療質(zhì)量管理。
一、指導思想
�。ㄒ唬⿲�(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫到離院，包括門(mén)診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監控并與科室目標責任制結合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。
�。ǘ┮砸幷轮贫群歪t療常規為依據，并不斷修訂完善。
�。ㄈ⿵娀鞣N醫療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫師負責制度、會(huì )診制度和病例討論制度等，將醫務(wù)人員個(gè)人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。
�。ㄋ模┵|(zhì)量控制部門(mén)有計劃、有針對性地進(jìn)行干預，對多因素影響或多項診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調研，并制定全面的干預措施。
二、管理體系
全程醫療質(zhì)量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質(zhì)量管理x小組、科室醫療質(zhì)量控制小組和各級醫務(wù)人員自我管理三級管理體系。
�。ㄒ唬┽t院醫療質(zhì)量管理小組
醫院醫療質(zhì)量管理小組由院領(lǐng)導和院委會(huì )成員組成，院長(cháng)任組長(cháng)，院長(cháng)是醫療質(zhì)量管理工作的第一責任者。醫療質(zhì)量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：
1、醫療質(zhì)量管理小組職責
�。�1）教育各級醫務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。
�。�2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。
�。�3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫療護理質(zhì)量。
�。�4）對重大醫療、護理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對醫療護理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。
�。�5）定期向全院通報重大醫療、護理質(zhì)量情況和處理決定。
�。�6）對院內有關(guān)醫療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標準的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(cháng)辦公會(huì )審議。
2、醫療質(zhì)量控制辦公室職責
�。�1）醫療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(cháng)和醫療質(zhì)量管理委員會(huì )的領(lǐng)導，對醫院全程醫療質(zhì)量進(jìn)行監控。
�。�2）定期組織會(huì )議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。
�。�3）抽查各科室住院環(huán)節質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長(cháng)或醫院醫療質(zhì)量管理小組匯報。
�。�4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫療質(zhì)量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見(jiàn)。
�。�5）每季度向醫院提出全程醫療質(zhì)量量化考核結果，以便與績(jì)效工資掛鉤。
�。�6）定期編輯醫療質(zhì)量簡(jiǎn)報和不良醫療文件公示欄。
�。ǘ┛剖裔t療質(zhì)量控制小組職責
科室是醫療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質(zhì)量的第一責任者�？剖屹|(zhì)控小組職責如下：
�。�1）各科室醫療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長(cháng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。
�。�2）結合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實(shí)施，責任落實(shí)到個(gè)人，與績(jì)效工資掛鉤。
�。�3）定期組織各級人員學(xué)習醫療、護理常規，強化質(zhì)量意識。
�。�4）參加醫療質(zhì)控辦公室的會(huì )議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。
�。ㄈ┽t務(wù)人員自我管理
在醫療活動(dòng)過(guò)程中，醫務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫療技術(shù)水平對醫療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩定的.主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強調三級醫師負責制度、會(huì )診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對各級醫務(wù)人員的要求分述如下：
1．門(mén)診醫師
�。�1）嚴格執行首診醫師負責制。
�。�2）詢(xún)問(wèn)病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
�。�3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范、準確。
�。�4）合理檢查，申請單書(shū)寫(xiě)規范。
�。�5）具體用藥在病歷中記載。
�。�6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
�。�7）處方書(shū)寫(xiě)合格。
�。�8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a. 建議專(zhuān)科就診；b.請上級醫師診視；c. 收住院。
�。�9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續。
�。�10）按專(zhuān)科收治病人。
�。�11）按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護。
2．病房住院醫師
�。�1）病人入院30分鐘內進(jìn)行檢查并作出初步處理。
�。�2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。
�。�3）按規定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成）。
�。�4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范，不得缺項。
�。�5）24小時(shí)內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專(zhuān)科檢查。
�。�6）按專(zhuān)科診療常規制定初步診療方案。
�。�7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
�。�8）按規定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì )診、術(shù)前討論、術(shù)前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話(huà)和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動(dòng)均應有詳細的記錄）。
�。�9）對所管病人的病情變化應及時(shí)向上級醫師匯報。
全院醫療質(zhì)量管理和持續改進(jìn)總體方案 篇13
醫療質(zhì)量管理是醫院管理的核心內容和永恒的主題，是不斷完善、持續改進(jìn)的過(guò)程。為嚴格執行規章制度、技術(shù)操作規范、常規、標準，加強基礎質(zhì)量、環(huán)節質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監督評價(jià)和持續改進(jìn)機制，提高醫療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫療服務(wù)，提高醫院的核心競爭力，特制定醫療質(zhì)量管理和持續改進(jìn)方案。
一、醫療質(zhì)量管理組織
醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )負責醫院醫療質(zhì)量管理，制定醫院質(zhì)量管理方案，對醫院醫療質(zhì)量管理作出評估，制定改進(jìn)措施。院長(cháng)是醫療質(zhì)量管理的第一責任人。醫教科、護理部、院感科、門(mén)診辦等職能部門(mén)行使醫療質(zhì)量管理的指導、檢查、考核、監督職能，并向醫院質(zhì)量管理委員會(huì )提出評價(jià)和改進(jìn)措施。
科室醫療質(zhì)量管理小組負責科室醫療質(zhì)量管理，制定科室醫療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫務(wù)人員執行各項規章制度和診療規范，對科室的`醫療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核�？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責任人。
醫院實(shí)行醫療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過(guò)程質(zhì)控”制度，每一位職工既是醫療質(zhì)量管理的執行者，又是醫療質(zhì)量管理的監督者。
醫院實(shí)行醫療質(zhì)量管理責任追究制。
二、醫療質(zhì)量管理的內容
1.認真執行醫療質(zhì)量和醫療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì )診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制醫療風(fēng)險，及時(shí)發(fā)現醫療質(zhì)量和安全隱患。
2.加強醫療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(危重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng )診療操作等)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位(急診、手術(shù)室、內鏡室、ICU、產(chǎn)房、新生兒病房、供應室等)的管理。
3.加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術(shù)操作規范和常規。
4.加強全員培訓，醫務(wù)人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
三、醫療質(zhì)量管理的措施和方法
(一)醫療技術(shù)的管理
醫院實(shí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準入制度。開(kāi)展的醫療技術(shù)必須是執業(yè)診療科目?jì)鹊某墒灬t療技術(shù)，符合國家有關(guān)規定，并且具有相應的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、支持系統，能確保技術(shù)應用的安全、有效。每年年初由擬開(kāi)展的科室到醫教科申報，初步審核后，報請院學(xué)術(shù)委員會(huì )審定批準后方能實(shí)施。任何科室和個(gè)人不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。
(二)基礎醫療質(zhì)量管理
1.醫教科、護理部、門(mén)診部等職能部門(mén)實(shí)行定期和不定期醫療質(zhì)量考核。每月一次基礎醫療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫療質(zhì)量管理委員會(huì )、醫院感染管理委員會(huì )、病案質(zhì)量管理委員會(huì )、藥事管理委員會(huì )參加的全面醫療質(zhì)量檢查。
2.科室質(zhì)量管理小組應制定科室醫療質(zhì)量持續改進(jìn)方案，定期對科室醫療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作好記錄和科室內考核。
3.醫院對醫療質(zhì)量中存在的問(wèn)題進(jìn)行考核，并進(jìn)行全院通報。針對不同情況實(shí)行反饋制度和督辦制度，對個(gè)別現象實(shí)行反饋制度，而對普遍現象和較嚴重的問(wèn)題實(shí)行督辦制度，要求科室主任限期整改。
四、醫療質(zhì)量的評價(jià)和改進(jìn)
監測與評價(jià)是持續醫療質(zhì)量改進(jìn)、增強實(shí)施效果的重要途徑，通過(guò)監測與評價(jià)，可以及時(shí)發(fā)現和解決實(shí)施持續醫療質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中存在的問(wèn)題，對持續醫療質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗證。相關(guān)職能部門(mén)應對醫療質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析與評價(jià)，醫院質(zhì)量管理委員會(huì )每季召開(kāi)醫療質(zhì)量管理會(huì )議，根據醫療質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出具體的改進(jìn)措施。
全院醫療質(zhì)量管理和持續改進(jìn)總體方案 篇14
為切實(shí)加強醫療質(zhì)量管理，提高醫療技術(shù)水平，保證醫療安全，更好地為廣大患者服務(wù)，特制定本方案。
一、指導思想
以病人為中心，創(chuàng )一流文明優(yōu)質(zhì)服務(wù)；以改革為動(dòng)力，倡導競爭、敬業(yè)、進(jìn)取精神；以人才培養為根本，努力提高全員素質(zhì)；以質(zhì)量治理為核心，不斷提高醫療質(zhì)量；以安全治理為重點(diǎn)，切實(shí)保障醫療安全；以目標治理為主線(xiàn)，強化治理力度。努力完成各項醫療工作和任務(wù)。
二、目標與任務(wù)
�。ㄒ唬┰簝雀腥竟芾�
加強院內感染知識宣教和培訓，強化院內感染意識，成立院感控制機構，完善科室工作措施，認真落實(shí)消毒隔離制度，嚴格無(wú)菌操作規程。以“治療室、換藥室、手術(shù)室”為突破口，抓好重點(diǎn)部門(mén)的管理。規范抗生素的合理使用。
�。ǘ┽t療安全管理
各醫療機構要成立以院長(cháng)為首的醫療安全工作領(lǐng)導小組，急診急救工作領(lǐng)導小組，充分發(fā)揮醫療安全領(lǐng)導小組的職能，認真落實(shí)各項規章制度和崗位職責，嚴格各項技術(shù)操作規程。認真開(kāi)展醫療安全知識宣教，深入學(xué)習崗位差錯評定標準和衛生部頒發(fā)的《醫療事故處理辦法》及《醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范》，嚴格落實(shí)差錯事故登記上報制度。及時(shí)完善各種醫療文書(shū)，履行各項簽字手續，抓好門(mén)診觀(guān)察病人、新入院病人、危重的病人管理。堅持會(huì )診制度，認真組織急危重病癥及疑難雜癥討論，發(fā)揮遠程診療系統作用，積極開(kāi)展遠程會(huì )診。加強醫療行風(fēng)建設，培養醫務(wù)人員愛(ài)崗敬業(yè)、樂(lè )于奉獻、認真負責的工作作風(fēng)，切實(shí)改善服務(wù)態(tài)度，加強醫患溝通，避免醫患糾紛。
�。ㄈ┽t療質(zhì)量管理
不斷完善質(zhì)量控制體系，細化質(zhì)量控制方案與質(zhì)量考核標準，實(shí)行質(zhì)量與效益掛鉤的管理模式。建立健全質(zhì)控職能，加大督導檢查力度。組建質(zhì)控辦，進(jìn)一步加強醫療質(zhì)量控制工作，做到分工明確，責任到人，各質(zhì)控辦要定期或不定期對各科室進(jìn)行檢查指導，定期召開(kāi)例會(huì )，匯總檢查結果，找出問(wèn)題，及時(shí)整改。進(jìn)一步加強醫療文書(shū)的`規范化書(shū)寫(xiě)，努力提高醫療業(yè)務(wù)水平。定期組織醫務(wù)人員認真學(xué)習門(mén)診病歷、住院病歷、處方、輔助檢查申請單及報告單的規范化書(shū)寫(xiě)，不斷增強質(zhì)量意識，切實(shí)提高醫療文書(shū)質(zhì)量。及時(shí)督導住院醫師按時(shí)完成各種醫療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，24小時(shí)內完成入院記錄，8小時(shí)內完成首次病程記錄�；颊叱鲈汉蟛v應在一個(gè)工作日內完成。切實(shí)注重病歷內涵質(zhì)量的提高，要求住院醫師注重病歷記錄的邏輯性、病情診斷的科學(xué)性、疾病治療的合理性、醫患行為的真實(shí)性。抓好住院病歷的環(huán)節質(zhì)量和終末質(zhì)量控制，成立醫院病案管理小組，搞好病案歸檔工作，積極開(kāi)展優(yōu)質(zhì)病歷評選活動(dòng)。
�。ㄋ模┳o理質(zhì)量管理
建立護理治理機構，加強護理隊伍建設。護理部在分管院長(cháng)的領(lǐng)導下獨立開(kāi)展全院的護理工作。制定切實(shí)可行的護理工作計劃，定期督導落實(shí)，不斷提高護理質(zhì)量，總結經(jīng)驗，對護理工作中出現的問(wèn)題加以整改。進(jìn)一步規范各種護理文書(shū)，根據具體疾病制定出合理的護理方案。以多種形式加強護理人員的培訓，包括到上級醫院輪訓學(xué)習，每月開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習以及“三基”考試。嚴格遵守護理操作規程，嚴懲護理差錯，護理責任人應嚴格把關(guān)，勤檢查，重督導，竭力避免因護理失誤引起的醫療糾紛。
�。ㄎ澹┽t技質(zhì)量管理
加強業(yè)務(wù)學(xué)習，積累經(jīng)驗，不斷提高診斷水平。利用現有設備，搞好設備維護及保養，充分發(fā)揮每臺設備的使用價(jià)值。醫技科室要與臨床科室搞好協(xié)作關(guān)系，為臨床提供可靠的診斷依據�；炇乙e極接受新知識、新技術(shù)，各醫療機構要認真做好各種檢查工作的登記、報表工作。
�。┥罨瘶嫿ê椭C醫患關(guān)系
持續加強《醫療糾紛預防和處理條例》宣傳工作，加強醫療機構投訴管理，規范投訴處理程序，改善醫療服務(wù)，保障醫療安全和醫患雙方合法權益，維護正常醫療秩序，從源頭上強化醫療糾紛預防處置，充分利用醫療糾紛人民調解，完善醫療糾紛多元化解機制。提高醫患的溝通能力。
�。ㄆ撸┮幏斗⻊�(wù)行為，嚴肅查處各種過(guò)度醫療
嚴格執行診療規范和標準，嚴格掌握住院指征和手術(shù)指征，堅持開(kāi)展“三合理”督導檢查。尊重患者權利，重視人文關(guān)懷。嚴防過(guò)度檢查、過(guò)度用藥情況發(fā)生，持續強化醫務(wù)人員的職業(yè)道德教育，嚴格執行《西安市衛生局醫務(wù)人員十條禁令》和“醫患雙方拒絕收受回扣紅包協(xié)議書(shū)”。
三、工作要求
�。ㄒ唬└叨戎匾�，明確職責。醫療質(zhì)量是醫院生存和發(fā)展的根本，是醫院管理的核心。狠抓醫療質(zhì)量安全全面提高醫療質(zhì)量是醫院的首要任務(wù)。各單位要制定醫院質(zhì)量管理實(shí)施方案，成立領(lǐng)導小組，明確責任分工。要有主要領(lǐng)導親自抓分管領(lǐng)導具體抓的工作理念，強化制度管理，規范醫療行為，規范和提高醫療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。不斷提高診療水平，杜絕醫療差錯事故，防范醫療糾紛的發(fā)生。
�。ǘ┘訌姸綄�，嚴格獎懲。各醫療機構要建立健全醫療質(zhì)量管理制度、量化考核指標，定期對醫療質(zhì)量管理工作進(jìn)行督導檢查，將檢查結果與績(jì)效分配，與職稱(chēng)晉升掛鉤，對出現醫療質(zhì)量不良事件的部門(mén)和個(gè)人取消評優(yōu)評先和職稱(chēng)晉升的資格。局每年組織醫療質(zhì)量管理領(lǐng)導小組專(zhuān)家對各單位醫療質(zhì)量管理工作開(kāi)展情況進(jìn)行全面評估檢查，對存在問(wèn)題的單位進(jìn)行通報批評。
�。ㄈ┛偨Y經(jīng)驗，鞏固提升。各單位要總結醫療質(zhì)量管理工作中的亮點(diǎn)和經(jīng)驗，做好宣傳報道，醫療質(zhì)量管理領(lǐng)導小組要定期召開(kāi)全系統醫療質(zhì)量管理會(huì )議，評價(jià)質(zhì)量的管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗。進(jìn)一步強化醫療質(zhì)量核心制度，不斷完善醫療質(zhì)量管理理念，使醫院醫療質(zhì)量管理各項工作落到實(shí)處。
全院醫療質(zhì)量管理和持續改進(jìn)總體方案 篇15
醫院質(zhì)量控制是一個(gè)系統工程，不是簡(jiǎn)單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監督指導工作到位，考覈辦法確實(shí)按照要求執行，才能真正達到醫院各項工作處于質(zhì)量不斷控制、不斷改進(jìn)、提高的新局面，同時(shí)要醫院的每個(gè)人明白：質(zhì)量與效益是醫院可持續發(fā)展的兩條輪子，只注重一面就會(huì )使醫院這輛車(chē)輪偏離前進(jìn)的方向。希望大家攜起手，肩并肩，為醫院的事業(yè)發(fā)展再創(chuàng )佳績(jì)。為切實(shí)加強內涵建設，提高醫院制度化、規范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫療質(zhì)量與醫療安全，特制定本方案。
一、指導思想
為實(shí)現“推進(jìn)健康中國建設”的新目標，圍繞“中醫立院、人才強院、特色興院”發(fā)展思路，以創(chuàng )建三級中醫醫院為動(dòng)力，以?xún)群ㄔO為核心，以“學(xué)科建設暨服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)為抓手，統籌協(xié)調推進(jìn)學(xué)科建設，不斷優(yōu)化和提升服務(wù)能力，努力建設一支醫德好、技術(shù)精、服務(wù)優(yōu)的醫療隊伍。通過(guò)創(chuàng )建與達標活動(dòng)，全面提高醫療技術(shù)水平、管理水平和服務(wù)水平，實(shí)現醫院跨越式發(fā)展。
二、目標任務(wù)
“十三五”期內，按照國家中醫藥管理局《三級中醫醫院評審標準實(shí)施細則(20xx年版)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)〈實(shí)施細則〉)，通過(guò)三級醫院的創(chuàng )建和達標過(guò)程，實(shí)現醫院管理制度化、規范化、標準化、科學(xué)化，全面促進(jìn)醫療服務(wù)質(zhì)量持續改進(jìn)，全面達到國家三級中醫醫院評審標準。
三、組織保障
(一)創(chuàng )建組織：創(chuàng )建工作實(shí)行主要領(lǐng)導掛帥、分管領(lǐng)導主抓，醫院職能部門(mén)及各科室各司其責的工作責任制。
職責：負責收集各科室在創(chuàng )建工作中遇到的問(wèn)題和困難，及時(shí)向工作小組報告;匯總各科室創(chuàng )建工作信息和資料準備情況，并以書(shū)面形式向工作小組匯報;定期查閱各臨牀醫技科室和職能部門(mén)的創(chuàng )建資料是否完整，指導完善創(chuàng )建工作資料臺帳;定期向工作小組匯報創(chuàng )建工作進(jìn)展情況;做好正式評審前的申報、匯報材料以及所需的各種報表及其他相關(guān)資料。
(二)創(chuàng )建實(shí)施：全院各科室要根據醫院創(chuàng )建工作實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí);加大督促指導、檢查考覈力度，做好創(chuàng )建任務(wù)分解以及創(chuàng )建計劃的實(shí)施、自查整改、評審迎檢工作;完善資料的收集、建冊和歸檔工作。
(三)分工落實(shí)：全院各科室在醫院創(chuàng )建領(lǐng)導小組的統一部署下，成立創(chuàng )建工作小組，在科主任和護士長(cháng)的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室創(chuàng )建計劃、醫院階段性工作安排及相關(guān)資料準備工作。
(四)表率作用：醫院黨羣團組織要在創(chuàng )建工作中起到模范帶頭作用，凝心聚力，羣策羣力，為創(chuàng )建三級中醫醫院作出應有的貢獻。
四、工作步驟
(一)宣傳發(fā)動(dòng)階段(20xx年1月-3月)
1、醫院召開(kāi)全院動(dòng)員大會(huì )，統一思想認識，布置實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，調動(dòng)全院職工積極性、步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實(shí)實(shí)地做好各項前期準備工作，使全院干部職工深刻認識到，創(chuàng )三級中醫醫院關(guān)系著(zhù)醫院的前途和命運，進(jìn)一步增強緊迫感、責任感和使命感，形成人人參與創(chuàng )建的濃厚氛圍，以飽滿(mǎn)的熱情積極主動(dòng)地投入到創(chuàng )建活動(dòng)中。
2、將“學(xué)科建設暨服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)與創(chuàng )建三級中醫醫院緊密結合，全院各科室按照醫院創(chuàng )建實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，結合科室實(shí)際情況，制定創(chuàng )建工作計劃與落實(shí)措施，召開(kāi)條口、部門(mén)、科室會(huì )議，組織學(xué)習《實(shí)施細則》及醫院實(shí)施方案，做好層層宣傳發(fā)動(dòng)，進(jìn)一步提高認識，增強信心。
3、宣傳科要根據階段性的創(chuàng )建工作重點(diǎn)，多形式廣泛宣傳，積極營(yíng)造創(chuàng )建氛圍。
4、對照《實(shí)施細則》和核心指標，對目標任務(wù)和分值進(jìn)行細化、分解，并落實(shí)到分管院長(cháng)和責任科室、責任人。
5、創(chuàng )建工作領(lǐng)導小組、工作小組、辦公室和全院各科室，要結合醫院階段性工作和具體情況，及時(shí)召開(kāi)各類(lèi)專(zhuān)題會(huì )議，適時(shí)研究、分析，制定工作策略。
6、各科室從現在開(kāi)始應注意收集創(chuàng )建工作軟件資料，逐步完善創(chuàng )建臺帳。
(二)學(xué)習準備階段(20xx年4月-8月)
1、重點(diǎn)組織全院干部、職工認真學(xué)習，深刻理解掌握《評審標準》和核心指標的各個(gè)要素，按照要求，逐條落實(shí)，做好醫護質(zhì)量、安全及科室管理工作。
2、參觀(guān)學(xué)習，選擇近兩年新申報成功的三級中醫醫院參觀(guān)取經(jīng)，學(xué)習好的做法和工作經(jīng)驗，加深對評審標準的進(jìn)一步理解。
3、邀請上級醫院專(zhuān)家進(jìn)行醫院分級管理相關(guān)知識培訓，指導我院的創(chuàng )建工作。
4、創(chuàng )建辦公室制定具體可操作的創(chuàng )建計劃和工作日程表，并按進(jìn)度逐項實(shí)施。
5、編輯《科室(病區)主任管理手冊》，按要求認真填寫(xiě)。編輯創(chuàng )建三級中醫醫院職工《應知應會(huì )》手冊，組織人人學(xué)習。拓展“學(xué)科建設暨服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)工作內涵，按時(shí)間節點(diǎn)完成工作計劃。
6、責任領(lǐng)導或責任人組織科室人員學(xué)習《實(shí)施細則》和核心指標內容、醫院創(chuàng )建工作實(shí)施方案，梳理創(chuàng )建工作思路。結合科室管理職能，逐條比對，找出差距，落實(shí)措施，做好自身及分管科室的創(chuàng )建工作。
7、院主要領(lǐng)導與各部門(mén)、各科室負責人簽訂《目標責任書(shū)》，布置實(shí)施創(chuàng )建方案中各階段工作安排和工作要求，調動(dòng)全院每一個(gè)職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實(shí)實(shí)地做好工作。
(三)查找問(wèn)題階段(20xx年9月-12月)
1、責任領(lǐng)導和責任人要結合國家中醫藥管理局的相關(guān)標準和要求，以及“二甲”復審時(shí)專(zhuān)家組提出的意見(jiàn)和建議，逐條比對，找出差距，研究和解決難點(diǎn)問(wèn)題，把本科室、本專(zhuān)業(yè)要求的全部標準認真分析、責任到人。尤其對差距較大的項目，要有專(zhuān)人負責，限期整改。需要院部解決的問(wèn)題或項目，要列出問(wèn)題清單及解決建議和意見(jiàn)，由分管的職能部門(mén)匯總，報創(chuàng )建辦公室。
2、責任領(lǐng)導或責任人對照《實(shí)施細則》和核心指標，認真梳理創(chuàng )建工作中存在的問(wèn)題和困難，并形成書(shū)面報告。
3、創(chuàng )建領(lǐng)導小組、工作小組和創(chuàng )建辦召開(kāi)會(huì )議，了解創(chuàng )建工作情況，以及需要醫院幫助和支持的工作。
4、創(chuàng )建辦公室負責督查、協(xié)調各科室創(chuàng )建工作的落實(shí)情況，收集需要由醫院幫助解決的困難及問(wèn)題，反饋整體工作進(jìn)展情況，做好申報資料的匯編。
5、圍繞三級中醫醫院評審標準和“學(xué)科建設暨服務(wù)質(zhì)量提升年”工作，開(kāi)展自查，
6、創(chuàng )建領(lǐng)導小組根據自評結果、醫院階段性工作及具體情況，適時(shí)召開(kāi)會(huì )議研究分析，解決存在的問(wèn)題，制定下一步工作計劃。
(四)整改提高階段(20xx年1月-6月)
主要工作內容：逐條整改查找出來(lái)的問(wèn)題;完善各種文字軟件材料和臺帳;檢查科室《管理手冊》的填寫(xiě)情況;進(jìn)行創(chuàng )建工作應知應會(huì )考試考覈。
1、主要任務(wù)
(1)對照《實(shí)施細則》和核心指標要求，初步完成各項創(chuàng )建工作任務(wù)。
(2)創(chuàng )建工作組了解評審的具體內容及要求，對照標準找準存在差距，并提出切實(shí)可行的整改舉措。結合醫院的具體情況，抓好每月工作重點(diǎn)和檢查考覈。
(3)全院各科室要加強培訓學(xué)習，使每位職工掌握自己崗位的工作要求和評審標準，并自覺(jué)按照規范嚴格執行。
(4)各職能部門(mén)按照職能，做到每月有重點(diǎn)，每月有檢查，每月有改進(jìn)，并在做好本部門(mén)達標工作的`基礎上，還要負責分管范圍內科室的專(zhuān)業(yè)達標工作，加強指導和支持，幫助解決實(shí)際困難，力爭每一個(gè)項目達標不失分、少失分。
2、具體措施
(1)全面建設富含中醫藥文化特色的中醫醫院文化，構建積極向上的文化氛圍。統一全院干部職工的思想，秉持“弘揚中醫藥文化，為百姓健康服務(wù)”的辦院宗旨，倡導“傳承、創(chuàng )新、厚德、濟世”的中醫醫院院訓，打造“精、誠、仁、和”的中醫醫院精神，提振精氣神，凝聚正能量。立足崗位，從我做起，以實(shí)際行動(dòng)完成創(chuàng )建工作的各項目標任務(wù)。
(2)實(shí)施規范管理。重點(diǎn)抓好法律法規、崗位職責、核心制度及操作規程的執行，醫療護理基礎質(zhì)量、環(huán)節質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理，醫院感染控制、輸血及醫療安全管理等。各項工作落實(shí)到位、及時(shí)記錄，努力提高內涵質(zhì)量。嚴格執行醫療衛生管理法律法規、診療護理規范與常規，認真落實(shí)《各級各類(lèi)人員崗位職責》及《醫院工作制度》。
(3)完善醫院三級質(zhì)量控制組織機構并認真履行職責。各級質(zhì)控組織要充分履職，認真開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)，質(zhì)量記錄要反映出計劃、實(shí)施、控制、評價(jià)、反饋、改進(jìn)的全過(guò)程，尤其要反映出環(huán)節質(zhì)量的控制過(guò)程、質(zhì)量的持續改進(jìn)近程;充分發(fā)揮醫療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫療設備、藥事、醫院感染、教學(xué)、科技等管理委員會(huì )的職能和作用;科室質(zhì)量管理的重點(diǎn)是充分發(fā)揮質(zhì)控小組的作用，明確分工，落實(shí)職能，協(xié)助科主任把好質(zhì)量關(guān)，確保內涵質(zhì)量達到標準。
(4)加強細節管理，強化零缺陷意識，全面提高工作質(zhì)量。全院各職能部門(mén)、各科室要大力倡導求真務(wù)實(shí)、認真嚴謹的工作作風(fēng)，加強細節管理，強化人人從我做起，從細節做起，做細、做實(shí)、做嚴各項工作。加強基礎醫療護理質(zhì)量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，逐步形成“零缺陷”的常態(tài)管理模式。要以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，持續提升院科二級管理水平。
(5)強化中醫藥特色內涵，統籌協(xié)調，推進(jìn)學(xué)科建設。中醫藥特色及優(yōu)勢是我院發(fā)展的長(cháng)期戰略，各科室各學(xué)科要以創(chuàng )建三級中醫醫院為契機，圍繞《實(shí)施細則》和核心指標，對照自身實(shí)際情況進(jìn)行測評，提出本科室本學(xué)科的規劃、發(fā)展中醫藥特色的規劃、深化內涵建設的規劃，并落到實(shí)處。以加快推進(jìn)醫院整體醫療水平的提高，促進(jìn)醫院各學(xué)科的可持續發(fā)展。
(6)強化培訓，提高整體素質(zhì)。認真落實(shí)“三基三嚴”培訓、繼續教育培訓、專(zhuān)科醫師培訓及低年資護士規范化培訓工作。進(jìn)一步強化法律法規知識的培訓學(xué)習，切實(shí)抓好行風(fēng)整治和民主評議工作，強化全體醫護人員嚴格執行法律法規，依法行醫，規范執業(yè)的意識和能力。
(7)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信、志愿等服務(wù)，提高服務(wù)水平。全院干部職工要以創(chuàng )建三級中醫醫院為契機，進(jìn)一步轉變思想觀(guān)念，堅持以病人為中心，努力改善服務(wù)方式，重視對出院病人回訪(fǎng)、病人意見(jiàn)箱、12345投訴中反映出來(lái)的問(wèn)題，落實(shí)措施、持續改進(jìn)，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的人性化醫療服務(wù)。
(8)加強財務(wù)管理，改善基礎保障設施。認真落實(shí)三級中醫醫院財務(wù)管理和信息管理的要求;進(jìn)一步加強住院環(huán)境、后勤配套實(shí)施的改造，完善后勤服務(wù)社會(huì )化管理，著(zhù)力為病人及工作人員營(yíng)造良好的就醫和工作環(huán)境。
3、工作要求
(1)全院各科室要對照《實(shí)施細則》和核心指標，把本科室、本專(zhuān)業(yè)要求的全部標準排項分析，逐條落實(shí)。各科室、各專(zhuān)業(yè)無(wú)權放棄任何一個(gè)項目的分值。
(2)全院各科室要認真執行落實(shí)各級各類(lèi)人員崗位職責及醫院工作制度，按照分級管理要求，實(shí)施科學(xué)化、規范化、制度化管理。重點(diǎn)抓好法律法規、崗位職責、核心制度及操作規程的執行、醫療護理基礎質(zhì)量、環(huán)節質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫院感染控制、成份輸血及醫療安全管理等。各項管理工作要及時(shí)記錄，提高內涵質(zhì)量。質(zhì)量、安全管理工作要長(cháng)抓不懈，保證為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)，行政后勤部門(mén)保證為臨牀提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
(3)各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責，認真開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)，質(zhì)量管理記錄要反映出計劃、實(shí)施、控制、評價(jià)、反饋、改進(jìn)的全過(guò)程，尤其要反映出環(huán)節質(zhì)量的控制過(guò)程、質(zhì)量的持續改進(jìn)過(guò)程。
(4)強化“三基三嚴”培訓，加強繼續教育培訓，衛生技術(shù)人員三基考覈及徒手心肺復蘇要人人達標。
(五)督導檢查階段(20xx年7月-12月)
分成五個(gè)組對創(chuàng )建工作進(jìn)行全面督導檢查。分組情況如下:
1、內科系統考評組：佘德軍同志任組長(cháng)，李健同志任副組長(cháng)。負責內科系統創(chuàng )建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。
2、外科系統考評組：秦峯同志任組長(cháng)，宋揚同志任副組長(cháng)。負責外科系統創(chuàng )建工作督導、檢查、評估和獎懲建議工作。
3、醫技考評組：徐小平同志任組長(cháng)，吳德平同志任副組長(cháng)。負責醫技、藥械系統創(chuàng )建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。
4、護理系統考評組：王維翠同志任組長(cháng)，張順鳳同志任副組長(cháng)。負責護理系統創(chuàng )建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。
5、綜合考評組：吳紹欽同志任組長(cháng)，周曉霞同志任副組長(cháng)。負責行政職能部門(mén)創(chuàng )建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。
6、創(chuàng )建工作小組和辦公室匯總督導工作報告，并向領(lǐng)導小組匯報。
7、召開(kāi)創(chuàng )建工作匯報會(huì )。創(chuàng )建領(lǐng)導小組、工作小組和辦公室召開(kāi)會(huì )議，聽(tīng)取5個(gè)考評小組的考評結果匯報，研究分析創(chuàng )建工作階段性開(kāi)展情況，提出下一階段工作計劃和措施。
全院醫療質(zhì)量管理和持續改進(jìn)總體方案 篇16
為貫徹落實(shí)《醫療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步加強醫療質(zhì)量管理，規范醫療行為，保障醫療安全，提升醫療質(zhì)量管理水平，促進(jìn)醫療服務(wù)質(zhì)量持續改進(jìn)，結合實(shí)際，制定本《方案》。
一、工作目標
按照衛計委頒發(fā)的《醫療質(zhì)量管理辦法》要求，全面加強醫療質(zhì)量管理，持續改進(jìn)醫療質(zhì)量，保障醫療安全。
二、機構設置
醫院醫療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級責任制。根據醫院的人事變動(dòng)情況，重新設立醫療質(zhì)量管理委員會(huì )及科室質(zhì)控小組。
三、人員配置
醫院質(zhì)量管理委員會(huì )主任由醫院負責人擔任，委員由醫療管理、質(zhì)量管理、護理、醫院感染管理、醫學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門(mén)負責人擔任。各相關(guān)職能部門(mén)負責日常管理工作。
科室成立醫療質(zhì)量控制小組，組長(cháng)由臨床科室以及藥物、護理、以及醫技等部門(mén)主要負責人為本科室醫療質(zhì)量管理的負責人。成員由科室指定人員組成，并負責醫療質(zhì)量具體管理工作。
四、工作職責
�。ㄒ唬┽t療質(zhì)量管理委員會(huì )的主要職責是：
1、按照國家醫療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機構醫療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施。
2、組織開(kāi)展本機構醫療質(zhì)量監測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機構質(zhì)量管理信息。
3、制訂本機構醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施。
4、制訂本機構臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫療技術(shù)臨床應用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施。
5、建立本機構醫務(wù)人員醫療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規、規章制度、技術(shù)規范的培訓制度，制訂培訓計劃并監督實(shí)施。
6、落實(shí)省級以上衛生計生行政部門(mén)規定的其他內容。
�。ǘ┛剖裔t療質(zhì)量管理工作小組，組長(cháng)由科室主要負責人擔任，指定專(zhuān)人負責日常具體工作。
醫療質(zhì)量管理工作小組主要職責是：
1、貫徹執行醫療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規、規章、規范性文件和本科室醫療質(zhì)量管理制度。
2、制訂本科室年度質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開(kāi)展科室醫療質(zhì)量管理與控制工作。
3、制訂本科室醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃和具體落實(shí)措施。
4、定期對科室醫療質(zhì)量進(jìn)行分析和評估，對醫療質(zhì)量薄弱環(huán)節提出整改措施并組織實(shí)施。
5、對本科室醫務(wù)人員進(jìn)行醫療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規、規章制度、技術(shù)規范、標準、診療常規及指南的培訓和宣傳教育。
6、按照有關(guān)要求報送本科室醫療質(zhì)量管理相關(guān)信息。
五、制定質(zhì)控監測指標
�。ㄒ唬┽t院運行評價(jià)指標（質(zhì)量與安全目標）
效率指標：
1.出院患者平均住院日≤10天。
內科一病區≤9天，內科二病區≤9天，兒科≤6天，新生兒科≤6天，康復醫學(xué)科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，婦產(chǎn)科≤4.5天，眼科≤8天。
2.病床使用率90%(婦產(chǎn)科80%）。
醫療質(zhì)量指標：
1、醫護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%。
2、醫療安全不良事件每百張床年報告≥20件。
3、住院終末病歷甲級率（二級質(zhì)控）≥90%（無(wú)丙級病案）。
4、門(mén)診病歷合格率≥95%。
5、醫囑、處方合格率≥95%。
6、出院病歷7日歸檔率100％。
7、法定傳染病報告率100％。
8、在崗人員三基三嚴考試合格率≥95％，在崗人員參加三基培訓覆蓋率≥95％。
9、住院超30天患者病情分析率100%。
10、出院患者隨訪(fǎng)率100%。
11、院內急會(huì )診到位時(shí)間≤10分鐘，獲得會(huì )診結果時(shí)間≤30分鐘。
12、麻醉術(shù)前、術(shù)后訪(fǎng)視率100%。
13、麻醉死亡率≤0.02％。
14、產(chǎn)后出血率＜5%。
15、圍產(chǎn)兒死亡率＜15%。
16、嚴重外傷手術(shù)在30分鐘內達手術(shù)時(shí)的比率≥70％。
17、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。
18、實(shí)行醫師首診負責制率100％。
醫技指標：
1、CT檢查陽(yáng)性率≥60%（B）。
2、大型X光機檢查陽(yáng)性率≥50％。
3、危急值報告率100%。
臨床路徑與單病種管理：
1、對符合進(jìn)入臨床路徑標準的患者達到入組率不低于≥80%。
2、入組后完成率≥70%。
3、30天內非計劃再次住院比例下降或合理。
4、非計劃再次手術(shù)比例下降或合理。
5、住院?jiǎn)尾》N管理各項指標達衛生部基本要求。
重癥醫學(xué)：
1、重癥監護患者入住、出科符合標準≥90％。
2、符合“危重程度評分”的.重癥標準達30%。
臨床用血管理：
1、開(kāi)展成分輸血比例≥90％。
2、輸血申請單審核率100%。
麻醉科、手術(shù)室：
1、患者麻醉前病情評估和麻醉前討論，病歷記錄完整性100%。
2、麻醉履行患者知情告知，內容完整率100%。
3、麻醉知情同意書(shū)簽署規范，內容完整，合格率100%。
4、手術(shù)《手術(shù)安全核查制度》與手術(shù)風(fēng)險評估實(shí)際執行率100%。
5、麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達100%。
6、麻醉單及相關(guān)記錄真實(shí)、準確、完整，符合規范，合格率100%。
7、麻醉醫師資格分級授權管理相關(guān)制度與程序麻醉醫師知曉率100%。
8、麻醉醫師對過(guò)程意外與并發(fā)癥處理規范和流程的知曉率100%。
9、手術(shù)設備、器械保養合格率100%。
10、手術(shù)知情同意書(shū)簽署規范、內容完整，合格率100%。
11、腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%，手術(shù)離體組織送檢率100%。
12、手術(shù)醫生對手術(shù)醫師資格分級授權知曉率100%。手術(shù)對手術(shù)醫師能力評估與再授權制度知曉率達100%。
13、麻醉醫師繼續教育達標率≥95%。
14、術(shù)前準備制度落實(shí)，執行率≥95%。
15、涉及雙側、多重解構、多平面手術(shù)者手術(shù)標記執行率≥95%。
放射科：
1、疑難病例分析與讀片會(huì )覆蓋科室人員≥80%。
2、X線(xiàn)報告單質(zhì)量合格率100％。
3、有醫學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統計與分析，符合率≥90%。
4、設備運行完好率在95%以上。
5、X線(xiàn)片保管達標100％。
6、發(fā)報告及時(shí)率100％。
7、患者、醫師、護理人員對放射科服務(wù)滿(mǎn)意度100%。
8、相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100%。
9、大型X線(xiàn)設備檢查陽(yáng)性率≥50％，CT檢查陽(yáng)性率≥60％。
功能檢查科：
1、檢查單報告合格率100％。
2、發(fā)報告及時(shí)率100％。
3、相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100%。
檢驗科：
1、所有開(kāi)展項目均常規開(kāi)展室內質(zhì)控工作，參加區以上臨床實(shí)驗中心組織的室間質(zhì)評活動(dòng)，成績(jì)合格。
2、檢驗報告格式規范、統一，合格率≥95%。
3、生化、免疫急查項目≤2個(gè)小時(shí)出報告；臨檢項目≤30分鐘。
4、檢驗結果的報告時(shí)間能夠滿(mǎn)足臨床診療的需求，時(shí)限符合率≥90%。
�。ㄉ�、免疫常規項目≤1個(gè)工作日出報告；微生物常規項目≤4個(gè)工作日；血、尿、便急查開(kāi)始到出具報告時(shí)間≤30分鐘；特殊檢查項目出具報告不超過(guò)2周時(shí)間。）
5、報告單審核率100%。
6、儀器設備規范操作合格率≥95%。
7、POCT項目比對≥95%。
8、相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100%。
輸血科：
1、輸血科人員對輸血相關(guān)制度知曉率≥95%。
2、血液的'出入庫記錄完整率為100%。
3、血液有效期內使用率為100%。
4、輸血不良反應評價(jià)結果的反饋率為100%。
5、各種血液管理合格率100%。
6、發(fā)血及時(shí)率100％。
7、臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。
8、受血者輸血前按照相關(guān)規定對血液傳播病原體的檢查達100%。
9、輸血的患者必須檢查血型及感染篩查，該規定執行率100%。
10、輸血治療知情同意書(shū)簽署率100%。
急診科：
1、危重病人搶救成功率≥80％。
2、門(mén)診處方合格率≥95％。
3、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式合格率≥95％。
4、申請單書(shū)寫(xiě)合格率≥90%。
5、實(shí)行醫師首診負責制率100％。
6、法定傳染病報告率100%。
7、急診留觀(guān)時(shí)間≤72小時(shí)。
8、嚴重外傷（顱、胸、腹腔內大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內到達手術(shù)室的比率≥70%。
9、急診會(huì )診在30分鐘內獲得（內科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等科室或專(zhuān)業(yè)組）專(zhuān)科會(huì )診患者≥80%（C:70%B:80%A:95%)。
10、急診患者抗菌藥物處方比例∠40%。
11、搶救物品完好率100%。
12、急診人員設備操作與技能考核合格率≥95%。
13、重大疫情、大批傷員搶救上報率100%。
14、急救人員設備操作與技能考核合格率大于≥85%。
藥劑科：
1、處方正確執行核對程序≥95%。
2、抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達標3項）：
�。�1）住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%。
�。�2）門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%。
�。�3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%。
�。�4）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。
3、處方藥品通用名使用率達≥95%。
4、不合理處方≤1%。
5、Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。
6、接受特殊級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于80%。
7、接受限制級級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%。
醫務(wù)科：
1、每月醫療環(huán)節質(zhì)量監管臨床科室覆蓋率100%。
2、每季度醫療環(huán)節質(zhì)量監管醫技科室覆蓋率100%。
3、新技術(shù)準入論證、審批、監管率100%。
4、院內急會(huì )診到位時(shí)間≤10分鐘，合格率≥75%。
康復科：
1、對康復訓練過(guò)程記錄真實(shí)、準確、完整、病歷記錄完整率100%。
2、康復治療記錄真實(shí)、準確、完整、病歷記錄合格率100%。
2、康復治療有效率≥90%，年技術(shù)差錯率≤1%，病歷和診療記錄書(shū)寫(xiě)合格率≥90%，住院患者康復功能評定率＞98%。住院平均住院日≤30%。
病案科：
1、患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日內歸檔率100%。
2、“住院病歷首頁(yè)”各項信息的正確率≥98%，住院病案首頁(yè)診斷填寫(xiě)完整、主要診斷的正確率100%。
3、出院小結≥95%符合規范。
4、上級醫師對診療方案核準率≥95%。
5、新員工崗前培訓和住院醫師三基訓練覆蓋率≥95%，病歷書(shū)寫(xiě)考核合格率95%。
7、年度住院病案總檢查數占總住院病案數≥70%。
六、醫療質(zhì)量保障
1、醫院醫務(wù)科針對全院醫務(wù)人員加強職業(yè)道德教育，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。
2、醫務(wù)人員應當恪守職業(yè)道德，認真遵守醫療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規、規范、標準和本院醫療質(zhì)量管理制度的規定，規范臨床診療行為，保障醫療質(zhì)量和醫療安全。
3、醫院應當按照核準登記的診療科目執業(yè)。衛生技術(shù)人員開(kāi)展診療活動(dòng)應當依法取得執業(yè)資質(zhì)，醫院人力資源配備應當滿(mǎn)足臨床工作需要。
醫院應當按照有關(guān)法律法規、規范、標準要求，使用經(jīng)批準的藥品、醫療器械、耗材開(kāi)展診療活動(dòng)。
醫院開(kāi)展醫療技術(shù)應當與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應，按照國家關(guān)于醫療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規定，加強醫療技術(shù)臨床應用管理。
4、醫院醫務(wù)人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關(guān)要求開(kāi)展診療工作，嚴格遵守醫療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。
5、醫院應當加強醫技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過(guò)程的質(zhì)量管理制度，加強室內質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價(jià)工作，促進(jìn)臨床檢查檢驗結果互認。
6、醫院應當完善門(mén)急診管理制度，規范門(mén)急診質(zhì)量管理，加強門(mén)急診專(zhuān)業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門(mén)急診服務(wù)流程，保證門(mén)急診醫療質(zhì)量和醫療安全，并把門(mén)急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫務(wù)人員的重要內容。
7、醫院應當加強醫院感染管理，嚴格執行消毒隔離、手衛生、抗菌藥物合理使用和醫院感染監測等規定，建立醫院感染的風(fēng)險監測、預警以及多部門(mén)協(xié)同干預機制，開(kāi)展醫院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執行醫院感染暴發(fā)報告制度。
8、醫院應當加強病歷質(zhì)量管理，建立并實(shí)施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書(shū)寫(xiě)客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整、規范。
9、醫院其醫務(wù)人員開(kāi)展診療活動(dòng)，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。
七、工作要求
�。ㄒ唬┨岣咚枷胍庾R，加強組織領(lǐng)導。
全面學(xué)習醫療質(zhì)量管理辦法，提高工作意識。為使醫療管理落到實(shí)處，各級質(zhì)控組織加強組織領(lǐng)導，強化工作職責，認真抓好落實(shí)。
�。ǘ┘訌娰|(zhì)控管理、促進(jìn)醫療質(zhì)量改進(jìn)。
各級質(zhì)控組織加強管理，定期開(kāi)展醫療質(zhì)量管理工作。采取多種形式的督查和建立相關(guān)的質(zhì)量考核機制，促進(jìn)醫療質(zhì)量持續改進(jìn)。
全院醫療質(zhì)量管理和持續改進(jìn)總體方案 篇17
為進(jìn)一步加強對臨床醫技科室醫療服務(wù)質(zhì)量水平的監督考核、動(dòng)態(tài)監管和科學(xué)評價(jià)，建立健全并深化落實(shí)系統、規范的醫療質(zhì)量指標控制體系和評價(jià)辦法，不斷提升醫院規范化和科學(xué)化管理水平，在《醫療質(zhì)量管理規定的基礎上制定本方案。
一、目的
�。ㄒ唬┙①|(zhì)量與安全管理的長(cháng)效管理和考核機制，實(shí)現醫院質(zhì)量與安全管理的持續改進(jìn)，逐步形成醫院質(zhì)量文化。
�。ǘ└鶕t院質(zhì)量與安全監控指標，加強對重點(diǎn)部門(mén)、關(guān)鍵環(huán)節和薄弱環(huán)節的質(zhì)量與安全監督與評價(jià)，不斷提升質(zhì)量與安全管理水平。
�。ㄈ┙①|(zhì)量與安全管理的院科兩級管理體系，加強科室間溝通協(xié)作，實(shí)現質(zhì)量與安全管理信息的有效傳遞。
�。ㄋ模┒酱俑骺剖裔t療質(zhì)量與醫療安全管理小組認真履行崗位職責，全面落實(shí)醫院質(zhì)量與安全管理目標。
二、xx縣人民醫院質(zhì)量與安全管理指標體系（附件1-2）
醫院質(zhì)量與安全管理指標體系，是系統的評價(jià)醫院質(zhì)量與安全管理水平的重要依據。通過(guò)對醫院質(zhì)量與安全相關(guān)指標的收集、統計和分析，充分運用統計數據、統計指標等規范的質(zhì)量管理手段，全面掌控我院各相關(guān)臨床醫技科室、護理單元的質(zhì)量與安全管理和實(shí)施情況，實(shí)現醫院質(zhì)量與安全的科學(xué)化管理和持續改進(jìn)。
三、綜合質(zhì)量目標管理考核體系(附件3-18)
實(shí)施綜合質(zhì)量目標管理，是狠抓醫院自身建設，規范醫院管理，實(shí)現質(zhì)量與安全指標體系與科室規范管理有效結合，切實(shí)提高醫療服務(wù)質(zhì)量水平的重要手段，是切實(shí)落實(shí)“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)的有力舉措。
我院的綜合質(zhì)量目標管理考核體系本著(zhù)實(shí)事求是、合理規范、操作性強、便于考核評價(jià)和橫向比較的原則設計。
�。ㄒ唬┡R床醫技科室、護理單元綜合質(zhì)量考核體系滿(mǎn)分100分，由科室管理與服務(wù)質(zhì)量、質(zhì)量指標三方面內容組成。
�。ǘ┛己酥笜朔秩龣n賦分，醫院下達的'相關(guān)質(zhì)量與安全指標計為二檔，上浮一定比例計為一檔，下降一定比例計為三檔。賦分比例為：一檔100%、二檔80%、三檔60%。必須達到的指標不分檔，按照一檔計分；一票否決指標不賦予分值，其他相關(guān)內容另外設立加分指標。
�。ㄈ┲攸c(diǎn)部門(mén)、關(guān)鍵環(huán)節與薄弱環(huán)節：作為我院質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)監控內容，在綜合質(zhì)量管理考核中執行更加嚴格的考核標準。
1.重點(diǎn)部門(mén)：麻醉科、手術(shù)室、重癥醫學(xué)科、急診科、內鏡室、血液凈化、產(chǎn)房、新生兒監護室、供應室、感染/肝病科。
2.關(guān)鍵環(huán)節：
2.1急診綠色通道的管理；
2.2急、危重癥及跌倒壓瘡等患者的管理；
2.3毒、麻、精藥品管理；
2.4檢驗標本的采集以及危急值報告登記管理；
2.5影像檢查中患者安全和隱私的防護管理；
2.6醫療、護理核心制度落實(shí)；
2.7患者十大安全目標的管理；
2.8手術(shù)前后的護理管理；
2.9入院（轉科）護理；
2.10出院護理；
2.11健康教育；
2.12護理查對落實(shí)；
2.13各種管道的管理，如呼吸機、泌尿道插管、動(dòng)靜脈插管、引流管等；
2.14手術(shù)切口的管理；
2.15手衛生管理；
2.16抗菌藥物應用管理；
2.17多重耐藥菌管理；
3.薄弱環(huán)節
3.1節假日及夜間值班的質(zhì)量與安全管理；
3.2低年資工作人員的質(zhì)量與安全管理；
3.3特殊情況下（緊急搶救、突發(fā)公共衛生事件等）的質(zhì)量與安全管理。
四、考核及獎勵辦法
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1.月度考核：各相關(guān)職能部門(mén)根據職責分工，每月按照《xx縣人民醫院綜合質(zhì)量管理考核體系》進(jìn)行檢查考核，考核成績(jì)和考核具體情況，于每月10日前將各臨床醫技科室、護理單元的最終考核成績(jì)報財務(wù)科，實(shí)現考核成績(jì)與各科室、護理單元獎金掛鉤。
2.季度考核：各相關(guān)職能部門(mén)根據《xx縣人民醫院質(zhì)量與安全指標體系》和《xx縣人民醫院綜合質(zhì)量管理考核體系》，隨機抽取相應的質(zhì)量指標，每季度組織一次全院范圍的專(zhuān)項質(zhì)量考核，考核成績(jì)計入當月綜合質(zhì)量管理考核成績(jì)。
3.日�？己耍焊飨嚓P(guān)職能部門(mén)不定期根據醫院一段時(shí)期內的工作重點(diǎn)，隨機開(kāi)展對臨床醫技科室及護理單元的抽查工作，被查科室成績(jì)計入當月本科室綜合質(zhì)量管理考核成績(jì)。
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1.每月各相關(guān)職能部門(mén)組織召開(kāi)質(zhì)量管理專(zhuān)題會(huì )：分析本月質(zhì)量指標值，查找問(wèn)題；并將本月各相關(guān)職能部門(mén)的檢查考核情況向院領(lǐng)導匯報，對存在的質(zhì)量與安全問(wèn)題，由相關(guān)職能部門(mén)負責整改，并對整改情況進(jìn)行追蹤；
2.每季度召開(kāi)醫院質(zhì)量與安全管理委員會(huì )會(huì )議，研究分析全院的質(zhì)量與安全問(wèn)題，探討解決方案，實(shí)現醫院質(zhì)量與安全持續改進(jìn)。
3.質(zhì)量檢查與考核結果在醫院辦公網(wǎng)上公布，對發(fā)現的亮點(diǎn)、存在的缺陷、不良事件等在月會(huì )通報。
4.每季度由各相關(guān)職能部門(mén)匯總質(zhì)量與安全管理情況，出一期簡(jiǎn)報。
�。ㄈ┆剳娃k法
1.臨床醫技科室、護理單元綜合質(zhì)量檢查與考核成績(jì)作為科主任、護士長(cháng)考核的重要依據。
2.臨床醫技科室、護理單元按照月度考核成績(jì)計算獎金系數。
�。�1）臨床醫技科室、護理單元考核成績(jì)在95分（含95分）以上者，獎金系數為1。
�。�2）臨床醫技科室、護理單元考核成績(jì)低于95分者，獎金系數為考核成績(jì)95%。
�。�3）當該月有質(zhì)控辦組織的檢查時(shí)，臨床醫技科室、護理單元月度考核成績(jì)計算公式為：
月度考核成績(jì)=質(zhì)控辦檢查成績(jì)×60%＋日�？己顺煽�(jì)×40%。
4.一票否決項目?jì)H否決所在欄目的分值。
5.年終設置質(zhì)量與安全管理獎，對醫院質(zhì)量目標完成好并且質(zhì)量與考核成績(jì)前三名的科室、護理單元進(jìn)行獎勵，獎勵辦法視年度質(zhì)量與安全管理情況另行規定。
6.質(zhì)量檢查考核結果年度排名后三位的科室、護理單元，取消其先進(jìn)科室評選資格，同時(shí)取消科主任、護士長(cháng)先進(jìn)個(gè)人評選資格。
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