臨床藥學(xué)發(fā)展現狀及對策建議論文

　　1醫院臨床藥學(xué)發(fā)展階段及特點(diǎn)

　　國內外醫院臨床藥學(xué)的發(fā)展階段及特點(diǎn)見(jiàn)表1。傳統醫院藥學(xué)階段是以藥品分發(fā)為中心的模式。在此階段，美國醫院藥房藥師的職能是負責藥品的供應。同期，我國處在醫院藥學(xué)發(fā)展初期，此時(shí)藥品的生產(chǎn)供應不足，部分制劑藥房自行生產(chǎn)，作為藥品供應的補充;醫學(xué)院校少，藥師整體素質(zhì)較低，負責的重點(diǎn)工作是藥品的庫存管理和調劑，并且由于沒(méi)有自動(dòng)化設備和信息化管理，工作非常繁重，很少有時(shí)間實(shí)施合理用藥的工作。在臨床藥學(xué)服務(wù)階段，藥學(xué)實(shí)踐模式是以患者為中心的綜合模式為主。從改革開(kāi)放后到2002年期間，我國的臨床藥學(xué)處于起步階段。20世紀80～90年代初，美國的臨床藥學(xué)有了新的進(jìn)展，進(jìn)行了“藥學(xué)監護”(PC)階段，即以患者為中心的一對一服務(wù)模式。藥學(xué)監護階段的藥學(xué)實(shí)踐模式是以患者為中心的臨床專(zhuān)家模式為主。藥學(xué)監護是臨床藥學(xué)發(fā)展的更高階段，目前我國尚未達到此階段。

　　2我國臨床藥學(xué)的發(fā)展進(jìn)程

　　我國的臨床藥師制度起步較晚，臨床藥學(xué)的發(fā)展目前尚處于逐步改善過(guò)程中。臨床藥學(xué)工作主要以探索性實(shí)踐為主，吳永佩等[2]起草了一系列與藥學(xué)發(fā)展和藥學(xué)教育相關(guān)的文件，認為臨床藥物應用環(huán)節人才的培養有缺陷。2002年，我國明確建立了臨床藥師制度，衛生部和國家中醫藥管理局聯(lián)合制定、頒發(fā)了《醫療機構藥事管理暫行規定》，其中第二條、第十條都提及了臨床藥學(xué)相關(guān)的發(fā)展，明確指出藥學(xué)部門(mén)要建立以患者為中心的藥學(xué)管理模式。2005年，開(kāi)始實(shí)施《臨床藥師培訓試點(diǎn)工作》，采用參加臨床藥物治療的方式培養臨床藥師。2006年至今，已認定臨床藥師培訓基地3批共94家，衛生部決定于2006年1月開(kāi)展臨床藥師培訓試點(diǎn)工作。2007年末，衛生部正式下發(fā)通知，為臨床藥學(xué)的發(fā)展出臺了指導性文件。臨床藥師配備規定為:三級醫院不少于5名，二級醫院不少于3名，一級醫院不少于1名。第1批醫院臨床藥師培訓試點(diǎn)基地共19個(gè)，遴選優(yōu)秀的藥師參加培訓。2011年出臺的《醫療機構藥事管理規定》，二級以上醫院應當設立藥事管理與藥物治療委員會(huì )，明確了藥學(xué)人員應參與患者的藥物治療。目前醫院的臨床藥學(xué)服務(wù)中，包含了開(kāi)展藥物咨詢(xún)、藥品不良反應監測、開(kāi)展治療藥物監測、藥物經(jīng)濟學(xué)分析等工作;臨床藥師對藥物是否合理進(jìn)行論證后與臨床醫生溝通;臨床藥師與醫生一起查房，參與臨床會(huì )診，書(shū)寫(xiě)藥歷;對危重癥患者參與用藥討論，提供治療的最佳方案。在臨床實(shí)踐中，臨床藥師作為醫生的合作者而非指導者，應起協(xié)助作用。

　　3我國臨床藥學(xué)的開(kāi)展情況

　　3．1藥物利用評價(jià)

　　處方點(diǎn)評是調查分析不合理用藥的重要手段，可有效促進(jìn)合理用藥，保障患者用藥安全。從2006年起，臨床藥師開(kāi)始點(diǎn)評處方。2010年2月，試行《醫院處方點(diǎn)評管理規范》，提高了處方質(zhì)量，規范了醫療行為。其中規定，住院藥房醫囑單抽樣率(按出院病例數計)不少于1%，且每月點(diǎn)評出院病例數應不少于30份;門(mén)急診處方抽樣量不少于總處方的1‰，且每月處方點(diǎn)評絕對數不少于100份。處方點(diǎn)評是一項系統工程，既有很強的專(zhuān)業(yè)技術(shù)性，又有很強的政策性，需要醫務(wù)人員的努力和患者的密切配合，必須調動(dòng)各方面的積極性，采取綜合性的管理措施，才能做好這項工作[3]。

　　3．2藥品不良反應報告和及藥物不良事件監測

　　目前，國家藥品不良反應監測中心完成了全國信息網(wǎng)絡(luò )的建設，二級以上的醫院都能在網(wǎng)上完成藥品不良反應和不良事件的上報工作。各省以哨點(diǎn)模式監測重點(diǎn)藥物，藥品不良反應報告主要來(lái)源于藥師、醫生、護士。藥品不良反應監測和上報制度可促進(jìn)安全有效、經(jīng)濟合理用藥，減少或避免藥源性疾病的發(fā)生，降低藥品不良反應給患者帶來(lái)的傷害。

　　3．3血藥濃度監測及用藥劑量調整

　　現階段，我國的醫院對治療劑量與中毒劑量接近的藥物進(jìn)行血藥濃度監測。使用這些藥品時(shí)，患者個(gè)體差異較大，應個(gè)體化給藥。在美國，專(zhuān)門(mén)設立了門(mén)診，由藥師分析血藥濃度的監測結果，負責調整患者的用藥劑量。我國的藥師承擔著(zhù)血藥濃度的監測工作，為醫生提供數據，作為調整用藥劑量的參考，藥師或臨床藥師并未直接為患者提供藥物劑量調整的藥學(xué)服務(wù)。

　　3．4基因多態(tài)性測定

　　遺傳基因多態(tài)性的存在，可能是導致藥物治療中藥效和不良反應的個(gè)體間差異的原因之一。通過(guò)檢測藥物相關(guān)基因，可了解基因多態(tài)性與臨床用藥中產(chǎn)生的無(wú)效或不良反應的關(guān)系�；�于基因多態(tài)性測定的個(gè)體化給藥，目前在我國醫院中還不多見(jiàn)，有待于進(jìn)一步研究。

　　3．5患者用藥咨詢(xún)

　　開(kāi)展用藥咨詢(xún)服務(wù)，藥師需要掌握大量的藥學(xué)知識并不斷更新，包括藥物的化學(xué)性質(zhì)、藥理作用、不良反應、注意事項、用法用量等。目前，各醫院相繼開(kāi)展了藥物咨詢(xún)業(yè)務(wù)[4]。從咨詢(xún)方式來(lái)看，有設立門(mén)診藥物咨詢(xún)室(窗口)，藥師和臨床藥師在病房面對醫生、護士和患者的咨詢(xún)兩種形式。目前，用藥咨詢(xún)內容以藥品不良反應和藥物相互作用最受關(guān)注，分別占42．00%和33．30%;循環(huán)系統疾病用藥最多，占33．14%[5];醫護人員的問(wèn)題專(zhuān)業(yè)性較強，提出的問(wèn)題大多需要借助查閱藥品說(shuō)明書(shū)、藥典及相關(guān)專(zhuān)業(yè)書(shū)籍給予答復，查閱資料后答復率為53．33%。

　　4完善臨床藥學(xué)制度的建議

　　4．1完善分配制度

　　新醫改政策改變了現有分配制度�？赏ㄟ^(guò)增收藥事服務(wù)費，充分體現藥師在藥學(xué)服務(wù)提供方面的價(jià)值，并通過(guò)法律、法規確定藥師的社會(huì )地位。醫院應盡快增加臨床藥師的崗位編制，確定權利、義務(wù)等措施，保證臨床藥師制度的發(fā)展。

　　4．2加強藥師的培訓和培養

　　藥師的知識結構是制約開(kāi)展臨床藥學(xué)的主要因素。目前大多數在醫院的藥師，接受的是傳統的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)教育，以化學(xué)為主，未涉及臨床醫學(xué)等課程，主要從事藥品調劑、制劑、檢驗等業(yè)務(wù)。藥師在知識結構和層次上還有欠缺，不能適應開(kāi)展臨床藥學(xué)工作的要求，使臨床藥學(xué)在醫院的發(fā)展遇到了一定的困難。2008年教育部審批設置臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)，14所醫學(xué)院校開(kāi)設了臨床藥師課程。我國可借鑒美國模式，實(shí)行Pharm．D．教育，培養模式由化學(xué)模式轉變?yōu)樯�物－心理－社�?huì )醫學(xué)模式;注重臨床藥師的臨床實(shí)踐培訓，要保證臨床藥師至少80%的工作時(shí)間在臨床一線(xiàn)科室工作，在臨床實(shí)踐中提高參與藥物治療的能力;臨床藥師應與醫生一起查房，參與臨床會(huì )診，書(shū)寫(xiě)藥歷;對危重癥患者參與用藥討論，提供治療的最佳方案，配合醫師合理用藥，充分發(fā)揮藥師在藥物治療中的作用，提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。

　　4．3建立績(jì)效評價(jià)機制

　　建立適合臨床藥師的工作績(jì)效評價(jià)體系，可促進(jìn)臨床藥學(xué)的發(fā)展，反之則可能對臨床藥學(xué)的發(fā)展起到阻礙作用。應采用綜合評價(jià)方法，明確臨床藥師的責任與義務(wù)，構建較健全、客觀(guān)的績(jì)效考核體系。目前，臨床藥師的考核指標主要有以下幾個(gè)方面:病區查房;藥學(xué)查房;提交藥歷;住院醫囑審查;填報合理用藥咨詢(xún)表;合理用藥窗口的咨詢(xún);患者用藥教育;藥學(xué)會(huì )診;藥品不良反應監測。具有師資培訓資格的臨床藥師，還應有帶教學(xué)員的任務(wù)。我國應逐步建立自己的績(jì)效評價(jià)系統，不斷地完善臨床藥師的績(jì)效評價(jià)機制，促進(jìn)臨床藥學(xué)的進(jìn)步。

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