表格式護理記錄單在急診護理工作中的實(shí)施與效果

【摘要】目的  通過(guò)應用表格式護理記錄，減輕護理文件書(shū)寫(xiě)工作量，使護士有更多的時(shí)間觀(guān)察和護理患者，提高急診護理工作效率。方法  將護理記錄的內容表格化，采用打勾或者通用的縮寫(xiě)中文、英文進(jìn)行記錄。結果  簡(jiǎn)化了護理記錄書(shū)寫(xiě)流程，能夠客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)的書(shū)寫(xiě)護理記錄，提高急診護理工作效率和質(zhì)量，減輕急診護士的工作壓力。結論  表格式護理記錄單的應用能直觀(guān)反應急診病人病情，體現動(dòng)態(tài)、連續性護理，提高護士對護理記錄的分析、總結的書(shū)寫(xiě)能力，強化急診護士法律意識。
【關(guān)鍵詞】急診  表格式護理記錄單  實(shí)施  效果
        護理記錄是護士對患者在得到醫護人員急救醫療護理過(guò)程的客觀(guān)記錄及真實(shí)反映。為提高急診科護理記錄的客觀(guān)、完整、科學(xué)性，方便急診臨床護理工作，減輕護士負擔，提高工作效率，我科在醫院護理部的指導下，在原有急診護理記錄單的基礎上，修改并設計了一套書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)便、省時(shí)省力的護理表格。于2009年11月～2010年7月經(jīng)過(guò)實(shí)踐與修改，日趨完善，取得良好的效果，現介紹如下。
        1  表格式護理記錄單的設計
        記錄單的設計與指導思想，以《新病歷書(shū)寫(xiě)規范及管理規定》為質(zhì)控要求，使急診護理記錄能客觀(guān)、全面、準確、真實(shí)、動(dòng)態(tài)地反映患者病情變化、治療和護理過(guò)程，目的使急診護理記錄省時(shí)、便捷、無(wú)重復、無(wú)遺漏。急診科表格式護理記錄單包括：出診記錄單、急診科急危重患者護理記錄單、急診科病人交接記錄單。
        2  表格式護理記錄單的內容和使用方法
        2.1眉欄  
        包括：病人姓名、性別、年齡、診斷等病人信息資料。
        2.2記錄的內容
        2.2.1出診記錄單  包括：出診地點(diǎn)、接到呼救電話(huà)時(shí)間、出車(chē)時(shí)間、到達現場(chǎng)時(shí)間、出診醫護人員及當班的救護車(chē)司機。
到達現場(chǎng)時(shí)病人的意識狀態(tài)采用格拉斯哥昏迷評分法，并記錄當時(shí)病人的生命體征；急救護理措施及治療處置方法采用打勾的形式，在轉運病人的途中嚴密監測病情變化，每10min左右隨時(shí)記錄病人的生命體征，病人突發(fā)病情變化隨時(shí)就地搶救，確保將病人安全轉運到院內。在轉運途中或出診途中出現特殊情況變化的，記錄在備注欄內。為了加強并提高醫護人員的自我保護意識，出診記錄單上設置風(fēng)險告知欄，主診醫師將轉運途中存在或可能遇到的風(fēng)險告知病人或家屬，并請病人或家屬簽名確認，表示其接受并理解轉運風(fēng)險；如果有相關(guān)司法部門(mén)的工作人員同時(shí)在現場(chǎng)處理的，請其在相應欄內簽名，作為舉證或相關(guān)證明。        2.2.2危重患者護理記錄單  記錄內容及方法：眉欄包括科別、床號、入院方式、有無(wú)陪護及關(guān)系、初步診斷、頁(yè)碼。表格的第一行為記錄內容的目錄，依次為記錄日期及時(shí)間、生命體征、神志、瞳孔、心電示波、微量血糖、入出量、給氧、醫技檢查項目、急救措施、主癥、護理措施及效果、簽名。記錄時(shí)間按照《新病歷書(shū)寫(xiě)規范及管理規定》采用24小時(shí)制；各項生命體征的單位放置在目錄欄內；意識狀態(tài)采用格拉斯哥昏迷評分法記錄；瞳孔對光反射采用特殊符號表示：靈敏“+”，遲鈍“±”，消失“-”；入出量的名稱(chēng)及數量分別填在相應的縱格內，以通用縮寫(xiě)英文或中文的形式記錄入量的方式及出量的性狀及顏色；給氧包括給氧的方式及流量；醫技檢查項目采用打勾或通用縮寫(xiě)英文記錄，具體的檢查部位在“主癥、護理措施及效果”欄內進(jìn)一步描述；急救措施采用打勾形式記錄；主癥、護理措施及效果一欄記錄病人的客觀(guān)病情，所采取的急救護理措施的效果以及部分急救措施相關(guān)技術(shù)參數的補充描述。
        2.2.3急診科病人交接記錄單  是指急診科護士在護送病人到達病房或他科門(mén)診診室后，與病房護士或他科門(mén)診護士對病人資料信息及病情情況進(jìn)行交接的記錄。眉欄包括日期、姓名、性別、年齡、送入科室、診斷、送入方式、病人有無(wú)身份標識、有無(wú)綠色通道標識。眉欄下方的表格分為兩個(gè)縱格，左縱格為目錄，右縱格為相關(guān)的具體內容，依次為病人生命體征、神志、各類(lèi)管道情況、引流情況、靜脈輸液情況、皮膚情況、病歷資料，最后一欄為特殊交班欄，記錄目錄欄內缺省的項目及其他需要特殊交班的注意事項等。表格的尾欄包括護送出時(shí)間及護送簽名，到達病房時(shí)間及接收護士簽名。
        3  結果
        3.1我科通過(guò)應用表格護理記錄單，對2009年上半年與2010年上半年使用表格式護理記錄單前后的護理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、出診記錄的書(shū)寫(xiě)時(shí)間進(jìn)行比較，使用表格護理記錄單后的文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量比以前顯著(zhù)提高，書(shū)寫(xiě)時(shí)間顯著(zhù)縮短。
        3.2表格式護理記錄單具有簡(jiǎn)便、快捷、及時(shí)、具有實(shí)用性、可操作性強的特點(diǎn)，體現了動(dòng)態(tài)、連續的護理過(guò)程。
        4  討論
        表格式護理記錄單的優(yōu)點(diǎn)：①具有方便、快捷、及時(shí)的優(yōu)點(diǎn)。②記錄直觀(guān)反映病情，體現了動(dòng)態(tài)、連續性護理。③內容詳細，簡(jiǎn)化了護理記錄，節省了記錄時(shí)間。④記錄客觀(guān)、真實(shí)、符合新病歷書(shū)寫(xiě)規范，具有法律效應。
參 考 文 獻
[1]周秀華.急危重癥護理學(xué).2006，6：243-244.
[2]廣西壯族自治區衛生廳.新病例書(shū)寫(xiě)規范與管理規定. 2010.2：第一大點(diǎn).第4小點(diǎn).

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