整合醫學(xué)從心血管病學(xué)做起論文

　　“天下大勢，合久必分，分久必合”是社會(huì )事物發(fā)展的必然規律�？茖W(xué)史經(jīng)歷了綜合、分化、再綜合的過(guò)程，醫學(xué)科學(xué)的發(fā)展也遵循了這一規律�！爸嗅t治人，西醫治病”。中國的傳統醫學(xué)數千年來(lái)一直遵循著(zhù)整體觀(guān)念，講究辨證論治，強調對立制約、陰陽(yáng)調和。西方醫學(xué)基于自然科學(xué)的發(fā)展，其特點(diǎn)是建立在實(shí)驗基礎之上，在技術(shù)上有空前進(jìn)步。在西方醫學(xué)主導的幾十年來(lái)，醫學(xué)的分類(lèi)和分科越來(lái)越趨于細化，醫學(xué)人才的培養也趨于專(zhuān)科化，造成部分醫生視疾病為某個(gè)器官或系統的病變，而忽視整體，診斷和治療較為局限。所以，重新提出“整合醫學(xué)”的概念迫在眉睫。

　　1、醫學(xué)發(fā)展需要整合

　　整合醫學(xué)狹義來(lái)說(shuō)，是將醫學(xué)各領(lǐng)域的知識理論和實(shí)踐經(jīng)驗加以整合，使之成為更適合人體健康和疾病治療的醫學(xué)體系；廣義來(lái)說(shuō)，是將醫學(xué)與其他學(xué)科、基礎研究、預防、人文等加以整合，使之更全方位地促進(jìn)人類(lèi)健康和疾病防控。

　　1.1交叉醫學(xué)

　　生物醫學(xué)工程學(xué)是一門(mén)理、工、醫相結合的交叉學(xué)科，應用工程技術(shù)的理論和方法，研究解決醫學(xué)問(wèn)題。而計算機網(wǎng)絡(luò )技術(shù)已經(jīng)滲透到醫學(xué)各領(lǐng)域，如數字化醫學(xué)中心，醫學(xué)圖像處理及多媒體應用，生物信息的控制及生物醫學(xué)信號的檢測與處理。北京大學(xué)近年來(lái)大力提倡和鼓勵交叉學(xué)科研究，不久前北京大學(xué)第一醫院心內科與北京大學(xué)工學(xué)院聯(lián)合獲得了985基金資助，在心力衰竭的影像學(xué)與生物力學(xué)方面進(jìn)行合作研究；另外還正在與北京大學(xué)公共衛生學(xué)院、基礎醫學(xué)院及美國密西根大學(xué)合作跨學(xué)科研究“空氣顆粒物與高密度脂蛋白功能障礙：全球范圍環(huán)境暴露的探索性研究”，關(guān)注環(huán)境污染與心血管健康。

　　1.2轉化醫學(xué)

　　轉化醫學(xué)的核心是將醫學(xué)生物學(xué)基礎研究成果迅速、有效地轉化為可在臨床實(shí)際應用的理論、技術(shù)、方法和藥物，在實(shí)驗室與病房（From BenchTo Bedside，簡(jiǎn)稱(chēng)B—B）之間架起一條快速通道。從基礎研究到臨床醫學(xué)，是雙向、開(kāi)放的。實(shí)驗室研究的成果，迅速有效地應用于臨床實(shí)踐；臨床上出現的問(wèn)題，又能及時(shí)反饋到實(shí)驗室，進(jìn)行更深人的研究，是不斷循環(huán)向上的永無(wú)止境的研究過(guò)程。我們的研究團隊前期進(jìn)行的藥物基因組學(xué)研究發(fā)現，中國高血壓患者M(jìn)THFR—C677T基因與ACEI類(lèi)藥物的降壓療效及血漿同型半膚氨酸（Hcy）水平相關(guān)，TT基因型的Hcy水平高對ACEI的效果更好。針對我國“H型高血壓”高發(fā)、腦卒中發(fā)病率高的現狀，我們的研究團隊成功研發(fā)了馬來(lái)酸依那普利葉酸片（依葉），從2008年開(kāi)始開(kāi)展依葉用于原發(fā)性高血壓患者腦卒中預防的隨機雙盲對照研究，亦即中國腦卒中一級預防研究（China Stroke Pri—mary Prevention Trial， CSPPT），人選20 702例MTHFR C677T基因型已知的原發(fā)性高血壓患者，根據MTHFR C677T基因型分層，層內隨機分為依葉干預組和依那普利對照組，隨訪(fǎng)5年，比較依葉干預組和依那普利對照組心腦血管終點(diǎn)事件的發(fā)生率，并分析MTHFR C677T基因多態(tài)性對各種終點(diǎn)事件風(fēng)險以及對藥物療效的預測作用。目前此項研究已經(jīng)一級揭盲，期待進(jìn)一步具有劃時(shí)代意義的研究成果。

　　1. 3整合預防醫學(xué)和康復醫學(xué)

　　早在兩千多年前，黃帝內經(jīng)就指出“上醫治未病，中醫治欲病，下醫治已病”。臨床醫學(xué)與預防保健的整合是在疾病的上游進(jìn)行積極地干預，推進(jìn)疾病的早期預防；臨床醫學(xué)和康復的整合是在疾病的下游進(jìn)行積極地補救，控制疾病的發(fā)展和促進(jìn)功能恢復。我國心血管疾病防治所面臨的困境很大程度上應歸咎于危險因素的控制不力。2011年AHA發(fā)布的《心血管病零級和一級預防的價(jià)值：美國心臟學(xué)會(huì )政策聲明》肯定了預防促進(jìn)健康的深遠意義。我們已經(jīng)完成的國家十五科技支撐項目“冠心病早期診斷和綜合治療技術(shù)體系的研究”，整合了社區、基層醫院及三級甲等醫院的優(yōu)勢，通過(guò)建立完善的人群及患者的注冊管理制度，構建了覆蓋國內主要區域的“三級醫院一社區”的冠心病綜合防治平臺及區域性合作網(wǎng)絡(luò )。期待更有力的冠心病零級預防、一級預防措施，真正做到防患于未然。

　　1.4整合人文醫學(xué)

　　僅從生物學(xué)角度來(lái)考慮健康和疾病，有很大局限性，人們遂提出了“生物一心理一社會(huì )”的醫學(xué)模式。醫學(xué)不再是冷冰冰的科學(xué)，“醫者父母心”，“有時(shí)能治愈；常常是幫助；總是去安慰”。心血管疾病多為慢性疾病，相當比例的患者合并焦慮抑郁，在臨床診斷治療之外還需要心理疏導，所以近年有學(xué)者提出了“雙心醫學(xué)”。多數心血管疾病患者需要長(cháng)期的治療和隨訪(fǎng)，這一過(guò)程充滿(mǎn)了人文關(guān)愛(ài)。我們自2006年3月開(kāi)始建立了冠心病PCI術(shù)后隨訪(fǎng)門(mén)診，后續逐步建立了心力衰竭、心房顫動(dòng)、心臟起搏器、高血壓亞專(zhuān)業(yè)隨訪(fǎng)門(mén)診，由臨床醫生、專(zhuān)職護師床藥劑師、健康管理人員等共同參與和管理。定期進(jìn)行病情復查、電話(huà)隨訪(fǎng)，進(jìn)行健康教育講座，發(fā)放科普手冊，顯著(zhù)提高了患者的信任度和治療依從性。

　　2、專(zhuān)科發(fā)展需要整合

　　2.1內外科聯(lián)合，打造專(zhuān)業(yè)團隊

　　胡大一教授數年前提出心臟中心模式，2010年ESC'/FACTS提出“心臟團隊（Heart team）"概念，2011年ACC/AHA頒布PCI和CABCI新版指南均建議臨床醫生遵循“心臟專(zhuān)家組”意見(jiàn)，對每例無(wú)保護左主干或“復雜性”冠心病患者制定血運重建策略。這些理念構建了嶄新的心血管疾病診治模式。國內部分醫院建立了“心臟中心”，整合心血管內、外科資源，成效良好。而由介入醫生、臨床醫生、外科醫生、影像科醫生等組建“心臟團隊”，則能夠為患者制定最優(yōu)化的診療策略，體現了學(xué)科整合的強大優(yōu)勢。一些大的心臟中心還建立了“一站式”完成高危復雜心血管手術(shù)的“雜交手術(shù)室”，把一些原本需要在不同手術(shù)室、分期才能完成的重大手術(shù)，合并在一個(gè)手術(shù)室里，借助全新的復合式手術(shù)設施聯(lián)合完成。雜交手術(shù)室適用于高危心臟大血管疾病、復雜冠心病、先天性心臟病以及心瓣膜病、血管外科疾病的內外科聯(lián)合治療。

　　2.2亞專(zhuān)業(yè)和相關(guān)專(zhuān)業(yè)需要整合

　　隨著(zhù)學(xué)科的細化，現今心血管病學(xué)已經(jīng)分支到四級學(xué)科，比如心內科分為冠心病介入、心律失常介入、先天性心臟病介入、高血壓、心力衰竭、心血管危重癥、心血管影像學(xué)等亞專(zhuān)業(yè)。各個(gè)亞專(zhuān)業(yè)之間有非常緊密的關(guān)聯(lián)，在心血管疾病防控的每一環(huán)節，尤其是二級預防階段，各亞專(zhuān)業(yè)組應環(huán)環(huán)相扣共同應對。

　　2.3人才需要整合培養

　　近年醫學(xué)專(zhuān)科的過(guò)度細化，造成一部分醫生在快速成長(cháng)過(guò)程中缺失了通科培訓和人文培養，這樣的“拔苗助長(cháng)”使得他們雖然掌握了一些技術(shù)或技藝，但是對患者整體狀態(tài)的診斷鑒別和綜合處理能力低下。心血管介入技術(shù)的飛速發(fā)展和普及，使有一小部分“速成”的介入醫生淪為“手術(shù)匠”。近年中華醫學(xué)會(huì )心血管病學(xué)分會(huì )大力推行的心血管專(zhuān)科醫師考核制度和心血管介入資格考核制度，正是為了規范化培養“一專(zhuān)多能”、基本功過(guò)硬的醫學(xué)人才。

　　3、技術(shù)發(fā)展需要形成整合體系

　　3.1心肌梗死的救治需要優(yōu)化整合

　　急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI ）患者的救治模式一直是本學(xué)科關(guān)注的焦點(diǎn)，院前急救和院內救治的不恰當延遲是影響有效治療的關(guān)鍵“瓶頸”。近年來(lái)歐美國家對STEMI治療模式的積極探索，反映了學(xué)科的整合趨勢。中國有必要建立區域性的STEMI救治系統（包括院前急救、協(xié)調未開(kāi)展和已開(kāi)展急診PC'I的醫院），和暢通的院前和院內處理流程。急診PC'I的開(kāi)展應規范化，使STE—MI患者得到最有效、最安全的治療。

　　3. 2整合不同地域的數據

　　中國需要推進(jìn)注冊研究，整合不同地域的數據，建立中國人群的心血管疾病數據庫。中國的心血管疾病治療指南應更多地基于中國人群自己的統計數據。大數據的收集、質(zhì)控和管理需要專(zhuān)業(yè)化的團隊。正如ESC'主席Komajda教授所說(shuō)，“對心血管病學(xué)而言，注冊研究無(wú)比重要。心血管醫生正在反思自己的工作，越來(lái)越重視評價(jià)自己的醫療行為�！蔽覀兊男难�管疾病數據庫應包括：①影響國民健康的重大疾病的注冊研究（如心力衰竭、冠心病、心房顫動(dòng)、高血壓等）；②評價(jià)介入或影像新技術(shù)的安全性和有效性（如導管消融治療房顫、經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣瓣膜置換）；③心血管疾病危險因素和預防措施的調查等。這些注冊研究對中國心血管病學(xué)的臨床實(shí)踐將起到不可估量的作用。

　　多學(xué)科的整合必將推動(dòng)整體醫學(xué)的發(fā)展，有利于體現“以人為本”的理念，是現代醫學(xué)發(fā)展的必然趨勢。從心血管病學(xué)做起，優(yōu)化整合醫療資源和相關(guān)學(xué)科資源，必然帶來(lái)對心血管疾病的更早期預防和更有效干預，更有力促進(jìn)國民健康。

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