兩種方法治療肩鎖關(guān)節脫位和鎖骨遠端骨折的臨床對比分析

 目的比較分析切開(kāi)復位克氏針張力帶內固定法和切開(kāi)復位肩鎖
        骨鉤鋼板內固定兩種方法鎖骨遠端骨折和肩鎖關(guān)節脫位的療效及安全性。方法隨機選取76例鎖骨遠端骨折及肩鎖關(guān)節脫位患者，分為鋼板組(切開(kāi)復位鎖骨鉤鋼板內固定)38例，和克氏針組(切開(kāi)復位克氏針張力帶內固定)38例，分別給予切開(kāi)復位鎖骨鉤鋼板內固定和切開(kāi)復位克氏針張力帶內固定，記錄術(shù)后相關(guān)指標并給予統計分析。結果患者均獲得6—34個(gè)月隨訪(fǎng)，平均13個(gè)月，兩組均未發(fā)生鎖骨下血管、神經(jīng)損傷�？耸厢樈M愈合時(shí)間為平均93天，鋼板組愈合時(shí)間為平均82天，兩組骨折愈合時(shí)間差異無(wú)統計學(xué)意義(P>0．05)。采用Karlsson術(shù)后療效評價(jià)標準，鋼板組優(yōu)31例，良1例，差6例，優(yōu)良率84．2％，克氏針組優(yōu)22例，良6例，差10例，優(yōu)良率73．7％，兩者比較差異有顯著(zhù)性(P<0．05)。
        結論鎖骨鉤鋼板法治療鎖骨遠端骨折和肩鎖關(guān)節脫位具有穩定、牢固、療效好、并發(fā)癥及后遺癥少的優(yōu)點(diǎn)，相對于克氏針張力帶內固定法療效更為確切。?
 克氏針張力帶鎖骨鉤鋼板鎖骨遠端骨折肩鎖關(guān)節脫位內固定
［中圖分類(lèi)號］R683［標識碼］A［文章編號］1810－5734(2011)8-00-?
        肩鎖關(guān)節脫位和鎖骨遠端骨折是一種常見(jiàn)的損傷，大多由間接或直接暴力引起，各年齡段均可發(fā)生，但以青壯年和兒童多見(jiàn)??［１］?，以往多采用保守治療，功能恢復不理想??［2］?，近年來(lái)，為了獲得肩鎖關(guān)節脫位和鎖骨遠端骨折的良好復位和可靠固定以及早期恢復患肢的功能，手術(shù)治療已經(jīng)成為主流。自2005年4月～2011年1月，筆者應用鋼板或克氏針治療肩鎖關(guān)節脫位和鎖骨遠端骨折共76例，并進(jìn)行比較，報告如下。?
        1臨床資科?
        1．1一般資料?
        患者76例，男57例，女19例，年齡9—62歲，平均22歲。骨折部位：左側35例，右側4l例。致傷原因：事故傷63例，墜落傷13例。根據固定方法分為兩組，鋼板組(切開(kāi)復位鎖骨鉤鋼板內固定)38例，和克氏針組(切開(kāi)復位克氏針張力帶內固定)38例。?
        1．2手術(shù)方法?
        1．2.1克氏針組，臂從加頸叢神經(jīng)麻醉或全麻，取仰臥位，患側肩背部墊高25°～35°，頭偏向健側，以骨折處為中心沿鎖骨縱軸作長(cháng)5—7cm的切口，骨膜下剝離，清除血腫或肉芽，暴露骨折端。選用直徑2.5mm的克氏針，從骨折遠端髓腔向外穿出皮膚，然后整復移位骨折端，再自外向內穿入骨折內側端。對于肩鎖關(guān)節脫位者，則克氏針逆行穿肩峰復位后往內側打入，注意避免損傷鎖骨下動(dòng)靜脈。針尾折彎埋入皮下，多塊碎片可預置“10”號絲線(xiàn)捆扎固定。術(shù)后用三角巾懸吊患肢4周，1—2周后活動(dòng)肩關(guān)節。
        1．2．2鋼板組拉開(kāi)距離用頸叢與臂叢阻滯麻醉，患者取仰臥位，患側肩背部墊高，以鎖骨中點(diǎn)向外至肩峰做長(cháng)6—10cm的弧型切口。對于鎖骨遠端骨折，先復位骨折端，暴露肩鎖關(guān)節后外側，找到肩峰下后間隙并插入鎖骨鉤。對于肩鎖關(guān)節脫位者先清理關(guān)節腔，清除破碎的軟組織、關(guān)節軟骨和軟骨盤(pán)，同時(shí)修補縫合斷裂的喙鎖韌帶、喙肩韌帶及肩鎖關(guān)節囊。清理肩峰下組織，將鋼板插入肩峰后下間隙內并保證其緊貼肩峰下骨皮質(zhì)，酎隋使鋼板折彎以使鋼板緊貼鎖骨，用3枚3．5mm螺釘固定于鎖骨上。術(shù)后用三角巾懸吊患肢保護，5天后行肩關(guān)節簡(jiǎn)單功能鍛煉(如鐘擺樣運動(dòng))，3周后進(jìn)行肩關(guān)節各方向功能鍛煉。扁鎖關(guān)節脫位和鎖骨遠端骨折拆除內固定物時(shí)間分別為術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月。
        1．3術(shù)后處理?
        術(shù)后常規靜脈注射抗生素7 d，傷口疼痛減輕后即開(kāi)始指導患者行肩關(guān)節的功能鍛煉。?術(shù)后定期復診，每隔半年隨訪(fǎng)1次。?
        1．4采用SPSS16．0軟件包進(jìn)行統計學(xué)處理，根據條件選擇t檢驗和X?2檢驗。?
        2結果
        患者均獲得6—34個(gè)月隨訪(fǎng)，平均13個(gè)月，未發(fā)生鎖骨下血管、神經(jīng)損傷，術(shù)后無(wú)感染，內固定無(wú)松動(dòng)及脫出。?         以X線(xiàn)片顯視鎖骨遠端骨折線(xiàn)模糊或消失作為骨折愈合標準，鋼板組1例延遲愈合，其余患者鎖骨骨折全部愈合，肩鎖關(guān)節無(wú)再脫位；克氏針組3例延遲愈合，1例因引發(fā)感染不愈合而行鋼板固定�？耸厢槒埩�帶內固定組愈合時(shí)間為平均93天，鎖骨鉤鋼板內固定組愈合時(shí)間為平均82天，兩組骨折愈合時(shí)間經(jīng)t檢驗差異無(wú)統計學(xué)意義(P>0．05)。?
        采用Karlsson術(shù)后療效評價(jià)標準??［3］?，優(yōu)：無(wú)痛上肢肌力正常，肩關(guān)節活動(dòng)自如X線(xiàn)片顯示肩關(guān)節間隙≤5mm，良：微痛，肩關(guān)節活動(dòng)輕度受限，X線(xiàn)片顯示肩鎖關(guān)節間隙為5—10mm，差，疼痛，肩關(guān)節活動(dòng)重度受限，X線(xiàn)片顯示肩鎖關(guān)節仍有脫位。結果鋼板組優(yōu)31例，良1例，差6例，優(yōu)良率84．2％，克氏針組優(yōu)22例，良6例，差10例，優(yōu)良率73.7％，兩者經(jīng)X?2檢驗比較差異有顯著(zhù)性(P＜0.05)。?
        3結論?
        克氏針張力帶內固定雖具有操作簡(jiǎn)單、損傷小、對位好等優(yōu)點(diǎn)??［４］?，但是克氏針固定存在很多缺點(diǎn)，包括對關(guān)節損傷較大；限制了肩鎖關(guān)節的正常微動(dòng)；克氏針不能抗旋轉，易引起肩鎖關(guān)節的僵硬和疼痛；克氏針內固定牢固性差，易發(fā)生滑脫，退針導致移位和畸形愈合、針尾皮下感染、損傷肩鎖關(guān)節面等，甚至可能因為嚴重感染而導致內固定失敗。本次克氏針組38例患者3例延遲愈合，1例因引發(fā)感染不愈合而行鋼板固定。
?鎖骨鉤鋼板是依據肩鎖關(guān)節解剖特點(diǎn)而設計的、能與骨干良好貼附的、易于塑性的鈦合金鋼板。鎖骨鉤鋼板固定法具有獨特的優(yōu)越性：它利用杠桿原理在骨折兩端產(chǎn)生持續穩定的無(wú)張力環(huán)境，將鎖骨維持在固定位置，為肩鎖、喙鎖韌帶和軟組織愈合提供了一個(gè)穩定的環(huán)境，提高了韌帶和軟組織愈合的質(zhì)量；鋼板外端的2個(gè)90°鉤狀結構插于肩峰后下方，對肩袖的影響小，允許肩鎖關(guān)節有下定的微動(dòng)，解決了早期活動(dòng)難的問(wèn)題，避免了患者肩鎖關(guān)節長(cháng)時(shí)間固定導致的廢用和僵硬；該鎖骨鉤鋼板沒(méi)有直接作用于肩鎖關(guān)節面，鎖骨鉤表面光滑，減少了直接壓迫導致的肩鎖關(guān)節退變和創(chuàng )傷性關(guān)節炎。?
        但是鋼板法固定也有其缺點(diǎn)??［５］?；比克氏針張力帶內固定法易損傷鎖骨下血管和神經(jīng)；插入鋼板易與肩峰摩擦，導致疼痛；鋼板需塑形，若復位不當，術(shù)后會(huì )出現肩關(guān)節疼痛。本次鋼板組38例患者1例延遲愈合，無(wú)感染，內固定無(wú)松動(dòng)及脫出。?
        綜上所述，筆者認為，鎖骨鉤鋼板法鎖骨遠端骨折和肩鎖關(guān)節脫位具有穩定牢固、療效好、并發(fā)癥及后遺癥少的優(yōu)點(diǎn)，相對于克氏針張力帶內固定法療效更為確切。?
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［3］李斌，邵巖，焦緒民，不同固定方法治療鎖骨遠端骨折及肩鎖關(guān)節脫位的療效比較
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［4］林聰祥，兩種方法治療42例鎖骨遠端骨折和肩鎖關(guān)節脫位療效分析［Ｊ］．重慶醫學(xué)，2007，36(10)：962—963)．?
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