陳舊性跖跗關(guān)節骨折脫位的治療分析

【摘要】  目的］探討陳舊性跖跗關(guān)節骨折脫位的手術(shù)治療方法。［方法］2001年9月～2004年12月，手術(shù)治療陳舊性跖跗關(guān)節骨折脫位23例，男19例，女4例。年齡18～56歲，平均37.4歲。左側13例，右側10例。傷后時(shí)間：4～6周7例，6～8周9例，2～3個(gè)月4例，5～9個(gè)月3例，平均9周。造成陳舊性骨折脫位原因：23例中4例為漏診， 14例為不恰當的非手術(shù)治療，5例為手術(shù)治療未復位。 按Myerson分類(lèi)法的X線(xiàn)分型：A型5例；B型4例：C 型2例，D型5例； E型3例，F型4例。術(shù)前除了常規拍足部正、側和30?斜位X線(xiàn)片外，還要行CT掃描，更全面的了解骨折碎片及關(guān)節脫位情況。治療方法：采取切開(kāi)復位、內固定術(shù) 13例，足弓重建跖跗關(guān)節融合術(shù) 10例。［結果］23例隨訪(fǎng)8個(gè)月～4年，平均2年2個(gè)月。治療結果按Maryland足部評分標準測定：優(yōu) 4例，良15例 ，可 4例。優(yōu)良率82.6%。其中采取切開(kāi)復位內固定術(shù) 13例均為優(yōu)良， 而足弓重建跖跗關(guān)節原位融合術(shù) 10例：良6例，可 4例。無(wú)傷口感染及關(guān)節融合不愈合。［結論］早期陳舊性跖跗關(guān)節骨折脫位可行切開(kāi)復位內固定術(shù)，療效滿(mǎn)意，而晚期的陳舊性跖跗關(guān)節骨折脫位，行足弓重建跖跗關(guān)節原位融合術(shù)，也可取得較好的治療效果。

【關(guān)鍵詞】  陳舊性； 跖跗關(guān)節； 骨折脫位； 骨科手術(shù)方法

　　隨著(zhù)交通運輸的高速發(fā)展和從事半機械化及建筑業(yè)的體力勞動(dòng)者的增多，足踝部嚴重捻挫、壓砸撕脫及重物墜落砸傷和高處墜落傷，所至跖跗關(guān)節骨折脫位損傷越來(lái)越多，越來(lái)越來(lái)嚴重。如果得不到及時(shí)正確的診治，將會(huì )留下嚴重的后遺癥和殘疾。本院自2001年9月～2004年12月，共收治陳舊性跖跗關(guān)節骨折脫位23例，取得較好的療效。報告分析如下。
   
　　1  1般資料
    　
　　本組23例，男19例，女4例。年齡18～56歲，平均37.4歲。左側13例，右側10例。受傷原因：捻挫、壓砸撕脫的交通傷8例，重物墜落砸傷10例，高處墜落傷5例。受傷至本次手術(shù)時(shí)間：4～6周7例，6～8周9例，2～3個(gè)月4例，5～9個(gè)月3例，平均9周。造成陳舊性骨折脫位原因：23例中4例為漏診， 14例為誤診誤治及不恰當的非手術(shù)治療，5例為手術(shù)治療未復位。 按Myerson分類(lèi)法的X線(xiàn)分型［1］ ：A型5例；B型4例：C 型2例，D型5例； E型3例，F型4例。術(shù)前除了常規拍足部正、側和30?斜位χ線(xiàn)片外，還要行CT掃描，以了解骨折碎片及關(guān)節脫位情況，發(fā)現隱匿的損傷，給手術(shù)治療提供可靠依據。
   
　　2  治療方法

　　2.1  采取切開(kāi)復位、內固定術(shù) 13例（圖1），其中7例為傷后4～6周，6例為傷后6～8周。13例未行手術(shù)治療，但均經(jīng)過(guò)不正確的保守治療。

　　2.2  足弓重建跖跗關(guān)節原位融合術(shù) 10例(圖2)，其中3例為傷后6～8周，4例為傷后2～3個(gè)月，3例為傷后5～9個(gè)月。10例均經(jīng)過(guò)不恰當的治療，5例為不正確的保守治療，5例經(jīng)手術(shù)治療未復位。

　　2.3  手術(shù)操作方法 ［2］

　　2.3.1  采取切開(kāi)復位、內固定術(shù)：先做足背第1、第2跖骨基底間縱行切口，注意保護足背內側皮神經(jīng)及腓深神經(jīng)、足背動(dòng)靜脈、弓狀動(dòng)靜脈及第1跖骨背動(dòng)靜脈的血管，向內外側拉開(kāi)拇長(cháng)短伸肌腱及趾長(cháng)短伸肌腱，顯露內側柱及中柱并檢查跖跗關(guān)節骨折脫位的損傷情況，清除其間的小碎骨片及瘢痕組織。再于第4、5跖骨基底背側另做1縱行切口，注意保護足背中間皮神經(jīng)及足背靜脈網(wǎng)，將第4、5趾長(cháng)短伸肌腱向內外側拉開(kāi)，查看外側柱跖跗關(guān)節骨折脫位的損傷情況，清除阻礙復位的瘢痕組織。復位固定：先做足踝部與前足手法對抗持續牽引及跖跗關(guān)節骨折脫位橇頂，使其骨折脫位接近于解剖復位。先復位內側柱及中柱，將第1跖楔關(guān)節及內側楔骨和第2跖骨基底復位，并暫時(shí)用復位鉗固定。查看外側柱復位情況，將外側柱向內上推擠，1般第2跖骨復位后，外側柱的跖骨比較容易復位，在4、5跖骨基底用克氏針或導針固定。拍足的正、側和30?斜位X線(xiàn)片或透視，證實(shí)復位滿(mǎn)意后，可選用克氏針或3.0mm直徑以下空心螺釘和實(shí)心螺釘固定。用克氏針固定時(shí)，要多枚交叉固定，內側、外側柱的克氏針要交叉固定，交叉點(diǎn)集中于中柱 。術(shù)后石膏固定6～8周，骨折愈合后，取出內固定物再完全負重。以免內固定物折斷，引起醫療糾紛。

　　2.3.2  足弓重建跖跗關(guān)節原位融合術(shù)  手術(shù)入路同上述采取切開(kāi)復位、內固定術(shù)，即在足背內外側分別做兩個(gè)縱切口，充分顯露跖跗關(guān)節脫位及骨折脫位畸形愈合部位，骨折脫位畸形較嚴重，無(wú)法復位，必須行跖跗關(guān)節融合，才能解決足部的疼痛問(wèn)題。但在行跖跗關(guān)節融合的同時(shí)，必須重建正常足弓的的基本形態(tài)，即內側縱弓、外側縱弓與橫弓的形態(tài)。清除其間的小碎骨片及瘢痕組織,切除關(guān)節軟骨，骨突畸形切除，矯正畸形，對合相應的骨結構，即1、2和3跖骨和相應楔骨對合，4、5跖骨與骰骨對合，植骨，用克氏針臨時(shí)固定，拍片檢查足弓情況，與健側對比，確定跖跗關(guān)節融合后重建足弓的形態(tài)與正常足弓的形態(tài)基本上相同，用多枚克氏針或螺釘等固定，術(shù)后用石膏制動(dòng)3個(gè)月，關(guān)節融合處完全愈合，取出內固定物再完全負重。圖1  陳舊性跖跗關(guān)節骨折脫位D型43d（略） 

　　1a.足X線(xiàn)片顯示2～5跖骨向外移位第1、2、5跖骨骨折  正斜位  側位  1b.CT掃描顯示第1、2跖骨骨折脫位  1c.切開(kāi)復位內固定術(shù)后足X線(xiàn)片  正位  側位 

　　圖2  陳舊性跖跗關(guān)節骨折脫位F型2.5年（略） 

　　2a.足正位χ線(xiàn)片顯示第1跖骨向內移位，2～5跖骨向外移位，伴內側楔骨骨折畸形愈合。  2b.足側位X線(xiàn)片跖跗關(guān)節向背側脫位  2d.足弓重建跖跗關(guān)節原位融合術(shù)后足X線(xiàn)片  正位  側位

　　3  結果
    　
　　本組23例隨訪(fǎng)時(shí)間為8個(gè)月～4年，平均為2年2個(gè)月。治療結果按Maryland足部評分標準測定［3］：優(yōu) 4例，良15例 ，可 4例，差0例。優(yōu)良率82.6%。其中采取切開(kāi)復位內固定術(shù) 13例均為優(yōu)良， 而足弓重建跖跗關(guān)節原位融合術(shù) 10例：良6例，可 4例。無(wú)傷口感染及關(guān)節融合不愈合。4例術(shù)后發(fā)生足部轉移性疼痛。
   
　　4  討論
    　　
　　本組23例陳舊性跖跗關(guān)節骨折脫位以及畸形愈合，均是由于漏診誤診誤治及不恰當的非手術(shù)治療或手術(shù)治療所造成的，且留下了嚴重的后遺癥和程度不同的殘疾，治療上10分棘手。而跖跗關(guān)節骨折脫位漏診率多達20%［4］左右，所以1定要重視陳舊性跖跗關(guān)節骨折脫位的診治，以減少殘疾的發(fā)生。在治療上，骨折脫位盡量達到解剖和功能復位的標準，即使不能復位或發(fā)生創(chuàng )傷性骨關(guān)節需要行跖跗關(guān)節融合術(shù)，也要重建足弓，恢復維持足部?jì)韧鈧瓤v弓及橫弓解剖形態(tài)，從而保證了足底的生物力學(xué)受力點(diǎn)支架的完整性，避免因足底的生物力學(xué)受力點(diǎn)的缺失和變化，使足底受力不均而引起疼痛跛行［5］ 。

　　4.1  早期陳舊損傷
   
　　傷后4～6周的早期陳舊損傷，患足因疼痛基本上不負重，骨折脫位維持在傷后的位置，沒(méi)有明顯再移位，可考慮切開(kāi)復位內固定，療效較好。本組中7例為傷后4～6周的早期陳舊損傷,采取切開(kāi)復位內固定術(shù),取得了較好療效,4例為優(yōu)，3例為良。6例為傷后6～8周未有明顯負重者，也采取切開(kāi)復位內固定，治療結果均為良，比早期陳舊損傷的療效稍差。其原因是傷后6～8周時(shí)間較長(cháng)，損傷的關(guān)節易形成創(chuàng )傷性關(guān)節而引起疼痛跛行。

　　4.1.1  早期陳舊損傷切開(kāi)復位內固定的適應癥選擇  ①傷后6周以?xún)?未有明顯負重者。② 跖跗關(guān)節脫位可伴輕度骨折。③對傷后8周左右伴粉碎性骨折脫位和經(jīng)過(guò)切開(kāi)復位內固定術(shù)失敗者1定要慎重。

　　4.2   晚期的陳舊性損傷
   
　　對6～8周以上晚期的陳舊性損傷，骨折脫位已畸形愈合，且遺留明顯的足弓塌陷、外翻平足及足底軟組織攣縮等畸形，已有創(chuàng )傷性骨關(guān)節炎發(fā)生，無(wú)法切開(kāi)復位。需行跖跗關(guān)節融合術(shù)才能緩解疼痛。但跖跗關(guān)節融合術(shù)后，足弓的生理性發(fā)生改變，生物力學(xué)受到極大限制，融合術(shù)后可能仍有疼痛或足部轉移性疼痛。另外，跖跗關(guān)節融合術(shù)融合的范圍不夠，使其他未融合關(guān)節仍處于脫位及纖維粘連狀態(tài)下，術(shù)后也可有疼痛［2］ 。本組足弓重建跖跗關(guān)節融合術(shù) 10例中4例為可，就是因重建足弓和融合范圍不夠，術(shù)后發(fā)生足部轉移性疼痛，又經(jīng)再次手術(shù)矯正疼痛得以緩解。作者認為跖跗關(guān)節融合術(shù)不能單純骨突畸形矯正后行關(guān)節融合術(shù)，1定重建足弓，行跖跗關(guān)節足夠范圍的原位融合術(shù)，要在保持足內外縱弓與橫弓基本形態(tài)的基礎上，切除骨突、矯正畸形行跖跗關(guān)節融合術(shù)，方可減輕疼痛，取得良好療效。
   

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