關(guān)于病理學(xué)案例教育方式運用的論文

　　病理學(xué)是用自然科學(xué)的方法研究疾病的病因、發(fā)病機制、病理變化、結局和轉歸，揭示疾病發(fā)生發(fā)展的規律，闡明疾病本質(zhì)的醫學(xué)基礎學(xué)科[1]。同時(shí)病理學(xué)是溝通醫學(xué)基礎學(xué)科與臨床學(xué)科之間的一門(mén)重要橋梁學(xué)科，其教學(xué)效果的好壞直接影響到今后臨床課程的學(xué)習。隨著(zhù)我國高等教育體制改革的深入，高校的一再擴招使精英教育轉向大眾教育，院校規模大導致教育資源相對匱乏。我們一直沿用“結構式課堂教學(xué)”，隨著(zhù)時(shí)代的發(fā)展，已顯示出與實(shí)踐脫節，缺乏創(chuàng )新精神和批判性思維培養環(huán)節的弊端與不足，這一模式已經(jīng)不能適應當前人才培養的需求。20世紀80年代末傳入我國的案例式教學(xué)，既是一種教學(xué)活動(dòng)，也是一種教學(xué)方法，對教學(xué)條件和資源的要求有較大的伸縮空間，可以為現階段我國普通高等醫學(xué)本科教育提供改革、適應國際醫學(xué)教育新趨勢、改善現有狀況的方法和理念。因此我們在病理學(xué)教學(xué)中有目的、有步驟地探索實(shí)施了案例教學(xué)，以提高學(xué)生學(xué)習興趣，改進(jìn)學(xué)習效果，加強創(chuàng )新能力，從而切實(shí)提高病理學(xué)教學(xué)質(zhì)量。

　　1.高校病理學(xué)教學(xué)的現狀及開(kāi)展案例教學(xué)的必要性

　　案例式教學(xué)是指教育者本著(zhù)理論與實(shí)際相結合的宗旨，遵循教學(xué)目的、要求，針對教學(xué)內容，選擇恰當案例，并以案例為基本素材，將學(xué)生引入一個(gè)特定的真實(shí)情境中，通過(guò)師生、生生之間相互討論、積極參與，平等對話(huà)與研討，以及教師講評來(lái)促使學(xué)生充分理解問(wèn)題、解決問(wèn)題，從而實(shí)現理論聯(lián)系實(shí)際、學(xué)以致用的一種教學(xué)方法[2]。病理學(xué)是一門(mén)高度實(shí)踐性的學(xué)科，在疾病診斷尤其是腫瘤良、惡性的診斷中，病理診斷被認為是“金標準”，具有其他任何檢查都不可替代的權威性，在臨床醫療工作中發(fā)揮著(zhù)舉足輕重的作用。對醫學(xué)生來(lái)講，學(xué)習病理學(xué)要特別注意形態(tài)與功能、局部與整體、病理變化與臨床之間的有機聯(lián)系。傳統教學(xué)以教師講授為主，學(xué)生缺乏參與性，理論教學(xué)與實(shí)踐相脫節。案例式教學(xué)可以有效地解決上述難題，學(xué)生進(jìn)行案例討論時(shí)，需要學(xué)生調動(dòng)綜合知識，在解決具體問(wèn)題過(guò)程中逐步完成知識的整合，這種過(guò)程及結果均有利于學(xué)生的知識體系的構建與鞏固。同時(shí)實(shí)施案例教學(xué)也是一個(gè)教學(xué)相長(cháng)的過(guò)程，教師在組織指導學(xué)生進(jìn)行案例分析時(shí)，需要教師不斷學(xué)習、探索提高自身的科研能力，從而使教師的素質(zhì)也得到提升。

　　2.案例教學(xué)法的應用原則

　　2.1真實(shí)性原則

　　好的案例素材對于案例教學(xué)來(lái)說(shuō)能起到事半功倍的效果。在病理的外檢診斷工作和醫療糾紛尸體解剖工作中盡管可以使用的案例很多，但找到一個(gè)合適的案例并不容易。案例所展示的必須是一個(gè)真實(shí)的事件，既要包含問(wèn)題又要有解決問(wèn)題的方法。如鄭金洲先生認為“一個(gè)案例就是一個(gè)實(shí)際情境的描述，在這個(gè)情境中，包含有一個(gè)或多個(gè)疑難問(wèn)題，同時(shí)也可能包含有解決這些問(wèn)題的方法[3]�！睘榱颂岣邔W(xué)生的興趣可以選擇一些學(xué)生在以后的工作中可能會(huì )遇到的案例，比如一些比較常見(jiàn)的醫療糾紛案例，此類(lèi)案例往往涉及到醫學(xué)各科知識和相關(guān)的法律知識，可以讓學(xué)生有身臨其境的感覺(jué)，可以感同身受。通過(guò)對真實(shí)案例的層層剖析也可以培養學(xué)生的嚴謹作風(fēng)，激發(fā)其學(xué)習創(chuàng )新能力，提高其臨床思維能力，培養出醫德高尚，醫療技術(shù)過(guò)硬的高質(zhì)量醫學(xué)人才，使其在未來(lái)的醫療工作中謙虛、嚴謹，減少和防范醫療糾紛的發(fā)生。

　　2.2規范性原則

　　案例的選擇必須與教學(xué)內容相聯(lián)系，與教學(xué)目標相吻合，避免案例選用的隨意性。案例教學(xué)的內容概念表述要準確，原理論證要嚴謹。設計思路要富于啟發(fā)性和引導作用，通過(guò)案例應用，能啟發(fā)學(xué)生的思維，調動(dòng)學(xué)習的主動(dòng)性和積極性，培養學(xué)生獨立思考問(wèn)題的能力。在案例的選擇上應優(yōu)先選擇經(jīng)典的內涵豐富的案例，案例不僅要涉及學(xué)生已掌握的知識，還要有利于臨床思維水平的提高。使學(xué)生在分析案例時(shí)，能夠激發(fā)學(xué)生的發(fā)散式思維，從多個(gè)層次、多個(gè)角度來(lái)提出問(wèn)題、解決問(wèn)題，完成學(xué)生知識的整合。

　　2.3適應性原則

　　合理設計教學(xué)案例對教學(xué)計劃和內容的完成十分重要。案例教學(xué)的難易程度要符合學(xué)生實(shí)際，根據教學(xué)內容的重點(diǎn)、難點(diǎn)和學(xué)時(shí)來(lái)選用案例。案例選擇的太簡(jiǎn)單不利于激發(fā)學(xué)生的創(chuàng )造性思維能力；選擇的案例太復雜會(huì )打擊學(xué)生的學(xué)習熱情。所以案例的選擇要綜合考慮學(xué)生當時(shí)的醫學(xué)知識結構，選擇的案例要能夠綜合體現學(xué)生已掌握的知識點(diǎn)，還要在此基礎上適度創(chuàng )新，讓學(xué)生能夠運用所學(xué)的知識提出問(wèn)題，并在整合知識的基礎上解決問(wèn)題，讓學(xué)生體會(huì )到運用所學(xué)解決實(shí)際問(wèn)題的樂(lè )趣，激發(fā)學(xué)生學(xué)習的熱情。遵循以上原則，我們在學(xué)生學(xué)習了局部血液循環(huán)障礙章節后給學(xué)生列舉案例：某女，59歲，騎三輪車(chē)被撞傷，左側髖部著(zhù)地，X線(xiàn)平片示：左股骨干骨折�；颊呷朐汉蠹词┬泄钦蹱恳�、復位�；颊哂谕鈧�后15日胸部突發(fā)性疼痛，呼吸困難，心動(dòng)過(guò)速死亡。引導學(xué)生思考可能的死亡原因是什么？首先讓學(xué)生想象如果做尸體解剖會(huì )發(fā)現什么？學(xué)生積極參與討論后再給出本案例尸體解剖結果：尸體解剖發(fā)現肺動(dòng)脈主干分叉處可見(jiàn)騎跨性血栓栓塞，下肢深靜脈血栓形成。最后還可以引導學(xué)生總結血栓形成的條件和機制，血栓的形態(tài)特點(diǎn)，血栓的結局及對機體的影響等。在學(xué)生學(xué)習心血管系統疾病后給學(xué)生列舉案例：某女，79歲，與人爭吵后突然呼吸困難，迅速昏迷，1小時(shí)后死亡。尸體解剖結果示：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（左前降支及右冠狀動(dòng)脈Ⅳ級，左旋支Ⅰ級），腦底動(dòng)脈粥樣硬化Ⅱ級；心肌肥大，多灶性纖維化，局灶心肌萎縮；部分腎小球硬化，相應腎小管萎縮；脾中央動(dòng)脈玻璃樣變。通過(guò)本案例的學(xué)習，學(xué)生能夠理解冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥的特點(diǎn)、歸納總結動(dòng)脈粥樣硬化的病理特點(diǎn)及發(fā)生在不同部位對機體造成的影響等。為了完成知識的整合，我們在各章節學(xué)習結束后，會(huì )精心挑選在尸體解剖工作中遇到的綜合性案例，引導學(xué)生綜合分析、歸納知識的能力。例如：某男，53歲，腰部疼痛半年，以腰椎間盤(pán)突出用民間偏方治療后疼痛不能緩解，入院手術(shù)治療。手術(shù)切開(kāi)局部皮膚后發(fā)現局部化膿性炎癥，引流抗炎治療，第二天死亡。尸體解剖發(fā)現右肺肺門(mén)處見(jiàn)一蘋(píng)果大小腫塊，右肺上靜脈內見(jiàn)一灰白色腫塊，2.5cm×2.5cm×1.2cm，相應肺靜脈左心房開(kāi)口見(jiàn)灰黃，質(zhì)脆腫塊，質(zhì)地嫩，易碎，突入左心房。肝臟見(jiàn)3個(gè)散在分布的直徑約1～2cm境界清楚的圓形結節，結節切面灰白灰黃。腰部切口未縫合，內有紗布引流，局部軟組織取材。在提供本案例后可引導學(xué)生分析可能的死亡原因，本案例包含了炎癥、局部血液循環(huán)障礙、腫瘤及部分各論系統內容。有些學(xué)生分析后認為肺內和肝臟及腰部局部皮下均為多發(fā)性膿腫，左心房?jì)然�膿性栓子栓塞導致患者死亡。有些學(xué)生懷疑患者死于膿毒敗血癥，認為腰部局部皮下均為化膿灶，而肺和肝臟內為惡性腫瘤。進(jìn)而學(xué)生對惡性腫瘤哪個(gè)臟器內為原發(fā)腫瘤，哪個(gè)為繼發(fā)腫瘤？或者患者既有肺癌又患有肝癌爭論不休。甚至有學(xué)生認為患者是死于結核，認為腰部局部皮下為結核的冷膿腫，肺和肝臟內均為結核病灶。在引導學(xué)生們充分討論后，給出尸體解剖鏡下結果：鏡下發(fā)現肺部為大細胞性肺癌，肝臟腫塊為轉移性大細胞性肺癌，腰部切口處軟組織內見(jiàn)大細胞性肺癌轉移至局部，右肺上靜脈內白色腫塊為大細胞性肺癌癌栓形成，突入左心房。最后教師做出總結，引導學(xué)生完成案例分析，使學(xué)生充分體會(huì )到病理學(xué)的學(xué)習要特別注意形態(tài)與功能、局部與整體、病理變化與臨床之間的有機聯(lián)系，從而調動(dòng)學(xué)生學(xué)習的積極性，使其主動(dòng)對所學(xué)知識進(jìn)行整合，有利于學(xué)生的成長(cháng)。

　　3.教師在案例教學(xué)中角色的轉換

　　在案例教學(xué)中，教師應善于激發(fā)學(xué)生的情緒和情感，為學(xué)生創(chuàng )造一個(gè)有激情的學(xué)習環(huán)境。同時(shí)，案例教學(xué)活動(dòng)并不能總是處在教師的控制下，教師還應善于處理一些不確定因素和突發(fā)事件。比如在案例教學(xué)課剛開(kāi)始時(shí)，無(wú)人發(fā)言出現“冷場(chǎng)”，這時(shí)教師要沉著(zhù)、冷靜，積極啟發(fā)和激活學(xué)生的思維活動(dòng)，為學(xué)生營(yíng)造一個(gè)輕松、民主的氛圍，鼓勵學(xué)生積極參與討論。學(xué)生積極參與討論后，由于學(xué)生思維活躍，不同的學(xué)生會(huì )從不同的角度提出不同的問(wèn)題，在學(xué)生相互討論和交流互動(dòng)中出現觀(guān)點(diǎn)交鋒時(shí)，要求教師自身要具備高水平的專(zhuān)業(yè)知識，綜合分析問(wèn)題的能力和場(chǎng)面控制能力，以培養學(xué)生融會(huì )貫通、綜合分析問(wèn)題的能力。在討論結束時(shí)，教師應針對病案教學(xué)中出現的問(wèn)題，因勢利導，使學(xué)生加深對知識重點(diǎn)、難點(diǎn)的理解，指導學(xué)生完成病案報告的書(shū)寫(xiě)。教師在病案教學(xué)中要不斷提高自身的知識結構，不斷完善自身素質(zhì)，才能更好地切實(shí)有效地實(shí)施案例教學(xué)。

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