調解申請書(shū)范文

　　在社會(huì )不斷進(jìn)步的今天，有各項事務(wù)需要申請書(shū)，我們在寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候要注意態(tài)度要誠懇、樸實(shí)。寫(xiě)申請書(shū)時(shí)理由總是不夠充分？以下是小編整理的調解申請書(shū)范文，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

調解申請書(shū)范文1

　　編號：_______________（______）______調______號

　　申請人：_______________

　　被申請人：_______________

　　糾紛簡(jiǎn)要情況：___________年______月______日晚______時(shí)左右，申請人________________在被申請人________________開(kāi)辦的________________拉絲廠(chǎng)工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無(wú)名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計________________余元。_______________拒絕為其支付醫療費用。________________在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會(huì )提出申請，要求對此事進(jìn)行調解。

　　經(jīng)調解，自愿達成如下協(xié)議：

　　1、由________________承擔所有的`醫療費用_____________元；

　　2、________________與________________即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險關(guān)系。

　　履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：_______________

　　1、本協(xié)議簽定之時(shí)，由_______________一次性支付________________現金________________元；

　　2、在________________年______月______日前，由________________為_(kāi)_______________付清所有的醫療費用。

　　本工傷糾紛調解協(xié)議書(shū)一式三份，當事人、人民調解委員會(huì )各持一份。

　　當事人（簽名）_____________

　　調解員（簽名）_____________

　　________________年__________月___________日

調解申請書(shū)范文2

　　申請人：_______________性別________地址

　　________________________職務(wù)（崗位）________________

　　法定代表人職務(wù)________________委托代理人________________被申請人：_______________性別________地址

　　________________________職務(wù)（崗位）________________

　　法定代表人職務(wù)________________委托代理人________________事由：因____________________________（事由）產(chǎn)生爭議，申請調解。

　　調解請求：

　　事實(shí)與理由：

　　為此，向__________法院申請調解，請依法調解

　�。ㄉ暾埲撕灻�或蓋章）

　　_______年_______月_______日

　　_____交警隊：

　�。ó斒氯诵彰�）____，性別___，年齡_____，身份證號______，聯(lián)系電話(huà)_____，住址或單位_____于____年___月___日___時(shí)___分，在____發(fā)生，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對損害賠償進(jìn)行調解。

　　請求事項：

　　申請人：____ ____年___月__日

調解申請書(shū)范文3

　　申請人姓名：________性別：________民族：________年齡：________職業(yè)或職務(wù)：________________聯(lián)系方式：________________單位或住址：________________

　　被申請人姓名：___________性別：___________民族：___________年齡：___________

　　職業(yè)或職務(wù)：________________聯(lián)系方式：________________單位或住址：________________________________糾紛簡(jiǎn)要情況：________________________________當事人申請事項

　　1、________________________________

　　2、________________________________

　　3、________________________________

　　人民調解委員會(huì )已將申請人民調解的相關(guān)規定告知我，現自愿申請人民調解委員會(huì )進(jìn)行調解。

　　申請人（簽名蓋章或按指紋）：________________ ________年________月________日

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