醫療糾紛調解申請書(shū)
在現在的社會(huì )生活中申請書(shū)與我們的關(guān)系越來(lái)越密切，申請書(shū)不同于其他書(shū)信，是一種專(zhuān)用書(shū)信。你還在為寫(xiě)申請書(shū)而苦惱嗎？以下是小編整理的醫療糾紛調解申請書(shū)，希望對大家有所幫助。
醫療糾紛調解申請書(shū)1
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患者姓名：____________性別：______年齡：____________
身份證號：__________________電話(huà)：__________________家庭住址：__________________
委托代理人姓名：____________電話(huà)：__________________與患者關(guān)系：____________
�。ǘ┥暾堈{解的糾紛事實(shí)：
�。ㄈ┥暾堈{解的爭議要點(diǎn)及理由：
�。ㄋ模┥暾堈{解的.賠償金額：
特申請__________________地區醫療糾紛委員會(huì )予以調解。
申請人：______
日期：______
醫療糾紛調解申請書(shū)2
申請人：姓名：______，性別：______，民族：______，出生：______，日：______，聯(lián)系方式：______，單位或住址：______
被申請人：______單位名稱(chēng)：______法定代表人職務(wù)：______，聯(lián)系方式：______，委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式：______，單位地址______
糾紛簡(jiǎn)要情況：______
當事人申請事項：
行政調解人員已將調解的相關(guān)規定告知我，現自愿申請醫療糾紛行政調解。
申請人：______
日期：______
醫療糾紛調解申請書(shū)3
�。ㄒ唬┗挤疆斒氯嘶厩闆r
患者姓名：XX性別：X年齡：XX
身份證號：XXX電話(huà)：XXX家庭住址：XXX
委托代理人姓名：XX電話(huà)：XXX與患者關(guān)系：XX
�。ǘ┥暾堈{解的糾紛事實(shí)：
�。ㄈ┥暾堈{解的爭議要點(diǎn)及理由：
�。ㄋ模┥暾堈{解的`賠償金額：
特申請XXX地區醫療糾紛調解委員會(huì )予以調解。
申請人：
申請日期：20xx年xx月xx日
醫療糾紛調解申請書(shū)4
編號：_______________(______)______調______號
申請人：_______________
被申請人：_______________
糾紛簡(jiǎn)要情況：___________年______月______日晚______時(shí)左右，申請人________________在被申請人________________開(kāi)辦的________________拉絲廠(chǎng)工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無(wú)名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫療費共計________________余元。_______________拒絕為其支付醫療費用。________________在多次于其交涉未果的'情況下，向本調委會(huì )提出申請,要求對此事進(jìn)行調解。
經(jīng)調解，自愿達成如下協(xié)議：
1.由________________承擔所有的醫療費用_____________元;
2.________________與________________即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：_______________
1.本協(xié)議簽定之時(shí)，由_______________一次性支付________________現金________________元;
2.在________________年______月______日前,由________________為_(kāi)_______________付清所有的醫療費用。
本工傷糾紛調解協(xié)議書(shū)一式三份，當事人、人民調解委員會(huì )各持一份。
當事人(簽名)_____________
調解員(簽名)_____________
________________年__________月___________日
醫療糾紛調解申請書(shū)5
申請人
被申請人
事實(shí)與理由：
一、事情經(jīng)過(guò)
20xx年10月14日上午10點(diǎn)，申請人王巧蓮在路上因騎車(chē)不慎摔傷，導致左側鎖骨骨折，雙腿大面積擦傷，右腳有一約5-6厘米長(cháng)2-3厘米深的傷口。于上午11點(diǎn)50分到達商丘市一人民醫院急診科就診，經(jīng)急診醫生進(jìn)行清創(chuàng )縫合，于下午3點(diǎn)左右轉入骨二病區，于16日上午進(jìn)行鎖骨固定手術(shù)，19日經(jīng)醫生同意后出院，回家約一周后感到身體不適，26日出現全身乏力、咀嚼無(wú)力、抽筋等癥狀，于29日下午經(jīng)商丘市第一人民醫院傳染科確診為破傷風(fēng)，后轉入商丘市第一人民醫院分院，在分院治療5日后，出現左腿疼痛、腫脹，經(jīng)醫生診斷為左腿深靜脈血栓，后轉入市第一人民醫院中醫外科治療。
二、院方存在問(wèn)題
1、關(guān)于破傷風(fēng)。
第一，破傷風(fēng)疫苗注射應在首診時(shí)注射。當時(shí)急診醫生進(jìn)行清創(chuàng )、縫合、包扎，傷口的情況只有急診醫生了解，按照操作規程清創(chuàng )、縫合后應根據傷口情況立即判斷是否注射破傷風(fēng)疫苗，我母親的傷口深且污染嚴重（傷口內有泥土及雜草），完全符合注射破傷風(fēng)疫苗的要求，按照預防破傷風(fēng)的原則應盡快，一般在門(mén)、急診處理傷口后立即注射。從查閱相關(guān)資料來(lái)看，當前絕大多數的醫院門(mén)、急診對開(kāi)放性創(chuàng )傷的處理，注射破傷風(fēng)類(lèi)的疫苗已成為一項常規。按照首診負責制，無(wú)論什么原因，處置破傷風(fēng)的措施都應在急診病歷上反映出來(lái)。
第二，院方解釋對破傷風(fēng)是我們沒(méi)有住急診外科。破傷風(fēng)疫苗注射與入住科室沒(méi)有任何關(guān)系，疫苗注射按照常規應在門(mén)、急診注射。關(guān)于入住科室，在這里說(shuō)一個(gè)細節問(wèn)題，當時(shí)急診醫生在申請人的兒子去辦理住院手續時(shí)，電話(huà)聯(lián)系申請人的兒子（有通話(huà)記錄），急診醫生問(wèn)：你辦理好住院手續嗎？申請人的兒子說(shuō)：還沒(méi)有，我正在排隊。醫生說(shuō)：你母親的骨折手術(shù)近日排不上，最快也得一星期以后，你考慮一下怎么辦？當時(shí)申請人的兒子考慮：一星期后做骨折手術(shù)肯定不行，我母親也承受不了這樣的痛苦。于是申請人的`兒子返回急診找醫生商量怎么辦，看看能轉到骨科進(jìn)行骨折手術(shù)。上述說(shuō)明急診醫生知道病人在哪兒，也能聯(lián)系到病人家屬，病人從首診到出院一直在市第一人民醫院治療，沒(méi)有離開(kāi)醫院，醫生的責任心哪去了，只能說(shuō)醫生從開(kāi)始就沒(méi)有處置破傷風(fēng)的意識，從而導致申請人感染破傷風(fēng)。上述種種原因表明，院方應對破傷風(fēng)負全部責任。
2、關(guān)于深靜脈血栓。深靜脈血栓形成經(jīng)常發(fā)生于手術(shù)后、骨折術(shù)后、術(shù)后靜臥等。一是申請人骨折術(shù)后，院方?jīng)]有采取任何預防血栓的措施；二是破傷風(fēng)發(fā)病造成術(shù)后靜臥，也是血栓形成的一個(gè)原因，兩者疊加效應是深靜脈血栓形成的主要原因。如沒(méi)有破傷風(fēng)，申請人也不會(huì )長(cháng)期靜臥，申請人患深靜脈血栓的風(fēng)險會(huì )降低很多，如果院方采取預防血栓措施，申請人患深靜脈血栓的風(fēng)險也會(huì )降低很多。上述兩個(gè)原因，院方均存在過(guò)錯，所以院方應對深靜脈血栓負主要責任。
治療不當或者其他嚴重違法醫療規程的行為，給患者及家人的身體、精神、經(jīng)濟上造成極大傷害。
最后，我想大家對破傷風(fēng)的危害和產(chǎn)生的后果應該十分清楚，可以想到申請人所承受的痛苦，大家也應該明白，身體和精神上受到的傷害是無(wú)法彌補的，也是不可逆的，希望各位領(lǐng)導和院方能站在患者的角度來(lái)考慮，充分考慮患者所承受的痛苦，給我們一個(gè)公平、公正的說(shuō)法及我們合理的答復！
請求事項：
一、請求商丘市醫患糾紛調處中心調處申請人與被申請人的醫患糾紛。
二、要求被申請人賠償申請人各種損失108397.65元。
申請人：
______年______月______日
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