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退休人員住院醫療費用異地直接結算將全面實(shí)現
異地就醫直接結算，醫保術(shù)語(yǔ)，是指基本醫療保險跨省異地就醫費用結算。下面是小編整理的退休人員住院醫療費用異地直接結算將全面實(shí)現，一起來(lái)看看吧。
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明年醫�？墒取奥巍�(政策解讀·聚焦)
我國異地就醫費用結算改革取得新進(jìn)展。人力資源和社會(huì )保障部24日公布了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見(jiàn)》，要求到2016年全面實(shí)現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算。
部分地方尚未實(shí)現市級統籌，跨省異地就醫結算缺少頂層設計
人社部醫療保險司負責人介紹說(shuō)，我國全民醫保已基本實(shí)現，保障水平逐步提高。目前，各地普遍實(shí)現了統籌地區內基本醫療保險醫療費用直接結算，解決了參保人員看病先墊付資金、再到醫保經(jīng)辦機構報銷(xiāo)的問(wèn)題。全國共有27個(gè)省份建立了省內異地就醫結算平臺，其中有22個(gè)省份基本實(shí)現了省內異地就醫直接結算;一些地方通過(guò)點(diǎn)對點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結算、委托協(xié)作等辦法，進(jìn)行了跨省異地就醫的探索。
然而，從全國范圍來(lái)看，異地就醫結算工作推進(jìn)中依然存在不少問(wèn)題：一是部分地方尚未實(shí)現市級統籌，市域范圍內還未做到直接結算;省內異地就醫結算尚不規范;跨省異地就醫結算缺少頂層設計和協(xié)調。二是異地安置退休人員住院費用結算存在手續復雜、墊付壓力大等問(wèn)題。三是異地醫療行為缺乏監管，通過(guò)偽造醫療票據和就醫材料等行為欺詐騙取醫�；鸬那闆r時(shí)有發(fā)生。為此，人社部會(huì )同財政部、衛生計生委共同研究起草了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見(jiàn)》。
完善市級統籌、規范省內異地就醫，探索建立國家級結算平臺
《意見(jiàn)》提出了分層次推進(jìn)醫療保險異地就醫費用結算的思路：一是完善市級統籌。要求以全面實(shí)現市域范圍內醫療費用直接結算為目標，做到基金預算、籌資待遇政策、就醫管理的統一和信息系統的一體化銜接，努力做到“同城無(wú)異地”。二是規范省內異地就醫。各省份要建立完善省級異地就醫平臺，通過(guò)平臺開(kāi)展省內異地就醫直接結算工作，建立統一的醫保技術(shù)標準庫，規范異地就醫結算辦法和經(jīng)辦流程。三是跨省醫療費用結算管理。探索建立國家級異地就醫結算平臺，逐步實(shí)現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算，并做好異地轉診、異地急診人群的就醫管理。
《意見(jiàn)》也明確了時(shí)間表，即明年將基本實(shí)現市級統籌區內和省內異地住院費用直接結算，建立完善國家和省級異地就醫結算平臺;2016年全面實(shí)現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算。在此基礎上，有條件的地區可以加快工作節奏，積極推進(jìn)。
這位負責人介紹說(shuō)，跨省異地就醫費用直接結算的重點(diǎn)人群確定為異地安置退休人員。異地安置退休人員，是指按照戶(hù)籍政策取得居住地戶(hù)籍的`長(cháng)期居外退休人員，主要是退休后隨子女居住的老人。他們普遍年齡大、醫療負擔重，長(cháng)期不返回參保地，異地就醫報銷(xiāo)時(shí)的“跑腿”和“墊支”問(wèn)題對他們的影響最大，因此對異地就醫費用直接結算的需求最為迫切。同時(shí)，這部分人群界限相對比較清晰，也有利于跨省異地就醫工作的穩妥起步。因此，《意見(jiàn)》明確以這部分人群作為跨省異地就醫直接結算的重點(diǎn)人群。
下一步，結合戶(hù)籍和居住證制度改革的推進(jìn)，有條件的地方將探索把其他跨省異地居住人員納入住院醫療費用直接結算范圍，為廣大參保人員提供更好的醫保結算服務(wù)。
支付范圍參照居住地，支付比例按參保地執行
考慮到目前醫療保險信息系統還不完善、技術(shù)標準尚不統一，為了便于直接結算，《意見(jiàn)》對跨省異地安置退休人員規定了一些特殊政策，主要有三方面：一是支付范圍原則上可以執行居住地的“三目錄”(藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務(wù)設施范圍)范圍。這樣有利于異地安置退休人員居住地的醫生根據平時(shí)習慣給異地安置退休人員診治，也有利于避免因支付范圍不同而增加參保人員負擔。二是支付比例執行參保地本地就醫的支付比例，不執行轉外就醫支付比例。三是經(jīng)本人申請，異地安置退休人員個(gè)人賬戶(hù)資金可以劃轉給個(gè)人，供門(mén)診就醫、購藥時(shí)使用。
此前，一些地方出現了個(gè)別不法分子利用異地就醫時(shí)信息不連通的漏洞，利用虛假醫療票據騙取醫�；鸬氖录�。針對這類(lèi)問(wèn)題，《意見(jiàn)》對異地就醫的不同類(lèi)型提出了要求：對于登記備案的異地安置退休人員，居住地社保經(jīng)辦機構將他們納入統一管理，逐步與本地參保人一樣，提供相同醫療保險服務(wù)和醫療行為監控。對于異地轉診人員，參保地社保經(jīng)辦機構要建立與就醫地之間的協(xié)作機制，由就醫地經(jīng)辦機構協(xié)助進(jìn)行醫療票據核查等工作。對于臨時(shí)異地急診人員，參保地認為有必要對費用真實(shí)性進(jìn)行核查的，就醫地社會(huì )保險經(jīng)辦機構也要予以協(xié)助。這位負責人表示，今后，全國范圍內醫療保險經(jīng)辦機構的協(xié)作將逐步加強，信息系統進(jìn)一步完善，在方便廣大參保人員就醫結算的同時(shí)，將有效地遏制和防范偽造醫療票據進(jìn)行欺詐騙保等行為。
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近日，人社部印發(fā)《關(guān)于深入學(xué)習貫徹全國衛生與健康大會(huì )精神的通知》。通知明確了多項政策的時(shí)間點(diǎn)，其中就包括明年開(kāi)始基本實(shí)現跨省異地安置退休人員住院費用直接結算，到明年底，基本實(shí)現符合轉診規定的異地就醫住院費用直接結算。
明年城鄉居民醫保實(shí)現統一
通知指出，要加快推動(dòng)城鄉基本醫保整合。要以公平可及和群眾受益為目標，加快整合基本醫保管理機構，著(zhù)力維護社會(huì )公平公正，提升城鄉居民醫療服務(wù)利用水平和保障水平，提高群眾的獲得感和幸福感;著(zhù)力增強醫�；鸬幕ブ矟芰�，促進(jìn)醫保對醫療服務(wù)的.外部激勵約束作用，為三醫聯(lián)動(dòng)改革提供堅實(shí)基礎。各地要努力實(shí)現年底前所有省(區、市)出臺整合方案，2017年開(kāi)始建立統一的城鄉居民醫保制度。
按病種付費將不少于100種
通知強調要把支付方式改革放在更加突出的位置，要結合醫�；痤A算管理，全面推行醫保付費總額控制。要普遍建立適應不同人群、不同疾病或服務(wù)特點(diǎn)的多元復合式醫保支付方式，加快推進(jìn)按人頭、按病種、按床日付費，鼓勵開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費，探索符合中醫藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式。有條件的地區可將點(diǎn)數法與預算管理、按病種付費等相結合，促進(jìn)醫療機構之間有序競爭和資源合理配置。同時(shí)，今年綜合醫改試點(diǎn)省和所有公立醫院綜合改革試點(diǎn)城市都要實(shí)施按病種付費改革，覆蓋病種不少于100個(gè)。
大病保險向貧困群體適當傾斜
要完善大病保險制度，探索向貧困群體適當傾斜的具體辦法，聚焦建檔立卡城鄉貧困人口，實(shí)行傾斜性支付政策，采取降低起付線(xiàn)、提高報銷(xiāo)比例等措施，提高大病保險制度托底保障的精確性，著(zhù)力解決困難群體因病致貧、因病返貧等問(wèn)題。
同時(shí)，做好基本醫療保險、大病保險、醫療救助制度銜接，實(shí)現各項制度間的無(wú)縫對接，利用醫保結算網(wǎng)絡(luò )和社會(huì )保障卡建立“一站式”結算機制，為群眾提供更加方便快捷的服務(wù)。
跨省異地安置退休人員住院明年可直接結算
通知指出，實(shí)現基本醫保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫直接結算，要按照三步走的思路，鞏固市級統籌，完善省內聯(lián)網(wǎng)結算，加快建立國家異地就醫聯(lián)網(wǎng)結算系統，實(shí)現國家異地就醫聯(lián)網(wǎng)結算系統與省級異地就醫聯(lián)網(wǎng)結算系統對接，確保明年開(kāi)始基本實(shí)現跨省異地安置退休人員住院費用直接結算，2017年底，基本實(shí)現符合轉診規定的異地就醫住院費用直接結算。
年內啟動(dòng)長(cháng)期護理保險制度
各地還將探索建立長(cháng)期護理保險制度。改革試點(diǎn)地區要探索長(cháng)期護理保險的保障范圍、參保繳費、待遇支付等政策體系，護理需求認定和等級評定等標準體系和管理辦法，護理服務(wù)機構和護理人員服務(wù)質(zhì)量評價(jià)、協(xié)議管理和費用結算等辦法，長(cháng)期護理保險管理服務(wù)規范和運行機制等。各試點(diǎn)地區將制定具體實(shí)施辦法，力爭10月底前上報試點(diǎn)方案，確保年內啟動(dòng)實(shí)施。
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國家醫保局會(huì )同財政部今天共同印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》。
《通知》要求，各地醫保部門(mén)要及時(shí)調整與本通知不相符的政策措施，確保2022年12月底前同國家政策相銜接；同步按要求調整信息系統，保障跨省異地就醫直接結算工作平穩過(guò)渡�！痘踞t療保險跨省異地就醫直接結算經(jīng)辦規程》將于2023年1月1日起正式實(shí)施。
參保人員如何跨省異地就醫直接結算？
一是先備案。參保人員跨省異地就醫前，可通過(guò)國家醫保服務(wù)平臺APP、國家異地就醫備案小程序、國務(wù)院客戶(hù)端小程序或參保地經(jīng)辦機構窗口等線(xiàn)上線(xiàn)下途徑辦理異地就醫備案手續。
二是選定點(diǎn)。參保人員完成異地就醫備案后，在備案地開(kāi)通的所有跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫療機構均可享受住院費用跨省直接結算服務(wù)；門(mén)診就醫時(shí)，需先了解參保地異地就醫管理規定，如果參保地要求參保人員選擇一定數量或在指定級別的跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫藥機構就醫購藥的，按照參保地規定執行。
三是持碼卡就醫。參保人員在入院登記、出院結算和門(mén)診結算時(shí)均需出示醫保電子憑證或社會(huì )保障卡等有效憑證�？缡÷�(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫藥機構對符合就醫地規定門(mén)（急）診、住院患者，提供合理、規范的診治及醫療費用的直接結算服務(wù)。
哪些人可以申請異地就醫備案？
此次《通知》根據基本醫保參保人員異地就醫行為發(fā)生的原因將異地就醫備案人員分為跨省異地長(cháng)期居住人員和跨省臨時(shí)外出就醫人員兩類(lèi)，并進(jìn)一步細分為6種人員。
跨省異地長(cháng)期居住人員包括異地安置退休人員、異地長(cháng)期居住人員、常駐異地工作人員等長(cháng)期在參保省外工作、居住、生活的人員。
跨省臨時(shí)外出就醫人員包括異地轉診就醫人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時(shí)外出就醫人員。
跨省異地就醫直接結算基金支付政策是什么？
跨省異地就醫直接結算的住院、普通門(mén)診和門(mén)診慢特病醫療費用，原則上執行就醫地規定的支付范圍及有關(guān)規定（基本醫療保險藥品、醫療服務(wù)項目和醫用耗材等支付范圍），執行參保地規定的基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門(mén)診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。簡(jiǎn)單地講就是就醫地目錄、參保地政策。
例如：河北省廊坊市某退休職工，2022年7月1日在北京跨省異地就醫直接結算門(mén)診慢特病費用。費用總額64.29元，基金支付48.89元。此筆費用共兩個(gè)藥，按照就醫地目錄支付范圍具體為：甲類(lèi)藥品阿卡波糖片32.52元，全部符合基金支付范圍；乙類(lèi)藥品瑞格列奈片31.77元，其中28.59元符合基金支付范圍，3.18元為乙類(lèi)先行自付。按照就醫地支付范圍，符合基本醫�；鹬Ц斗秶鷥荣M用共計61.11（32.52+28.59）元，乙類(lèi)先行自付金額3.18元，按照參保地的支付比例80%，基金支付48.89（61.11x80%）元。
跨省長(cháng)期居住人員備案后，回到原參保地醫保還能再使用嗎？
為滿(mǎn)足跨省長(cháng)期居住人員因探親等原因回參保地就醫報銷(xiāo)的實(shí)際需求，《通知》明確規定：允許跨省長(cháng)期居住人員在備案地和參保地雙向享受待遇。
跨省異地長(cháng)期居住人員備案有效期內，確需回參保地就醫的.，可以在參保地享受醫保結算服務(wù)，并且原則上不低于參保地跨省轉診轉院待遇水平。
如果外出突然需要看急診，來(lái)不及“備案”怎么辦？
《通知》規定，將急診搶救費用納入跨省異地就醫直接結算范圍，并且異地急診人員視同已備案，無(wú)需額外提交備案材料。
考慮到急診搶救病人的現實(shí)情況，醫保經(jīng)辦機構將按照定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫療機構的急診標識來(lái)認定是否屬于急診搶救病人，按照參保地的有關(guān)待遇標準，實(shí)現跨省異地就醫直接結算，更加方便急診搶救患者就醫。
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