大學(xué)生醫療保險實(shí)施細則簡(jiǎn)介

時(shí)間：2024-10-05 22:32:49 醫療保險我要投稿

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　　根據《云南省高等學(xué)校大學(xué)生基本醫療保險實(shí)施細則（試行）的通知》（云勞社發(fā)〔2008〕8 號）、《關(guān)于規范2013學(xué)年省屬在昆高等學(xué)校大學(xué)生基本醫療保險和大病保險的通知》（云人社發(fā)〔2013〕188號）、《云南省省屬在昆高等學(xué)校大學(xué)生普通門(mén)診統籌暫行管理辦法》（云人社發(fā)〔2013〕232號）、《關(guān)于調整省屬在昆高校大學(xué)生醫療保險待遇有關(guān)問(wèn)題的通知》（云人社發(fā)〔2014〕111號）及《關(guān)于提高2014城鎮居民基本醫療保險個(gè)人繳費標準的通知》（云人社發(fā)〔2014〕129號）的文件精神，為切實(shí)做好我校大學(xué)生基本醫療保障工作�，F對原《云南財經(jīng)大學(xué)學(xué)生基本醫療保險實(shí)施細則（試行）》（校學(xué)發(fā)〔2008〕33號）進(jìn)行重新修訂。

大學(xué)生醫療保險實(shí)施細則簡(jiǎn)介

　　一、組織領(lǐng)導

　　學(xué)校成立云南財經(jīng)大學(xué)學(xué)生醫療保險工作領(lǐng)導小組，其組成人員如下：

　　組長(cháng)：熊術(shù)新

　　副組長(cháng)：王曉萍楊曉紅

　　成員：財務(wù)處、學(xué)生處、教務(wù)處、研究生部、后勤集團、各學(xué)院負責人。

　　領(lǐng)導小組負責我校學(xué)生醫療保障工作的領(lǐng)導、組織和協(xié)調，并及時(shí)處理醫保實(shí)施過(guò)程中的突發(fā)和特殊事宜。財務(wù)處負責相關(guān)經(jīng)費的管理。

　　領(lǐng)導小組下設辦公室，辦公室設在學(xué)生處，主任由學(xué)生處處長(cháng)擔任，副主任由分管學(xué)生醫保的副處長(cháng)和校醫院院長(cháng)擔任，成員為相關(guān)工作人員。學(xué)生處負責辦理各類(lèi)參保學(xué)生個(gè)人信息的登記、錄入、變更及注銷(xiāo)手續和日常學(xué)生醫療保障工作的具體協(xié)調工作；校醫院負責學(xué)生普通門(mén)（急）診的就醫管理，學(xué)生門(mén)診醫療費用的審核報銷(xiāo)，協(xié)助省醫保做好學(xué)生住院及大病就醫管理工作。

　　二、本細則適用范圍

　　本細則適用我校在云南省醫保中心參保的全日制本科生、研究生和博士生。州市分校學(xué)生、在職研究生、留學(xué)生不在此列。

　　三、基本醫療保險費標準及繳納

　　每學(xué)生每學(xué)年 110 元（如遇國家政策性調整，按國家相關(guān)政策執行），按學(xué)制一次性繳清。另交社會(huì )保障卡制卡費 22 元/張。

　　四、基本醫療保險費用途

　　學(xué)生基本醫療保險基金主要用于支付普通門(mén)（急）診、慢性病門(mén)診、特殊病門(mén)診、住院醫療費用。學(xué)生基本醫療保險用藥范圍、診療項目和服務(wù)設施標準的支付范圍以及不予支付的情形，按照云南省城鎮居民基本醫療保險有關(guān)規定執行。

　　五、參保學(xué)生享受的待遇

　　凡按規定參加基本醫療保險的學(xué)生，享受醫療保險待遇的起止時(shí)間為入學(xué)當年的9月1日至畢業(yè)當年的8月31日，畢業(yè)生從當年9月1日起停止享受醫療保險待遇。因病休學(xué)期間，仍繼續享受醫療保險待遇。

　�。ㄒ唬┢胀ㄩT(mén)（急）診管理及費用結算

　　1. 首診：校醫院為學(xué)生普通門(mén)診的首診醫療機構，學(xué)生憑社會(huì )保障卡和學(xué)生證到校醫院掛號就診。

　　2. 轉診：經(jīng)校醫院醫生診斷，需要轉診治療的學(xué)生，由接診醫生開(kāi)具轉診單到大學(xué)生醫保定點(diǎn)醫院診治。

　　3. 急診：學(xué)生遇急危重癥病時(shí)，可直接到公立醫院診治，隨后三天內到校醫院備案。如需復診須由校醫院醫生開(kāi)具轉診單。

　　4.普通門(mén)（急）診醫療費用結算

　�。�1）校醫院普通門(mén)（急）診就醫費用結算

　　凡在校醫院就診及治療產(chǎn)生的普通門(mén)（急）診費用，學(xué)生用社會(huì )保障卡直接支付，其中個(gè)人承擔 20%,其余80%部分由學(xué)校門(mén)診統籌醫療費用支付。

　�。�2）校外普通門(mén)（急）診就醫費用結算

　�、俜卜蠄箐N(xiāo)規定的校外普通門(mén)（急）診費用，由個(gè)人承擔 50%,其余部分由學(xué)校門(mén)診統籌醫療費用支付。

　�、趯W(xué)生假期、實(shí)習、休學(xué)期間只能報公立醫院的急診、意外傷害門(mén)診費用。

　�、坌Ｍ饩驮\費用報銷(xiāo)程序：學(xué)生在校外就診的醫療費用由個(gè)人先墊付，報銷(xiāo)時(shí)攜帶社會(huì )保障卡、學(xué)生證、門(mén)（急）診病歷本、發(fā)票、轉診單，到校醫院收費室審核、報銷(xiāo)。未辦理轉診手續擅自就診者（急診搶救除外），其發(fā)生的醫療費用一律不予報銷(xiāo)。

　�。�3）學(xué)生就醫所發(fā)生的普通門(mén)（急）診醫療費用，必須在本學(xué)年內完成報銷(xiāo)手續，最遲延續1個(gè)月的報銷(xiāo)時(shí)間。

　�。�4）根據《云南省省直基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議書(shū)》規定校醫院在參保人員就診時(shí)應認真進(jìn)行身份、證件的識別。校醫院根據大學(xué)生提供的參保人員相關(guān)信息認真審核社會(huì )保障卡、學(xué)生證（或者一卡通），確�？ǎㄗC）有效，人卡（證）相符，并按省醫保中心規定進(jìn)行登記。發(fā)現無(wú)效證件或身份不符時(shí)，校醫院可拒絕繼續為其提供服務(wù)，扣留卡（證），并及時(shí)上報省醫保中心。

　�。ǘ┞圆￠T(mén)診

　　從2014年9月1日起，省屬在昆高校大學(xué)生醫療保險執行全省城鎮居民醫保門(mén)診統籌慢性病政策，病種及報銷(xiāo)目錄如下：

　　1.兒童原發(fā)性生長(cháng)激素缺乏癥，報銷(xiāo)項目：藥物治療；

　　2.兒童支氣管哮喘，報銷(xiāo)項目：檢查費及藥物治療；

　　3.兒童注意力綜合缺乏癥，報銷(xiāo)項目：藥物治療；

　　4.冠心病心肌梗塞型，報銷(xiāo)項目：藥物治療；

　　5.糖尿病，報銷(xiāo)項目：化驗費及藥物治療；

　　6.高血壓病極高危組以上，報銷(xiāo)項目：藥物治療；

　　7.甲狀腺機能亢進(jìn)和甲狀腺機能減退，報銷(xiāo)項目：化驗費及藥物治療；

　　8.原發(fā)性青光眼，報銷(xiāo)項目：檢查費及藥物治療。

　　待遇標準為每學(xué)年醫保統籌基金累計報銷(xiāo)額度為1000元，不設起付線(xiàn)，門(mén)診報銷(xiāo)比例為50%.辦理慢性病門(mén)診待遇由學(xué)校醫保經(jīng)辦人按程序提供資料申報，經(jīng)省醫療保險基金管理中心審核后享受慢性病門(mén)診醫療待遇，享受慢性病待遇的大學(xué)生選擇2家開(kāi)通慢性病門(mén)診的定點(diǎn)醫療機構就診就醫。

　�。ㄈ┮馔鈧﹂T(mén)診

　　大學(xué)生發(fā)生無(wú)責任人的意外傷害時(shí)，就近到公立醫院處理，先自行墊付費用，后持發(fā)票、病歷、經(jīng)學(xué)院蓋章的意外傷害情況說(shuō)明（原件、復印件各需一份）交到校醫院，醫院把代收的材料交到省醫保中心進(jìn)行報銷(xiāo)。對醫保不予報銷(xiāo)的事項參照本細則第五項第八條執行。

　�。ㄋ模┨厥獠￠T(mén)診

　　1.大學(xué)生基本醫療保險門(mén)診特殊病包括以下病種：惡性腫瘤（門(mén)診放、化療）、慢性腎功能衰竭尿（門(mén)診透析）、器官移植（術(shù)后抗排異）、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血。

　　2.患特殊病的大學(xué)生，由本人向校醫院提出書(shū)面申請，經(jīng)省醫保中心按規定程序審核后發(fā)給《特殊病就診卡》，持有《特殊病就診卡》的大學(xué)生患者，方可享受相應的特殊病醫療待遇。特殊病門(mén)診發(fā)生的醫療費用，起付標準為 300 元，起付標準不參與住院起付標準累計，起付線(xiàn)以上費用報銷(xiāo)比例和最高支付限額與住院待遇一致。

　�。ㄎ澹┳≡汗芾砑百M用結算

　　1.根據就近就便就醫的原則，云南財經(jīng)大學(xué)學(xué)生基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構為：云南省第二人民醫院（紅會(huì )醫院）、云南省中西醫結合醫院、呈貢區人民醫院（急診搶救不受定點(diǎn)醫院限制，可在昆明任意一家公立醫院就診）。

　　2.住院起付標準，學(xué)年內第一次住院：一級醫療機構100元，二級醫療機構300元，三級醫療機構600元。一級醫院報銷(xiāo)比例為90%,二級醫院報銷(xiāo)比例為80%,三級醫院報銷(xiāo)比例為60%,基本醫療保險基金最高支付限額為3萬(wàn)元。

　　3.省屬在昆高校大學(xué)生住院個(gè)人自付費用未達到2000元的，政策范圍內醫療費用報銷(xiāo)比例由基本醫療保險基金補足至90%.

　　4.省屬在昆高等學(xué)校大學(xué)生大病保險起付線(xiàn)為個(gè)人自負醫療費用2000元，個(gè)人自負費用超過(guò)2000元以上部分進(jìn)入大病保險報銷(xiāo)。大病保險報銷(xiāo)比例統一為90%,報銷(xiāo)不設封頂線(xiàn)。納入大病報銷(xiāo)的個(gè)人的自負費用包括：大學(xué)生住院和門(mén)診特殊疾病基本醫療保險起付線(xiàn)、個(gè)人按比例承擔部分、乙類(lèi)藥品和診療項目先自付比例部分及超過(guò)基本醫療保險封頂線(xiàn)的醫療費。

　　5.學(xué)生患病需住院治療，須到校醫院開(kāi)具轉診轉院手續，憑學(xué)生證和社會(huì )保障卡到開(kāi)通大學(xué)生醫保的定點(diǎn)醫療機構住院治療（急診搶救除外）。其醫療費用由省醫保中心與定點(diǎn)醫療機構直接結算。擅自外出就醫的費用不予報銷(xiāo)。

　　6.學(xué)生在假期、實(shí)習、休學(xué)期間，因急危重癥需異地住院治療時(shí)，應到當地公立醫院就醫，并于一周內向校醫院備案。其醫療費用個(gè)人先全額墊付，醫療終結后由校醫院到省醫保中心報銷(xiāo)。報銷(xiāo)需要的材料（原件、復印件各需一份）有：住院發(fā)票、病情證明、出院證、費用清單、學(xué)生證、醫�？�、情況說(shuō)明（需學(xué)院蓋章）、戶(hù)口所在地的身份證或戶(hù)口冊、實(shí)習單位證明。

　　7.因病需轉省外就醫者，須提供至少二至三所三級醫療機構主任醫師會(huì )診意見(jiàn)，由轉出醫院蓋章后送省醫保中心審定備案同意方可。其醫療費用個(gè)人先全額墊付，醫療終結后由校醫院到省醫保中心報銷(xiāo)。報銷(xiāo)需要的材料（原件、復印件各需一份）有：醫保中心審批過(guò)的轉省外就醫審批表、住院發(fā)票、病情證明、出院證、費用清單、學(xué)生證、醫�？�、經(jīng)學(xué)院蓋章的情況說(shuō)明。

　　8.新生未發(fā)卡時(shí)的住院費需要自行墊付，醫�？òl(fā)下后再報銷(xiāo)。報銷(xiāo)需要的材料（原件、復印件各需一份）有：住院發(fā)票、病情證明、出院證、費用清單、經(jīng)學(xué)院蓋章的情況說(shuō)明、學(xué)生證、醫�？�。

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　　省屬在昆高校參保大學(xué)生符合政策規定的生育費納入城鎮居民醫保報銷(xiāo)，統一由基本醫療保險包干報銷(xiāo)1650元。

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　　參保后意外、疾病身故的大學(xué)生，其家屬可向省醫保中心申請10000元的意外病故補貼。申請的材料（復印件二份）有：受益人的身份證、戶(hù)口冊、病故大學(xué)生的死亡證明、戶(hù)口注銷(xiāo)證明、學(xué)生證、醫�？�。

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　　有下列情形之一的，所發(fā)生的醫療費用，基本醫療保障基金和補充醫療保險資金不予支付：

　　1. 基本醫療藥品目錄、診療項目和服務(wù)設施標準以外的費用（急救除外）。

　　2. 健康體檢、計劃免疫、預防保健、健康教育等公共衛生服務(wù)的費用。

　　3. 未辦理轉診轉院審批備案手續，自行外出就醫的醫療費用。

　　4. 自行購買(mǎi)藥品、掛號、出診、救護車(chē)、中藥代煎、心理咨詢(xún)、整形、美容、鑲牙、潔牙、交通事故、酗酒、吸毒、打架斗毆、自殺自殘、自焚等醫保范圍之外的醫療費用以及因醫療事故所增加的醫療費用。

　　5. 按有關(guān)規定不予支付的其它費用。