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城鎮居民醫療保險實(shí)施細則2014
第一章 總則
第一條 為保障城鎮居民基本醫療，進(jìn)一步健全醫療保險體系，構建和諧社會(huì )，根據國務(wù)院《關(guān)于開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》(國發(fā)[2007]20號)、河北省人民政府《關(guān)于建立城鎮居民基本醫療保險制度的實(shí)施意見(jiàn)》(冀政[2007]99號)、衡水市城鎮居民基本醫療保險實(shí)施方案(衡政[2009]44號)等文件精神，結合我縣實(shí)際，特制定本實(shí)施細則。
第二條 城鎮居民基本醫療保險制度，堅持低水平、廣覆蓋的原則，對不同層面群體的醫療保障做出相應的制度安排，根據經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力合理確定籌資標準和保障水平，重點(diǎn)保障居民住院和門(mén)診大病的醫療需求;堅持以家庭為單位、群眾自愿，個(gè)人繳費和政府補助相結合的原則;堅持統籌協(xié)調、統一管理的原則，做好各類(lèi)醫療保障制度之間基本政策、標準和管理措施的銜接。
第三條 城鎮居民基本醫療保險以縣為統籌單位，由縣政府負責統一協(xié)調管理�？h政府成立城鎮居民基本醫療保險領(lǐng)導小組，負責組織協(xié)調和宏觀(guān)指導，研究制定相關(guān)政策并督促檢查政策的落實(shí)情況，協(xié)調解決工作中出現的問(wèn)題。各相關(guān)部門(mén)密切配合，共同做好城鎮居民基本醫療保險工作。
第四條 縣人事勞動(dòng)和社會(huì )保障局是居民醫保工作的行政主管部門(mén)，負責城鎮居民基本醫療保險政策的擬定、實(shí)施、管理和監督;縣財政局負責財政補助資金的預算安排和核撥工作，加強基金監督管理，負責落實(shí)配套資金，保障城鎮居民基本醫療保險經(jīng)辦機構開(kāi)辦所需經(jīng)費并列入財政預算;縣衛生局負責對醫療機構的監督，完善社區衛生服務(wù)機構建設，為參保居民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的基礎醫療服務(wù);縣教育局負責宣傳動(dòng)員組織在校中小學(xué)學(xué)生和入托幼兒參保工作，要實(shí)行目標責任制，責任到學(xué)校、幼兒園，做到應保盡保;縣公安局負責參保人員戶(hù)籍認定和提供相關(guān)基礎數據并及時(shí)提供新生兒落戶(hù)信息;縣民政局負責低保對象和低收入家庭60周歲以上老年人的身份認定，配合勞動(dòng)保障部門(mén)做好特困人群的數據統計和參保登記工作;縣殘聯(lián)負責喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾(1?2級)人員身份認定，配合勞動(dòng)保障部門(mén)做好殘疾人員的參保登記工作;各鄉鎮政府負責本鄉鎮轄區內城鎮居民宣傳動(dòng)員、參保工作;縣發(fā)改局、食品藥品監督局等部門(mén)負責制定相關(guān)配套政策和措施，協(xié)助做好城鎮居民基本醫療保險工作。上述部門(mén)要按照各自的職責做好城鎮居民基本醫療保險啟動(dòng)工作。
縣醫保中心具體負責全縣城鎮居民基本醫療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)，并承辦縣城內城鎮居民(學(xué)校、幼兒園除外)的參保等工作。鄉鎮勞動(dòng)保障服務(wù)站、學(xué)校為城鎮居民基本醫療保險代辦機構，在勞動(dòng)保障部門(mén)指導下，具體承辦居民參保的宣傳動(dòng)員、參保登記、資格審查、基礎信息錄入、變更、匯總上報和醫保證、IC卡的領(lǐng)取發(fā)放等工作。
第二章 參保范圍
第五條 本行政區域內，沒(méi)有參加城鎮職工基本醫療保險的非從業(yè)城鎮居民均可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。包括：
(一)在校中小學(xué)生(含職教中心、高中、初中、小學(xué)學(xué)生和入托幼兒)
(二)18周歲(含18周歲)以下非在校居民;
(三)18周歲以上的非從業(yè)城鎮居民。
第六條 其他符合國家和省有關(guān)政策規定及文件精神的人員可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。包括：
(一)靈活就業(yè)人員、進(jìn)城務(wù)工人員;
(二)關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員(含未參加城鎮職工基本醫療保險的退休人員)、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)職工等。
第三章 籌資標準和補助辦法
第七條 參保人員除中央、省財政補助外，不足部分由縣財政補足。
第八條
(一)各類(lèi)學(xué)生、18周歲及以下非在校居民，醫療保險費籌資標準為每人每年160元(含大額醫療保險費10元)，個(gè)人繳納30元，其余部分由中央、省、縣財政補足。
(二)18周歲以上城鎮居民醫療保險費籌資標準為每人每年300元(含大額醫療保險費50元)。個(gè)人繳納170元，其余部分由中央、省、縣財政補足。(2009年征收18周歲以上居民下半年醫保費標準為個(gè)人繳納85元，其中含大額醫保費25元)。
上述人員中低保對象、重度殘疾(1-2級)居民和低收入家庭中60周歲以上老年人醫療保險費全部由財政補助資金負擔，除中央、省財政補助外，剩余部分由縣財政補助。
第九條 有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助，單位補助資金在稅前列支。
第四章 參保登記和基金征繳
第十條 各類(lèi)學(xué)生、入托幼兒由所在學(xué)校和幼兒園指派專(zhuān)人作為醫保專(zhuān)管員，統一組織辦理參保手續。學(xué)生、入托幼兒辦理參保登記要提供身份證號碼，本人小二寸近期免冠彩照2張。學(xué)校、幼兒園應及時(shí)將參保人員基礎信息、代收的醫療保險費，統一報繳縣醫保中心或指定的銀行帳戶(hù)。
城鎮居民持戶(hù)口簿、身份證原件及復印件1份，本人小二寸近期免冠彩色照片2張(上幼兒園之前的兒童可不提供照片)，到縣醫保中心、鄉鎮勞動(dòng)保障服務(wù)站辦理參保繳費手續�？h醫保中心、鄉鎮勞動(dòng)保障服務(wù)站對居民申報資料審查合格后，為參保居民打印繳費單據，辦理相關(guān)登記手續，參保居民將醫療保險費繳至醫保中心指定的銀行帳戶(hù)。
下列人員需同時(shí)持民政或殘聯(lián)等部門(mén)出具的低保證、重殘證(原件及復印件1份)等有效證明材料，由參保登記部門(mén)張貼公示無(wú)異議后到縣醫保中心直接辦理參保手續：
(一) 低保對象;
(二) 重度殘疾的城鎮居民(含各類(lèi)學(xué)生);
(三) 年人均收入不足本縣居民年人均可支配收入三分之一的家庭中60周歲以上老年人(要提供民政局出具的低收入家庭認定證明)。
第十一條 參保居民以家庭為單位，符合城鎮居民基本醫療保險參保條件的人員須同時(shí)參保(已參加城鎮職工基本醫療保險和農村新型合作醫療的人員除外)，各類(lèi)學(xué)生以學(xué)校為參保單位，集體辦理參保手續。
第十二條 新生兒自戶(hù)籍落戶(hù)之日起3個(gè)月內辦理參保手續。
第十三條 城鎮居民醫療保險實(shí)行一年一次性預繳費制，一年為一個(gè)醫療待遇支付期。
(一)各類(lèi)學(xué)生、入托幼兒按學(xué)年繳費，每學(xué)年初辦理參保登記和變更相關(guān)參保信息、繳納本學(xué)年基本醫療保險費，當年10月1日至次年9月30日為醫療保險待遇支付期。
(二)十八周歲以下非在校居民和十八周歲以上城鎮居民，均按年度繳費。每年9月1日至10月31日集中辦理參保登記、預繳費及變更居民醫保信息。2009年征收半年醫保費并報銷(xiāo)下半年醫療費，2010年1月征收2010年度醫保費，以后每年9至10月份征收醫保費，次年1月1日至12月31日為醫療保險待遇支付期。
第十四條 縣醫保中心于每年11月30日前，將參保居民人數和財政補助金額報財政部門(mén)，由財政部門(mén)列入下年度預算。財政部門(mén)于次年1月底前將財政補助資金撥付到縣醫保中心財政專(zhuān)戶(hù)。
第十五條 城鎮居民基本醫療保險只建統籌基金，不設個(gè)人帳戶(hù)。
第十六條 城鎮居民基本醫療保險繳費納入統籌基金后不予退費。
第五章 醫療保險待遇
第十七條 城鎮居民基本醫療保險執行河北省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務(wù)設施和標準等有關(guān)規定，在此基礎上，適當增加兒童用藥品種和范圍。住院發(fā)生的費用除由個(gè)人負擔的部分與定點(diǎn)醫療機構直接結算外，其余部分由縣醫保中心與定點(diǎn)醫療機構結算。
第十八條 統籌基金支付范圍包括：
(一)支付非學(xué)生類(lèi)城鎮居民符合城鎮居民基本醫療保險規定的住院費用和惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥門(mén)診透析及肝、腎移植后服用抗排異藥發(fā)生的門(mén)診費用;
(二)支付各類(lèi)學(xué)生、18周歲及以下非在校居民疾病和意外傷害住院費用、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥門(mén)診透析及肝、腎移植后服用抗排異藥、再生障礙性貧血、白血病緩解期的血液病發(fā)生的門(mén)診費用。
第十九條 城鎮參保居民每次住院需自己負擔一定額度的醫療費，即起付標準。起付標準根據醫療機構不同等級確定：一級定點(diǎn)醫療機構為(含定點(diǎn)社區衛生服務(wù)中心)300元，二級定點(diǎn)醫療機構為500元，三級定點(diǎn)醫療機構為700元。
參保居民住院報銷(xiāo)比例為:起付標準以上一級定點(diǎn)醫療機構(含定點(diǎn)社區衛生服務(wù)中心)70%，二級定點(diǎn)醫療機構60%，三級定點(diǎn)醫療機構50%。
統籌基金每年度最高支付限額為每人30000元。
第二十條 屬于城鎮居民基本醫療保險支付部分費用的診療項目，以及使用城鎮居民基本醫療保險藥品目錄中“乙類(lèi)目錄藥品”的，個(gè)人先自付10%，其余90%再由個(gè)人和統籌基金按規定的比例支付。
第二十一條 參保居民患惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥門(mén)診透析及肝、腎移植后服用抗排異藥(各類(lèi)學(xué)生及18周歲及以下非在校居民還包括再生障礙性貧血、白血病緩解期的血液病)需要門(mén)診治療的，持本人醫保證(IC卡)、二級以上定點(diǎn)醫療機構近期診斷證明、住院病歷復印件及相關(guān)檢驗、化驗報告等資料，報勞動(dòng)保障部門(mén)認定后，領(lǐng)取《城鎮居民基本醫療保險特殊病門(mén)診醫療證》，持證到定點(diǎn)醫療機構就醫，其門(mén)診治療可列入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍，每年起付標準500元，起付標準以上最高支付限額以下的醫療費用，按縣內二級定點(diǎn)醫療機構住院有關(guān)規定執行。
第二十二條 繳費年限與醫療保險待遇掛鉤。參保居民連續繳費每滿(mǎn)5年，城鎮居民基本醫療保險基金支付比例提高3%，累計最高不超過(guò)9%。參保居民中斷繳費的，再次參保按新參保人員重新計算繳費年限。
第二十三條 參照城鎮職工大額醫療保險的運作方式，城鎮居民大額醫療保險實(shí)行市級統籌，由市醫療保險經(jīng)辦機構統一向商業(yè)保險公司投保。參保人員住院及門(mén)診費用超過(guò)城鎮居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的部分,符合基本醫療保險規定的醫療費用甲類(lèi)由大額醫療保險支付75%,個(gè)人自付25%，乙類(lèi)先自付10%后，再按此比例支付。大額醫療保險在一個(gè)結算年度內最高支付限額為70000元。
第六章 醫療管理
第二十四條 城鎮居民基本醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療管理。參保居民因病需要就醫時(shí)，應當持本人醫療保險IC卡、醫保證到勞動(dòng)保障部門(mén)公布的醫療保險定點(diǎn)醫療機構中選擇就醫。
第二十五條 參保居民因病住院確需轉外治療的，須由轉出醫院填寫(xiě)《安平縣城鎮居民轉診轉院審批表》，報縣醫保中心批準備案，方可轉院;因急診需在非定點(diǎn)醫院住院的，應于入院后3日內通知縣醫保中心備案。轉到外地住院或非定點(diǎn)醫院治療的，出院后憑縣醫保中心批準手續、住院病歷復印件、診斷證明、收費明細表和有效費用單據于每月10日前到縣醫保中心按規定審核報銷(xiāo)。未按程序自行入院治療所發(fā)生的一切醫療費用，縣醫保中心不予受理。
第二十六條 參保居民就醫發(fā)生的醫療費用，有下列情況之一的，城鎮居民基本醫療保險基金不予支付：
(一)在國外或港、澳、臺治療的;
(二)自殺、故意自傷、自殘的;
(三)斗毆、酗酒、吸毒及其他因違法、犯罪行為所致傷病的;
(四)交通事故、醫療事故、意外傷害(學(xué)生除外)、工傷或由他方承擔醫療費賠償責任的;
(五)按有關(guān)規定不予支付的其他情況。
第二十七條 縣醫保中心應與定點(diǎn)醫療機構簽定定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權利和義務(wù)，規范監督管理。違反協(xié)議規定的，追回違規資金并處以違約金，違約金可用于獎勵、宣傳等支出;情節嚴重的，終止協(xié)議。
第二十八條 勞動(dòng)保障部門(mén)組織財政、衛生、物價(jià)等部門(mén)加強對定點(diǎn)醫療機構服務(wù)和管理情況的監督檢查。對違反規定的定點(diǎn)醫療機構，勞動(dòng)保障部門(mén)視不同情況，責令其限期改正，或通報批評，或取消定點(diǎn)資格。
第二十九條 參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取居民醫�；鸬�，醫療保險經(jīng)辦機構不予支付;已經(jīng)支付的，予以追回;構成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。
第七章 基金管理與服務(wù)
第三十條 城鎮居民基本醫療保險基金由參保居民個(gè)人繳納的醫療保險費、各級財政的補助基金、基金利息和增值收入以及其他渠道籌集的資金組成。
第三十一條 城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專(zhuān)戶(hù)，同時(shí)醫保中心要設立收入戶(hù)、支出戶(hù)，實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，單獨建賬，單獨核算，專(zhuān)項用于城鎮居民基本醫療保險，執行統一的社會(huì )保險預決算制度、財務(wù)會(huì )計制度和審計、監管制度。
第三十二條 城鎮居民基本醫療保險基金按國家規定免征各種稅費。
第三十三條 勞動(dòng)保障部門(mén)和財政部門(mén)，加強對城鎮居民基本醫療保險基金的監督管理，定期對城鎮居民基本醫療保險基金的收支情況和管理情況進(jìn)行審計。
第三十四條 勞動(dòng)保障部門(mén)會(huì )同財政部門(mén)，根據社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展和財政、居民收入的提高及城鎮居民基本醫療保險基金的運行情況，對城鎮居民基本醫療保險繳費標準、財政補助辦法和醫
療保險待遇等做出相應調整，并報縣政府批準后實(shí)施。
第三十五條 醫療保險經(jīng)辦機構根據參保居民人數按比例增加人員，使用再就業(yè)公益性崗位指標配備醫療保險協(xié)管員。
第三十六條 縣財政部門(mén)對醫療保險經(jīng)辦機構給予開(kāi)辦經(jīng)費，并按城鎮居民參保人數對醫保中心、鄉鎮勞動(dòng)保障服務(wù)站、學(xué)校、幼兒園給予經(jīng)費補助，補助標準2元/人年，開(kāi)辦費及補助資金由縣財政開(kāi)支，列入縣財政年度預算。
第三十七條 勞動(dòng)保障部門(mén)負責醫療保險協(xié)管員的管理、業(yè)務(wù)培訓和工資發(fā)放工作。
第八章 附則
第三十八條 因重大疫情、災情及突發(fā)性事件發(fā)生的醫療費用，由縣政府協(xié)調解決。
第三十九條 本實(shí)施細則由縣勞動(dòng)保障部門(mén)負責解釋。
第四十條 本實(shí)施細則自2009年7月1日起施行。
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