吉林省醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療保險服務(wù)醫師管理暫行辦法

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　　吉林省醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療保險服務(wù)醫師管理暫行辦法

　　第一章 總 則

　　第一條 為進(jìn)一步加強定點(diǎn)醫療機構管理，規范其醫療保險服務(wù)行為，切實(shí)維護參保人員醫療保險權益，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》、《中華人民共和國執業(yè)醫師法》、《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》(中發(fā)〔2009〕6號)等法律、法規和文件精神，結合我省實(shí)際情況，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于吉林省各統籌地區醫療保險經(jīng)辦機構對定點(diǎn)醫療機構從事醫療保險服務(wù)醫師(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫保醫師”)的管理。

　　第三條 本辦法所稱(chēng)醫保醫師，是指具有執業(yè)醫師或執業(yè)助理醫師資格，在定點(diǎn)醫療機構注冊、執業(yè)，經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構登記備案的醫務(wù)人員。

　　第四條 吉林省社會(huì )醫療保險管理局負責全省醫保醫師的綜合管理，各統籌地區醫療保險經(jīng)辦機構具體負責本統籌地區醫保醫師的考核和日常管理工作。

　　第二章 資格與職責

　　第五條 具有執業(yè)醫師、執業(yè)助理醫師資格，在定點(diǎn)醫療機構執業(yè)的醫務(wù)人員可獲得醫保醫師資格。

　　第六條 被衛生行政主管部門(mén)吊銷(xiāo)執業(yè)醫師、執業(yè)助理醫師資格的或被定點(diǎn)醫療機構停止處方權的，其醫保醫師資格隨之取消。

　　第七條 醫保醫師職責：

　　(一)熟悉醫療保險政策及管理規定，自覺(jué)遵守醫療保險相關(guān)法律、法規和政策規定，嚴格履行醫療保險服務(wù)協(xié)議;

　　(二)施治時(shí)應當認真核對參保人員醫療保險憑證，做到人證相符;

　　(三)認真書(shū)寫(xiě)參保人員處方、門(mén)診病歷、住院病歷等醫療記錄，確保醫療記錄規范、準確、完整;

　　(四)堅持首診負責制，不得推諉拒收參保病人;

　　(五)準確落實(shí)參保人員醫療保險待遇，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥;

　　(六)根據需要，各學(xué)科領(lǐng)域資深的醫保醫師應承擔醫療保險管理過(guò)程中的咨詢(xún)、論證工作。

　　第三章 登記與備案

　　第八條 醫保醫師實(shí)行登記備案制度。定點(diǎn)醫療機構具有執業(yè)資格的在崗醫師，經(jīng)定點(diǎn)醫療機構向當地醫療保險經(jīng)辦機構登記備案，取得醫保醫師資格。

　　第九條 取得醫保醫師資格的，由當地醫療保險經(jīng)辦機構頒發(fā)《吉林省醫療保險服務(wù)醫師證》，從事醫療保險服務(wù)工作�！都�林省醫療保險服務(wù)醫師證》由吉林省社會(huì )醫療保險管理局統一印制。

　　第十條 醫療保險經(jīng)辦機構對醫保醫師實(shí)行全省統一編碼管理，編碼規則由吉林省社會(huì )醫療保險管理局另行制定。

　　第十一條 醫保醫師在統籌地區范圍內定點(diǎn)醫療機構之間工作調動(dòng)的，經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構備案后，醫保醫師資格繼續有效。醫保醫師跨統籌地區調動(dòng)或退休時(shí)，原醫保醫師資格終止，由所在定點(diǎn)醫療機構向當地醫療保險經(jīng)辦機構辦理備案注銷(xiāo)手續。

　　第十二條 經(jīng)衛生行政部門(mén)許可多點(diǎn)執業(yè)的醫師，多點(diǎn)執業(yè)的定點(diǎn)醫療機構均要向所在統籌地區醫療保險經(jīng)辦機構登記備案。

　　第十三條 本辦法實(shí)施后，由非醫保醫師提供醫療保險服務(wù)發(fā)生的醫療費用，醫療保險經(jīng)辦機構不予支付(急診、急救除外)。

　　第四章 考核與管理

　　第十四條 醫療保險經(jīng)辦機構建立醫保醫師動(dòng)態(tài)管理機制，開(kāi)展對醫保醫師服務(wù)行為的考核。醫保醫師考核實(shí)行積分制。

　　第十五條 醫保醫師每年度初始積分為10分，考核時(shí)根據本年度考核查實(shí)的違規情形進(jìn)行扣分，扣分分值記錄在考核年度，積分和扣分不跨年度累積。

　　一個(gè)自然年度內，累計扣分滿(mǎn)6分的，暫停醫保醫師資格3個(gè)月;滿(mǎn)8分的，暫停醫保醫師資格6個(gè)月;滿(mǎn)10分的，暫停醫保醫師資格1年，暫停期限可跨年度執行。

　　第十六條 下列情形之一的，扣除當年全部積分：

　　(一)通過(guò)編造醫療文書(shū)、辦理虛假住院、冒名住院或采取其他手段獲取非法利益、騙取醫療保險基金的;

　　(二)為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開(kāi)醫藥費用票據，套取醫療保險基金的;

　　(三)故意隱瞞或與參保人員合謀將非醫療保險支付疾病按醫保診治的;

　　(四)采取其他手段，騙取醫療保險基金10000元以上的;

　　(五)由于工作疏漏，造成醫療保險基金損失金額在50000元以上的。

　　第十七條 下列情形之一的，每例扣3分：

　　(一)隱匿、惡意涂改醫療文書(shū)、受檢資料的;

　　(二)拒絕醫療保險經(jīng)辦機構審核檢查的;

　　(三)允許參保人員掛床住院或將明顯達不到住院標準的參保人員收治住院的;

　　(四)為非醫保醫師簽名開(kāi)具醫保處方、或允許非醫保醫師使用本人醫保醫師名義診治醫�；颊叩�;

　　(五)拒收或推諉收治范圍內參保病人的;

　　(六)人為造成參�；颊叻纸庾≡旱�;

　　(七)未經(jīng)嚴格核實(shí)就診緣由，將不屬于醫療保險基金支付范圍納入支付范圍的;

　　(八) 采取其他手段，騙取醫療保險基金2000元以上、10000元以下的;

　　(九)由于工作疏漏，造成醫療保險基金損失金額在50000元以下、10000元以上的。

　　第十八條 下列情形之一的，每例扣1分：

　　(一)開(kāi)大處方，或超規定劑量開(kāi)藥的;

　　(二)搪塞、拖延提供檢查材料，不配合醫療保險經(jīng)辦機構審核檢查的;

　　(三)醫療收費有變通收費、分解收費、濫收費的;

　　(四)夸大病情或不按實(shí)際病情診斷和治療的;

　　(五)違反診療常規或用藥規范治療的;

　　(六)對個(gè)人自費的項目和藥品不履行告知義務(wù)，導致參保人員投訴的;

　　(七)門(mén)(急)診、入出院記錄不真實(shí)、不完整、不規范，就診配藥時(shí)病歷無(wú)記錄或書(shū)寫(xiě)不規范的';

　　(八)故意曲解醫保政策和管理規定，引起參保人員上訪(fǎng)，造成惡劣影響的;

　　(九)醫院處方點(diǎn)評結果評定為不合格次數在5次以上的;

　　(十)未核實(shí)參保人員身份，導致冒名診治的;

　　(十一)采取其他手段騙取醫療保險基金2000元以下的;

　　(十二)由于工作疏漏，造成醫療保險基金損失金額在10000元以下1000元以上的。

　　第十九條 醫保醫師被暫停醫保服務(wù)資格，年度內期滿(mǎn)恢復的，年度內的扣分仍然有效;恢復資格的時(shí)間為下一年度的，執行下一年度的初始積分。

　　第二十條 醫保醫師被暫停醫保服務(wù)資格，期滿(mǎn)恢復后3個(gè)月內，被再次暫停服務(wù)資格的，暫停服務(wù)期限在規定之外延長(cháng)3年;連續兩次被扣除年度全部積分的，終身不得再取得醫保醫師資格。

　　第二十一條 定點(diǎn)醫療機構被取消醫保醫師資格人數達到該醫療機構(科室)醫師總數的30%的(醫療機構或科室在5人以下的，比例為50%)，醫療保險經(jīng)辦機構可以暫停該科室醫療保險服務(wù)資格或暫停該定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議。

　　第二十二條 醫療保險經(jīng)辦機構對醫保醫師考核扣分的，應當書(shū)面通知其所在定點(diǎn)醫療機構;暫停取消醫保醫師資格或科室醫保服務(wù)的，須提前15天書(shū)面告知定點(diǎn)醫療機構，定點(diǎn)醫療機構要妥善做好醫�；颊咧委熃唤庸ぷ�，不得貽誤治療。

　　第二十三條 醫療保險經(jīng)辦機構通過(guò)設立意見(jiàn)箱、監督投訴電話(huà)、網(wǎng)站調查、發(fā)放調查問(wèn)卷等監督措施，及時(shí)掌握醫保醫師為參保人員的服務(wù)情況;向社會(huì )公開(kāi)監督方式，接受社會(huì )監督。

　　第二十四條 定點(diǎn)醫療機構應及時(shí)在顯要位置公布本單位醫保醫師名單，便于參保人員就醫時(shí)選擇。

　　定點(diǎn)醫療機構要依據醫保醫師貫徹執行醫保政策情況、履行醫療保險服務(wù)協(xié)議情況、醫保服務(wù)質(zhì)量、參保人員滿(mǎn)意度評價(jià)等，制定醫保醫師獎懲措施，與年度考核、工資待遇、職稱(chēng)評聘等掛鉤。

　　第二十五條 醫療保險經(jīng)辦機構要建立醫保醫師信息庫，及時(shí)更新醫保醫師變動(dòng)情況，并與醫療保險信息系統相鏈接，醫保醫師考核情況、違規情況要及時(shí)記入醫保醫師信息庫。

　　第二十六條 各統籌地區要建立優(yōu)秀醫保醫師表彰獎勵制度，由醫療保險經(jīng)辦機構組織考評。具體表彰辦法由各統籌地區根據本地情況制定。

　　第二十七條 醫療保險經(jīng)辦機構應認真履行職責，醫保醫師管理和考核工作要做到公平、公正、公開(kāi)。

　　第五章 附 則

　　第二十八條 工傷保險、生育保險醫師管理參照本辦法執行。

　　第二十九條 本辦法自發(fā)布之日起施行。

　　第三十條 本辦法由吉林省人力資源和社會(huì )保障廳負責解釋。

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