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2016湖北省基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫保服務(wù)行為管理規則
《湖北省基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫保服務(wù)行為管理規則(暫行）》出臺，具體有什么內容？下面跟yjbys小編來(lái)看看！
湖北省基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫保服務(wù)行為管理規則(暫行)
第一章 總 則
第一條 為了規范基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)醫療機構)的醫保服務(wù)行為，推進(jìn)定點(diǎn)醫療機構醫保服務(wù)誠信體系建設，提高基本醫療保險基金使用效率，維護基本醫療保險參保人員合法權益，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《社會(huì )保險法》)、《中華人民共和國執業(yè)醫師法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《執業(yè)醫師法》)等法律、法規和國家有關(guān)規定，結合我省基本醫療保險工作實(shí)際，制定本規則。
第二條 本規則所稱(chēng)的醫保服務(wù)行為是指定點(diǎn)醫療機構及其工作人員(包括醫師、護士、藥學(xué)技術(shù)人員、醫技人員、管理服務(wù)人員等)為基本醫療保險參保人員就醫提供服務(wù)時(shí)所發(fā)生的診療、護理、用藥和醫用材料使用、收費管理和費用結算等行為。
第三條 各級衛生計生行政部門(mén)負責本行政區域內醫療機構醫療服務(wù)的管理。
各級人力資源社會(huì )保障部門(mén)負責本行政區域內定點(diǎn)醫療機構醫保服務(wù)行為的監管。
各統籌地區社會(huì )保險行政部門(mén)負責對本行政區域內執行本規則的情況進(jìn)行指導和監督，將定點(diǎn)醫療機構醫保服務(wù)情況按照社會(huì )信用體系建設的有關(guān)規定納入其管理范圍。
各統籌地區基本醫療保險經(jīng)辦機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)辦機構)負責對本行政區域內定點(diǎn)醫療機構的醫保服務(wù)行為實(shí)施日常監管。
第二章 記分管理
第四條 對定點(diǎn)醫療機構和醫保服務(wù)醫生的違法違規行為，除按《社會(huì )保險法》、《湖北省基本醫療保險服務(wù)醫生管理規則(暫行)》和醫療保險服務(wù)協(xié)議追究相應法律責任和經(jīng)濟責任外，還同時(shí)實(shí)行誠信檢查記分管理。
定點(diǎn)醫療機構應對本單位醫保服務(wù)行為實(shí)施嚴格管理，及時(shí)將查處的醫保服務(wù)違法違規情況報告所在統籌地區經(jīng)辦機構，情節嚴重的應同時(shí)報告所在統籌地區衛生計生行政部門(mén)。
各統籌地區經(jīng)辦機構負責對本行政區域內定點(diǎn)醫療機構及其工作人員的醫保服務(wù)行為實(shí)施檢查。檢查方式包括：
1、信息網(wǎng)絡(luò )監控;
2、組織定期檢查或針對突出問(wèn)題實(shí)施專(zhuān)項檢查;
3、聘請第三方審計查實(shí);
4、接受舉報并查證核實(shí);
5、其他適當方式。
第五條 定點(diǎn)醫療機構年度初始分按以下公式計算：床位數×50%+醫保服務(wù)醫生數×50%。按上述公式計算初始分不足100分的定為100分。統籌地區經(jīng)辦機構對違法違規行為實(shí)施扣分，扣分情況須定期向同級社會(huì )保險行政部門(mén)報告，并錄入定點(diǎn)醫療機構醫保服務(wù)行為誠信記錄。
第六條 定點(diǎn)醫療機構違法違規行為按如下標準扣分：
(一)醫保服務(wù)醫生因違反《湖北省基本醫療保險服務(wù)醫生管理規則(暫行)》，一次未扣滿(mǎn)12分的，每發(fā)生1人次，相應扣減所屬定點(diǎn)醫療機構0.5分;一次被扣滿(mǎn)12分或年度累計被扣滿(mǎn)12分的，每發(fā)生1人，相應扣減所屬定點(diǎn)醫療機構10分;被扣分的醫保服務(wù)醫生占所屬定點(diǎn)醫療機構在冊醫保服務(wù)醫生總數百分之五以上的，按相應比例扣減定點(diǎn)醫療機構初始分，但最高不超過(guò)20%。
(二)定點(diǎn)醫療機構有下列情形之一者，每一例扣減定點(diǎn)醫療機構10分：
1、采取將為參保人員進(jìn)行檢查治療的收入與醫師及醫師所在科室收入直接掛鉤的;
2、超出當次住院疾病診療范圍之外的項目收費、分解收費項目收費、重復收費以及收費與醫囑、費用清單不相符的;
3、分解住院;
4、拒絕接受考核檢查或在考核檢查中弄虛作假造成基本醫療保險基金損失。
(三)定點(diǎn)醫療機構有下列情形之一者，每一例扣其定點(diǎn)醫療機構初始分的10%：
1、多人串通實(shí)施違法違規醫保服務(wù)行為的;
2、編造虛假證明材料，虛開(kāi)診療和藥品費用票據，套取醫療保險基金經(jīng)費的;
3、違反《社會(huì )保險法》的規定，將不屬于基本醫療保險基金支付范圍的費用納入基本醫療保險基金支付范圍的;
4、有嚴重違法違規行為，被參保人員投訴或被舉報，造成重大后果或嚴重社會(huì )影響的。
(四)有未列入上述三項范圍內的其他醫保服務(wù)違法違規行為的，根據其危害程度和情節輕重，酌情扣分。
第七條 對定點(diǎn)醫療機構的檢查扣分情況，由所在統籌地區經(jīng)辦機構書(shū)面通知其定點(diǎn)醫療機構，定點(diǎn)醫療機構有異議的，可在接到書(shū)面通知之日起七個(gè)工作日內向同級社會(huì )保險行政部門(mén)申請復核，經(jīng)復核事實(shí)清楚、證據確鑿、認定準確的維持原結論;確有不當或錯誤的，重新作出結論。
第三章 獎勵與約束
第八條 建立定點(diǎn)醫療機構醫保服務(wù)行為誠信檢查記分公示制度。各統籌地區社會(huì )保險行政部門(mén)對行政區域內定點(diǎn)醫療機構誠信檢查記分情況等進(jìn)行定期公示，對模范遵守執行《社會(huì )保險法》等法律法規和本規則的規定，誠信為參保人員服務(wù)的給予獎勵，對年度扣分達到年度初始分60%以上的列入誠信失信名單。
第九條 定點(diǎn)醫療機構年度扣分未達到年度初始分60%的，由其定點(diǎn)醫療機構提出違法違規行為整改方案，限期整改。
定點(diǎn)醫療機構年度扣分達到年度初始分60%以上但未達到80%的，由所在統籌地區社會(huì )保險行政部門(mén)對其提出警告，并暫停其醫保服務(wù)違法違規情況最嚴重科室醫保服務(wù)三至六個(gè)月。
定點(diǎn)醫療機構年度扣分達到年度初始分80%以上的，由所在統籌地區社會(huì )保險行政部門(mén)向社會(huì )公開(kāi)通報其醫保服務(wù)的違法違規情況，并暫停其醫保服務(wù)三至六個(gè)月。
定點(diǎn)醫療機構扣完年度初始分的，由所在統籌地區社會(huì )保險行政部門(mén)向社會(huì )公開(kāi)通報其醫保服務(wù)的違法違規情況，由其簽約的經(jīng)辦機構解除醫保服務(wù)協(xié)議，當年及次年不再與其簽訂醫保服務(wù)協(xié)議。
第十條 定點(diǎn)醫療機構的誠信檢查記分情況是其醫保服務(wù)評級的重要基礎數據。凡扣分達到年度初始分40%以上的不得參評A級定點(diǎn)醫療機構;達到30%以上的不得參評AA級定點(diǎn)醫療機構;達到20%以上的不得參評AAA級定點(diǎn)醫療機構。
定點(diǎn)醫療機構的誠信檢查記分情況是其住院醫療費用總額控制考核評分的重要依據。根據當年基本醫療保險基金收支情況，凡誠信考核扣分低于年度初始分20%的，可在原有總額預付比例基礎上，另再調高其總額預付比例5%左右;誠信檢查扣分高于年度初始分20%低于30%的，可視情況適當調高其基本醫療保險支付總額額度;誠信考核扣分高于年度初始分50%的應調低其基本醫療保險基金支付總額預付比例。
第十一條 定點(diǎn)醫療機構及其工作人員醫保服務(wù)的違法違規行為，由相應的人力資源社會(huì )保障部門(mén)依法依規給予處理處罰;情節嚴重的，通報相應的衛生計生行政部門(mén);涉嫌構成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。
第四章 附 則
第十二條 本規則與基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構分級管理實(shí)施意見(jiàn)、基本醫療保險付費總額控制經(jīng)辦指導意見(jiàn)、基本醫療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議等一并執行，有不一致的按本規則的規定執行。
第十三條 本規則作為基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議的必備條款。
第十四條 本規則由省人力資源和社會(huì )保障廳負責解釋。
第十五條 本規則自公布之日起施行。
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