2016榆林城鎮職工基本醫保新規定解讀
榆林市醫療保險服務(wù)中心與延安大學(xué)附屬醫院簽訂了《榆林市城鎮基本醫療保險異地定點(diǎn)醫院服務(wù)協(xié)議》，這標志著(zhù)榆林市與延安市實(shí)現了城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險異地就醫即時(shí)結算。
據了解，榆林市民在延安市異地就醫即時(shí)結算的范圍為：納入市級統籌范圍內的參保職工和參保居民按規定在轄區內定點(diǎn)醫院首診就醫需外出診療并辦理了轉診登記的;納入市級統籌范圍內的參保職工和參保居民辦理了異地安置手續的;參保職工個(gè)人賬戶(hù)刷卡支付。未辦理異地安置及轉診手續的參保人員不納入異地住院結算范圍。
即日符合條件的參保人員持醫保證、醫�？�、身份證和轉診單等有效證件，經(jīng)相關(guān)醫院醫�？茖徍撕筠k理入院手續并交納一定數額的押金，出院時(shí)在醫院醫�？浦苯舆M(jìn)行費用審核結算，只需支付應由本人負擔部分的費用。
同時(shí)，根據中省市關(guān)于異地就醫即時(shí)結算工作的要求，榆林市從2013年以來(lái)即著(zhù)手開(kāi)展了城鎮基本醫療保險異地就醫即時(shí)結算工作，2013年11月在各級部門(mén)的大力支持和配合下，搭建了省內異地就醫結算信息平臺，實(shí)現了與西安市20余個(gè)定點(diǎn)醫療機構聯(lián)網(wǎng)結算，遍布西安市區，滿(mǎn)足了參保人員的就醫需求。截至2015年底，榆林市市級統籌范圍內參保職工實(shí)現異地就醫即時(shí)結算2752人次，報銷(xiāo)支出醫療費用3841萬(wàn)元。
此次，榆林市與延安市實(shí)現城鎮職工、城鎮居民異地就醫即時(shí)結算后，有效解決了過(guò)去參保人員就醫報費墊資和來(lái)回跑腿的問(wèn)題，是異地就醫即時(shí)結算范圍的進(jìn)一步擴大，為下一步榆林市在周邊地區開(kāi)展跨省異地就醫即時(shí)結算工作奠定了基礎。
相關(guān)說(shuō)明
城鎮職工基本醫療保險
參加人員
按照《國務(wù)院關(guān)于建立 城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)的規定，城鎮所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫療保險。這就是說(shuō)，必須參加城鎮職工基本醫療保險的單位和職工，既包括機關(guān)事業(yè)單位也包括城鎮各類(lèi)企業(yè)，既包括國有經(jīng)濟也包括非國有經(jīng)濟單位，既包括效益好的企業(yè)也包括困難企業(yè)。這是目前我國社會(huì )保險制度中覆蓋范圍最廣的險種之一。
但對鄉鎮企業(yè)及其職工、城鎮個(gè)體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫療保險，國家明確由各省、自治區、直轄市人民政府確定。這主要是考慮到對這部分人群管理的狀況和醫療保險本身的特殊性。如果硬性納入基本醫療保險，而管理能力又跟不上，則有可能導致醫療費用支出控制不住，增加基金超支的風(fēng)險。
農民工參加基本醫療保險嗎?
勞動(dòng)和社會(huì )保障部《關(guān)于貫徹兩個(gè)條例擴大社會(huì )保障覆蓋范圍加強基金征繳工作的通知》(勞社部發(fā)〔1999〕10號)規定，農民合同制職工參加單位所在地的社會(huì )保險，社會(huì )保險經(jīng)辦機構為職工建立基本醫療保險個(gè)人帳戶(hù)。農民合同制職工在終止或解除勞動(dòng)合同后，社會(huì )保險經(jīng)辦機構可以將基本醫療保險個(gè)人帳戶(hù)儲存額一次性發(fā)給本人。
個(gè)人繳費
首先，各統籌地區要確定一個(gè)適合當地職工負擔水平的個(gè)人基本醫療保險繳費率，一般為工資收入的2%。其次，由個(gè)人以本人工資收入為基數，按規定的當地個(gè)人繳費率繳納基本醫療保險費。個(gè)人繳費基數應按國家統計局規定的工資收入統計口徑為基數，即以全部工資性收入，包括各類(lèi)獎金、勞動(dòng)收入和實(shí)物收入等所有工資性收入為基數，乘以規定的個(gè)人繳費率，即為本人應繳納的基本醫療保險費。第三，個(gè)人繳費一般不需個(gè)人到社會(huì )保險經(jīng)辦機構去繳納，而是由單位從工資中代扣代繳。
繳費基數
基本醫療保險的繳費基數是用人單位以國家規定的職工工資總額為繳費基數，職工以本人上年工資收入為繳費基數。職工工資收入高于當地職工平均工資300%的，以當地職工平均工資的300%為繳費基數。
建立賬戶(hù)
按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)的規定，個(gè)人帳戶(hù)的注入資金來(lái)自于個(gè)人繳費和單位繳費兩部分：個(gè)人繳費的全部記入個(gè)人帳戶(hù)，單位繳費的一部分記入個(gè)人帳戶(hù)。單位繳費一般按30%左右劃入個(gè)人帳戶(hù)。但由于每個(gè)年齡段職工的醫療消費支出水平存在很大差別，因此在統籌地區確定單位繳費記入每個(gè)職工劃入帳戶(hù)比例時(shí)，要考慮年齡因素，確定不同年齡檔次的不同劃入比例。確定單位繳費劃入個(gè)人帳戶(hù)的具體比例，由統籌地區根據個(gè)人帳戶(hù)的支付范圍和職工年齡等因素確定。
統籌基金的`注入資金主要來(lái)自單位繳費部分。單位繳費用于劃入個(gè)人帳戶(hù)后剩余的部分即為統籌基金的資金。
賬戶(hù)處理
職工個(gè)人醫療保險帳戶(hù)的本金和利息均歸職工個(gè)人所有，可以結轉使用和繼承。因此，參加基本醫療保險的職工死亡后，其個(gè)人醫療帳戶(hù)仍有余額的，可作為遺產(chǎn)，由其親屬按《繼承法》規定實(shí)施繼承。同時(shí)，其個(gè)人醫療帳戶(hù)臺帳、《職工醫療社會(huì )保險手冊》由醫療社會(huì )保險機構收回注銷(xiāo)。
定點(diǎn)醫療
根據勞動(dòng)保障部等部門(mén)《關(guān)于印發(fā)城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理暫行辦法的通知》(勞社部發(fā)[1999]14號)的規定，參保人員在獲得定點(diǎn)資格的醫療機構范圍內，提出個(gè)人就醫的定點(diǎn)醫療機構選擇意向，由所在單位匯總后，統一報送統籌地區社會(huì )保險經(jīng)辦機構。社會(huì )保險經(jīng)辦機構根據參保人的選擇意向統籌確定定點(diǎn)醫療機構。
除獲得定點(diǎn)資格的專(zhuān)科醫療機構和中醫醫療機構外，參保人員一般可再選擇3至 5家不同層次的醫療機構，其中至少應包括1至2家基層醫療機構(包括一級醫院以及各類(lèi)衛生院、門(mén)診部、診所、衛生所、醫務(wù)室和社區衛生服務(wù)機構)。
參保人員對選定的定點(diǎn)醫療機構，可在1年后提出更改要求，由統籌地區社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理變更手續。
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