2016年金華深化醫保支付方式改革方案

　　醫保支付方式改革是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，是減輕群眾看病負擔的有效舉措，對進(jìn)一步規范定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)行為、控制醫藥費用不合理增長(cháng)具有重大意義。當前，金華市區醫保支付方式存在諸多問(wèn)題，亟需加快改革。

　　2012年金華市區新農合和城鎮居民醫保兩項制度整合，建立了統一的城鄉居民醫療保險制度。目前，從覆蓋面看，市區城鄉居民醫療保險參保率已多年穩定在95%以上，基本實(shí)現了“全覆蓋”;從補償水平看，市區城鄉居民醫保已形成以基本醫療保險為主體，大額醫療補充保險和大病醫療商業(yè)補充保險為補充的多層次醫療保障體系，住院實(shí)際補償水平達到57%，加上大額醫療補充保險和大病醫療商業(yè)補充保險報銷(xiāo)費用，住院實(shí)際補償水平可達70%以上，補償水平位居全省前列，已經(jīng)實(shí)現從“低水平”向“高水平”的轉變。

　　然而，當前以服務(wù)單元付費為主的醫保支付方式，主要根據醫療機構住院人次進(jìn)行償付，實(shí)施多年來(lái)，控費效果不理想，醫�；�金支出呈現大幅增長(cháng)態(tài)勢，并引發(fā)了群眾醫保權益受損、新技術(shù)開(kāi)展受限、醫療資源浪費嚴重、醫�；�金支付風(fēng)險加劇等系列問(wèn)題，如果不及時(shí)推動(dòng)支付方式改革，市區醫療保險制度將面臨著(zhù)不可持續的風(fēng)險。

　　市區應將醫保支付方式改革作為社會(huì )體制改革重點(diǎn)突破項目，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，實(shí)行總額預算管理下，加快推進(jìn)按病種付費方式、鼓勵DRGs付費方式作為改革的重點(diǎn)實(shí)現目標，實(shí)現醫保、醫療、醫藥三醫聯(lián)動(dòng)，保障參保群眾較高質(zhì)量的就醫服務(wù)需求。

　　(一)實(shí)行總額預算管理。

　　進(jìn)一步完善基金預算和費用結算管理，合理確定、分解基金總額控制指標，建立激勵約束機制，加強醫療服務(wù)監管，不斷提升總額控制管理水平。加強醫保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構的溝通，健全定點(diǎn)醫療機構額度分配協(xié)商機制，將單個(gè)醫院總控變?yōu)榈貐^總控，促進(jìn)醫療機構之間有序競爭，解決定點(diǎn)醫療機構總額控制超標、地區總額費用超支問(wèn)題。加強總額控制日常管理，認真分析監控基金支出數據，對連續超出控制指標的定點(diǎn)醫療機構，采取下達費用超支預警通知書(shū)、約談院長(cháng)、暫停撥款、年終按協(xié)議清算等方式，實(shí)行彈性結算，“結余留用、超支分擔”。進(jìn)一步完善總額控制政策，探索總額控制與點(diǎn)數法結合的辦法，鼓勵醫療機構提供規范服務(wù)，嚴格控制過(guò)度服務(wù)，實(shí)現由“要我控費”到“我要控費”的轉變。

　　(二)推進(jìn)按病種付費方式改革，鼓勵DRGs付費方式。

　　按病種付費方式，特別是疾病診斷相關(guān)組(DRGs)付費方式，從國內國外的實(shí)踐效果來(lái)看，是一種較為合理的醫療費用管理方法，也是一種較為科學(xué)的'質(zhì)量評價(jià)方法，有利于促進(jìn)醫療機構建立合理成本約束機制、規范醫療機構臨床診療行為、控制醫療費用不合理增長(cháng)和減輕參�；颊哚t療費用負擔。市區要加快推進(jìn)按病種付費方式改革，鼓勵DRGs付費方式，實(shí)行總額控制與點(diǎn)數法(分值法)結合的辦法，進(jìn)一步提升醫保支付方式改革效率，同時(shí)推進(jìn)各醫院的醫療管理服務(wù)水平上一臺階。

　　(三)建立對醫療新技術(shù)的單獨結算制度。

　　通過(guò)建立聯(lián)席會(huì )議制度和協(xié)商談判機制，對新技術(shù)、新項目、重點(diǎn)學(xué)科等醫療業(yè)務(wù)開(kāi)展進(jìn)行重點(diǎn)扶持，通過(guò)專(zhuān)家評審，成本評價(jià)，協(xié)調談判等方式，按成本和合理利潤方式單獨給予定價(jià)的特殊病例結算方式，全面促進(jìn)新技術(shù)、新項目、重點(diǎn)學(xué)科等醫療業(yè)務(wù)發(fā)展，提高醫療服務(wù)質(zhì)量和水平，造福市區百姓。

　　(四)建立與DRGs付費方式適應的評價(jià)和監管體系。

　　設立年度質(zhì)量考核激勵基金池，引入醫療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)，計算各醫療機構的服務(wù)質(zhì)量系數，依據總質(zhì)量水平分配質(zhì)量考核激勵基金，服務(wù)質(zhì)量系數由DRGs、患者滿(mǎn)意度評價(jià)、綜合評價(jià)、審核結果評價(jià)等方面構成。建立分值對照誠信機制，將病種分值對照情況納入定點(diǎn)協(xié)議進(jìn)行日常管理，對“診斷升級”和“高套分值”等問(wèn)題，結算時(shí)采取相應的處罰措施，同時(shí)積極開(kāi)展臨床路徑研究，對在診治過(guò)程中人為降低醫療服務(wù)質(zhì)量的行為予以嚴格查處并追究責任。定期組織醫療機構進(jìn)行“病例互檢”，組織專(zhuān)家會(huì )審疑似“套高”病例。

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