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2016長(cháng)沙醫療保險付費方案解讀
日前，國務(wù)院發(fā)文批準增加上海市、浙江省、湖南省等7省(區、市)作為綜合醫改試點(diǎn)，《湖南省深化醫藥衛生體制綜合改革試點(diǎn)方案》在省委全面深化改革領(lǐng)導小組第十七次會(huì )議上審議通過(guò)。作為湖南省會(huì )，長(cháng)沙市率先一步，配套綜合醫改方案，深化付費方式改革，全面實(shí)施總額控制付費方案。
“醫保改革和全體參保人員根本利益是相一致的，醫保付費方式改革有利于降低醫療費用，將有效減輕參保人員醫療負擔。”記者昨日從市人社局獲悉，全市醫保付費方式改革正穩步推行。
背景：醫保付費方式改革是大勢所趨
近年來(lái)，隨著(zhù)社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展，群眾的醫療服務(wù)需求得到極大的釋放，醫療費用快速上漲，其中醫藥費用結構和增長(cháng)情況存在一定的不合理因素。2010年至2015年，我市職工和城鄉居民醫�；鹬С龇謩e增加了62%和4.71倍。但與此同時(shí)，參保人員的個(gè)人自付費用并沒(méi)有相應地降低，反而呈上升態(tài)勢，醫�；鹗褂眯守酱岣�，這也成為醫保事業(yè)發(fā)展的難題。
自啟動(dòng)醫藥衛生體制改革以來(lái)，國務(wù)院將醫保付費方式改革作為體制改革的重要任務(wù)，專(zhuān)門(mén)作了安排部署。早在2011年、2012年，人社、財政、衛計等部委連續出臺推進(jìn)醫保付費方式改革文件，要求開(kāi)展醫保付費方式改革，實(shí)施總額控制付費方式。湖南省公立醫院改革試點(diǎn)方案中也明確提出要省市聯(lián)動(dòng)開(kāi)展公立醫院改革，推進(jìn)醫保付費方式改革，建立以病種分值付費為核心的總額控制付費模式，出臺分級診療制度方案，嚴格目前不同級別醫院的職能，以單病種為主要標志，確定不同級別醫院的收治病種、費用水平、報銷(xiāo)比例、監控方式和考核辦法，逐步建立分級診療新秩序。
市人社局相關(guān)負責人介紹：“醫保付費方式改革是中央、省、市根據當前醫改需要和醫保形勢，及時(shí)作出的、自上而下的重大部署，勢在必行。”記者了解到，目前北京、廣州、杭州、南昌、合肥、成都等大部分省會(huì )城市及眾多二級地市都已開(kāi)展了醫保付費總額控制改革，總額控制付費方式已經(jīng)遍地開(kāi)花。
啟動(dòng)：穩妥有序啟動(dòng)付費方式改革
2015年市人社局會(huì )同市衛計委組織相關(guān)部門(mén)和醫療醫保專(zhuān)家，多次前往醫院調研，反復開(kāi)展論證，制定方案草案，省人社廳組織了專(zhuān)題研究，先后修訂草案12次，報請市長(cháng)辦公會(huì )審定通過(guò)后，出臺《長(cháng)沙市基本醫療保險付費總額控制方案》，與分級診療方案、醫療服務(wù)價(jià)格調整方案一起，成為我市公立醫院改革方案的配套子方案。
今年3月17日，市委、市政府召開(kāi)長(cháng)沙市醫療保險付費方式改革動(dòng)員大會(huì )，明確從2016年1月1日起正式實(shí)施總額控制付費方案，并進(jìn)行全面的動(dòng)員部署。省醫改辦、省人社廳對我市病種分值總額控制付費模式給予了充分肯定和積極支持，明確要求省市聯(lián)動(dòng)改革，省醫保也將同步實(shí)施總額控制付費方式。
政策：對過(guò)度醫療進(jìn)行約束
長(cháng)沙醫保付費總額控制方案是以醫�；鸬膶�(shí)際收入為基礎，按照“以收定支、收支平衡、略有結余、公開(kāi)透明”的方針，堅持“保障基本、公開(kāi)透明、激勵約束、強化管理”的原則，建立以病種分值為核心，以“總量控制、額度分配、月度預撥、年度決算”為結算辦法的醫�？偪伢w系。
“總額控制付費模式相對過(guò)去按項目付費方式有兩個(gè)重大變化。”市人社局相關(guān)負責人介紹，一是付費標準變了�？傤~控制的核心內容就是病種分值支付，病種分值是以不同疾病的醫療費用關(guān)系為基礎，根據診斷治療情況賦予分值進(jìn)行結算，體現“同病同城同價(jià)格”。當醫院存在合理治療或過(guò)度治療的差異時(shí)，其產(chǎn)生的醫療費用也會(huì )有高有低。合理治療的，可以獲得比實(shí)際成本相對多的分配;過(guò)度治療的，只能獲得比實(shí)際成本相對少的分配，體現了對合理治療的激勵和對過(guò)度治療的約束。
二是結算辦法變了。過(guò)去是“病人先出院，醫保后結算”，總額控制實(shí)施“月度預撥、年度決算”，每月初醫保根據上一年度醫院月均基金支出情況，預撥醫院當月的醫療費用，年底根據考核結果及基金實(shí)際收入進(jìn)行年度決算，醫保支付從“結算式”走向“預算式”，從“后付制”走向“預付制”，有利于醫院資金周轉，促進(jìn)醫院良性健康發(fā)展。
據悉，按照總額控制付費方式改革工作部署，我市目前共有228家協(xié)議醫院完成總額控制醫療服務(wù)協(xié)議簽訂工作，全面落實(shí)總額控制付費方案。
并重：兼顧醫療技術(shù)差異及價(jià)值
“醫保改革將最大程度地保證參保人員合理的醫療需求，同時(shí)保證醫院合理的經(jīng)營(yíng)收入，并非常尊重醫療技術(shù)差異及價(jià)值。”市人社局相關(guān)負責人介紹。
針對大型公立三級醫院醫療技術(shù)水平較高、醫療設備先進(jìn)、收治重癥和疑難雜癥患者較多、醫療費用相對較高的實(shí)際情況，總額控制方案中設置了四個(gè)合理的補償措施，確保醫院合理的醫療收益，保障參保人員的醫療需求得到滿(mǎn)足。
一是難度系數，對基金支出在該病種三級醫院當月平均基金支出1.5倍以上的病例，可酌情給予1.5的難度系數;二是無(wú)對照病種，對并發(fā)癥、綜合征較多、費用較高的無(wú)對照病種病例，可根據其實(shí)際醫療費用情況比照基準病種核定病種分值;三是單列病例，對病情復雜、治療難度大、基金支出高的病例可申報單列病例，實(shí)施按項目付費;四是實(shí)施動(dòng)態(tài)調整，在醫療保險運行實(shí)際情況出現變化，影響分值及難度系數的科學(xué)性和合理性時(shí)，經(jīng)醫療保險專(zhuān)家委員會(huì )審定，將酌情調整。另外，長(cháng)沙市將建立醫�；痫L(fēng)險儲備金制度，每年年初提取基金實(shí)際收入的5%—10%作為風(fēng)險儲備金，用于年中調整和年度決算。
意義：充分發(fā)揮醫保付費方式功能
醫保付費方式不僅具有支付功能，對醫療費用還具有引導作用、監督作用和調節作用。改革的根本目的就在于通過(guò)醫保支付手段，發(fā)揮杠桿作用，控制醫療費用的不合理上漲，降低參保人員醫療費用，切實(shí)維護參保人員的醫療需求及醫療權益，提高醫�；鹗褂眯�，同時(shí)能對醫院形成良性的經(jīng)濟引導，鼓勵醫院通過(guò)加強管理、降低成本、提高質(zhì)量等方式，實(shí)現醫院的健康良性發(fā)展。
權威解讀
醫保涉及廣大參保人員切身利益，本次醫保付費方式改革在社會(huì )上引起了廣泛關(guān)注。但因為對改革政策了解不透徹，不少市民朋友和醫務(wù)人員對長(cháng)沙市本次總額控制付費方式產(chǎn)生了一些誤解。記者選取了一些較為集中的認識誤區，邀請市人社局相關(guān)負責人進(jìn)行權威解讀。
釋疑
付費方式改革就是
找借口少給參保人員報銷(xiāo)醫藥費嗎?
解讀：醫保付費方式改革本質(zhì)上是改變醫保與醫院的費用結算方式，參保人員住院醫療費用的起付線(xiàn)標準、支付限額、報銷(xiāo)比例等均不受影響，原有的特殊病種門(mén)診、單病種包干、門(mén)診單病種等其他醫保待遇也保持不變。此外，實(shí)施總額控制將有利于控制醫療費用成本，從而提高基金使用效率，降低參保人員的個(gè)人自付費用。所以，付費方式改革不僅不會(huì )減少報銷(xiāo)額度，還能讓參保人員看好病、少花錢(qián)。
醫保付費方式無(wú)論怎么改，都將把參保人員的根本利益放在首位，不影響參保人員正常享受醫保待遇。
釋疑
醫保給的比實(shí)際支出要少，
醫院要貼補嗎?
解讀：總額控制方案執行病種分值支付方式。病種分值支付是根據各病種之間所需基金支出平均值的比例關(guān)系，得出相應的病種分值，以此作為醫保和醫院結算的支付依據，實(shí)行同城同病同價(jià)格。
一方面，收治病種越難，得分越高，基金支付額也越高，反之則越低;另一方面，當醫院存在過(guò)度治療、醫療費用不合理增加時(shí)，確實(shí)會(huì )獲得比實(shí)際成本相對較少的基金分配。但如果醫院能優(yōu)化治療方案，控制好醫療服務(wù)成本，就可以獲得比實(shí)際成本相對多的基金分配。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，在全市一個(gè)較為平均和合理的病種分值和基金分配范圍內，誰(shuí)能優(yōu)化治療方案，控制醫療成本，誰(shuí)賺的錢(qián)就越多。
醫院看完病還需要
為患者墊付費用嗎?
解讀：付費方式改革前，我市實(shí)施按項目付費的后付制，不可避免存在滯后的問(wèn)題。實(shí)行總額控制付費后，每月月初，醫保將根據上一年度醫院月均基金支出情況，預撥當月的醫療費用，年底根據考核結果及基金實(shí)際收入進(jìn)行年度決算。這是長(cháng)沙市醫保從“結算式”向“預算式”，從“后付制”向“預付制”轉變的重要一步。從此，醫院不僅看完病不需要再墊錢(qián)，而且是還沒(méi)開(kāi)始看病就提前拿到了錢(qián)。
總額控制就是收緊基金支出
增加醫�；鸾Y余嗎?
解讀：我市總額控制方案堅持“以收定支、收支平衡、略有結余、公開(kāi)透明”的方針。年初以年度職工和城鄉居民醫�；痤A算總收入為總量范圍，提取5%-10%的風(fēng)險儲備金后，按上一年度基金支出科目所占基金總支出的比例(包括：特殊病種門(mén)診科目、住院?jiǎn)尾》N科目、異地醫療費用報銷(xiāo)科目等支出科目)進(jìn)行額度分配，原來(lái)的普通住院醫療費用為當年的總控基金支出額，全部用于當年度普通住院醫療費用支出。另外，提取的風(fēng)險儲備金也將用于總額控制方案的年中調整和年度決算�？傊�，當年醫�；鸬幕I資總額，除了提取風(fēng)險儲備金和國家規定必留的基金額度外，全部用于參保人員醫療費用支出，一分不留。由此可見(jiàn)，總額控制方案并不是為了增加基金結余，而是要通過(guò)付費方式改革的杠桿作用，提高醫�；鹗褂眯�，達到合理控制醫療費用、降低參保人員醫療負擔的目的。
醫�？煊�
2015年大病保險已追償支付3000多萬(wàn)
星辰在線(xiàn)訊(長(cháng)沙晚報記者李靜)2015年年底，大病保險已經(jīng)覆蓋了長(cháng)沙所有城鄉居民基本醫療保險參保人員。記者日前從長(cháng)沙市人社局獲悉，長(cháng)沙于今年4月啟動(dòng)了2015年市本級城鄉居民大病保險追償工作。
目前，全市現已完成大病保險追償支付3172.92萬(wàn)元。如有符合2015年城鄉居民大病保險追償條件的市民，可攜帶大病補償需提交的資料，前往醫保大病保險政務(wù)服務(wù)窗口進(jìn)行申報。窗口工作人員將收集申報資料并對申報資料進(jìn)行核查，隨后市醫保局將按照城鄉居民大病保險的有關(guān)規定對申報資料進(jìn)行費用審核，審核無(wú)誤后補償款將直接支付到參保人員本人銀行卡。
兩年查處違約違規醫療費用單據18萬(wàn)余張
醫�；鸢踩P(guān)系到每位參保人員的切身利益，如何保護老百姓的“救命錢(qián)”也是長(cháng)沙市醫保工作的重中之重。為確�？傤~控制付費方式改革順利完成，長(cháng)沙進(jìn)一步完善基金智能審核系統建設。通過(guò)數字化審核規則和信息化經(jīng)辦管理，實(shí)現醫療費用逐一審核、醫療行為全程監管，規范了醫療服務(wù)行為，避免了醫�；鸩缓侠碇С�。
據統計，2014年1月至2015年年底，基金智能審核平臺共審核單據304.3萬(wàn)張，涉及醫�；鹬С�71.34億元，其中違規單據187096張，系統拒付違規醫療費用逾千萬(wàn)元。
原來(lái)全自費的16種癌癥治療靶向藥物，首次納入大病保險支付
長(cháng)沙晚報訊(記者李靜)湖南省日前印發(fā)《湖南省大病保險特殊藥品支付管理辦法(試行)》，原來(lái)全自費的16種癌癥治療靶向藥物納入大病保險支付范圍，給癌癥患者帶來(lái)福音，將有效地減輕癌癥患者家庭的經(jīng)濟負擔，緩解“因癌致貧返貧”的問(wèn)題。記者從長(cháng)沙市人社局獲悉，長(cháng)沙大病保險特藥支付工作細則正在制定中，新政將很快得以貫徹執行。
據悉，一個(gè)參保年度內，職工醫保和城鄉居民醫保參�；颊甙l(fā)生符合規定的特藥費用，職工按照特藥的醫保結算價(jià)格納入大病醫療互助費支付，城鄉居民納入大病保險基金支付。6萬(wàn)元以?xún)?含6萬(wàn)元)職工按照70%、城鄉居民按照60%支付;6萬(wàn)元以上12萬(wàn)元以?xún)?含12萬(wàn)元)職工按60%、城鄉居民按50%支付，超過(guò)12萬(wàn)元的特藥費用，不納入支付范圍。特藥實(shí)際報銷(xiāo)金額計入年度職工大病醫療互助最高支付限額或城鄉居民大病保險最高支付限額。
長(cháng)沙市醫保
付費方式改革歷程
2000年
實(shí)施按項目付費的后付制。
實(shí)施按病種付費。其中，針對慢性病和大病的術(shù)后2004年
推行人次費用控制指標下的按項目付費。
2006年
新增按床日付費方式。針對植物人、癌癥惡病質(zhì)患者實(shí)施家庭病床，采取按床日的付費方式。
2010年
啟動(dòng)按人頭付費的付費方式。在城鄉居民醫療保險門(mén)診統籌中，根據服務(wù)人數核定各門(mén)診統籌協(xié)議醫院的年度門(mén)診統籌費用總額。
2011年
增加按人次定額付費方式。針對靈活就業(yè)人員醫療保險及城鄉居民醫療保險，按人次定額給予生育補助。
2016年
正式實(shí)施醫保付費總額控制方案。完成醫保從“結算式”向“預算式”，從“后付制”向“預付制”轉變。
快問(wèn)快答
問(wèn)：什么是醫保付費方式?
答：醫保付費方式是醫保向醫院支付參保人員醫療費用的方式，是“醫、保、患”三方關(guān)系中的重要環(huán)節。
問(wèn)：為什么要進(jìn)行付費方式改革?
答：付費方式改革引入費用預付制，事先確定醫療服務(wù)單元和付費標準，從而規范醫療服務(wù)行為，控制醫療費用非合理上漲，確�；鹗罩胶�，保障參保人員基本醫療需求，保障醫療保險制度可持續發(fā)展;同時(shí)，通過(guò)總額付費及按病種付費等方式，充分發(fā)揮醫療服務(wù)專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，引導參保人員合理的就醫流向，促進(jìn)醫療衛生資源合理配置和衛生事業(yè)的健康發(fā)展�？祻椭委�，于2000年實(shí)施特殊病種門(mén)診;針對常見(jiàn)病、多發(fā)病等治療路徑確定、療效確定的病種，于2002年實(shí)施住院?jiǎn)尾》N包干結算;對門(mén)診費用高、診斷明確、治療路徑確定的門(mén)診病種，于2011年實(shí)施門(mén)診單病種包干結算。
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