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醫療保險基金面臨過(guò)度醫療黑洞？
醫�；鹈媾R過(guò)度醫療黑洞 病人出院要走后門(mén)
醫院的過(guò)度醫療已部分抵消醫保的“政策紅利”，致使有些醫�；饹](méi)有“花在刀刃上”，患者的“受益感”被削弱。衛生、人社等多部門(mén)協(xié)同控制醫藥費用過(guò)快增長(cháng)，讓醫�；鸹菁案嗷颊�，成為當下亟待解決的迫切問(wèn)題。
醫院“發(fā)展”動(dòng)力足
醫�；饓毫Υ�
棗莊市山亭區今年的居民醫保取消了門(mén)診報銷(xiāo)，因為整合前山亭的門(mén)診費用占到了整個(gè)醫療費用的40%，而按照山東省的規定，門(mén)診費用不能超過(guò)總費用的15%。
棗莊市人社局發(fā)現，在城鄉醫保并軌以前，有的村衛生室把全村的醫�？ǘ际丈蟻�(lái)，猛開(kāi)藥，一個(gè)5口之家一年開(kāi)藥只要不超過(guò)1000元，就不要錢(qián)。還有的明明是孩子打針，用的卻是大人的名字。
在醫保制度下，小病大治、輕病住院、過(guò)度檢查等現象屢見(jiàn)不鮮。記者采訪(fǎng)發(fā)現，鄉鎮衛生院切一個(gè)雞眼費用2000多元，醫保費用結算單上寫(xiě)的是“皮下囊腫切除術(shù)”;三甲醫院一個(gè)闌尾炎手術(shù)費用達9000多元;而在某些縣區醫院，出院甚至要托關(guān)系走后門(mén)。
棗莊市人社局城鎮居民醫�？瓶崎L(cháng)李超在監管中曾發(fā)現滕州市濱湖鎮一個(gè)病例，這個(gè)病人因高血壓到濱湖鎮衛生院住院7天，花費1840元，其中僅檢查費就達1040元，檢查項目包括動(dòng)態(tài)心電圖、心肌三項、PCT降鈣素等11項。記者就此請教專(zhuān)家，專(zhuān)家說(shuō)，僅從這些檢查項目上，可以判斷這家醫院存在利益導向。
醫院院長(cháng)們只要坐在一起，就談自己的業(yè)務(wù)收入、床位數、病人數，未來(lái)要達到的床位數、業(yè)務(wù)收入。醫院“發(fā)展”動(dòng)力十足，二級的想進(jìn)三級，乙級的想升甲級，你追我趕開(kāi)展“設備競賽”，你上B超，我買(mǎi)CT，你買(mǎi)核磁共振，我上派特CT。
棗莊市人社局副局長(cháng)黃杰說(shuō)，現在有很多鄉鎮衛生院都有了CT，這些CT多是大醫院淘汰下來(lái)的二手機，做這樣的CT一次吃線(xiàn)量相當于照700次X光，但是鄉鎮衛生院為了創(chuàng )收，會(huì )要求病人做CT檢查，病人做了以后，如果該衛生院沒(méi)有影像專(zhuān)業(yè)的醫生，還得把病人轉到二級以上醫院，而二級以上醫院對鄉鎮衛生院的CT片質(zhì)量不滿(mǎn)意，又會(huì )安排病人再次做檢查。
醫生的業(yè)務(wù)素質(zhì)偏低，也是檢查費上升的一個(gè)原因。棗莊市衛生局副局長(cháng)張令剛認為，全國醫務(wù)人員中，大部分醫生只能依賴(lài)檢查結果開(kāi)處方。
在醫院“發(fā)展”大旗的引領(lǐng)下，我國衛生總費用、人均醫療費用等節節上升。據復旦大學(xué)牽頭的健康風(fēng)險預警治理協(xié)同創(chuàng )新中心公布的數字，從1991年到2013年，我國人均醫療費用的年均增長(cháng)率為17.49%，如果現有的政策環(huán)境不變，預計2015年我國人均醫療費用的年度增長(cháng)率為14.33%至18.24%。
醫院控費
需綜合施治
除了醫療費用增長(cháng)對醫�；鹦纬蓧毫ν�，醫保部門(mén)還要面臨種種騙取醫�；鸬钠髨D。
醫保政策規定，有第三方賠償的外傷患者不予補償。也就是說(shuō)，外傷患者由醫保部門(mén)審核確認沒(méi)有第三方才予以補償。“稽查科的同志天天往交警支隊跑，但能得到交警認定的外傷少之又少。在醫院，99.9%的外傷患者沒(méi)有第三方。但是每天交通事故那么多，傷者都去哪兒了?”厲建海對此一直十分困惑。
直到他聽(tīng)說(shuō)一起交通事故，責任方已賠付7萬(wàn)元，受傷的人拿出1萬(wàn)元給醫生，醫生幫他把病歷改成“從房頂掉下去摔傷”才恍然大悟：沒(méi)有第三方的外傷患者就可以從醫保報銷(xiāo)，實(shí)現“兩頭賺錢(qián)”。為防止醫院與傷者聯(lián)手套取醫�；�，日照市把意外傷害從“大病據實(shí)結算”目錄中拿出來(lái)，放到總額支付里。
2015年2月由華中科技大學(xué)、人民出版社聯(lián)合發(fā)布的《中國醫療衛生事業(yè)發(fā)展報告2014》認為，醫療保險基金正面臨巨大風(fēng)險。從2000年至2013年，城鎮職工基本醫療保險基金收入的年平均增幅為33.20%，而支出的年平均增幅為34.39%。以此趨勢推測，2017年城鎮職工基本醫療保險基金就將出現當期收不抵支的現象，到2024年就出現基金累計結余虧空7353億元的嚴重赤字。
棗莊市衛生局醫改辦主任袁汝亮認為，醫藥費用增長(cháng)的因素非常復雜，既有合理的方面，也有不合理的方面，可調節的余地也不一樣，需要衛生、人社等部門(mén)采取包括支付方式改革、行政、經(jīng)濟等多種手段管控，比如將“次均費用零增長(cháng)”納入醫院目標責任制考核，將平均住院費用、門(mén)診次均費用、藥占比等列入醫院等級評審標準。
山東大學(xué)齊魯醫院謝力認為，醫保的制度設計需要改進(jìn)和完善�，F有的制度鼓勵患者大量占用醫療資源，因為他如果不用，這個(gè)錢(qián)就被別人使用。在“不看白不看”的心態(tài)下，有人從醫院開(kāi)出大量藥品，轉手就賣(mài)給醫院門(mén)口收藥的藥販。有的檢查項目，在門(mén)診上做，醫保不報銷(xiāo)，或報銷(xiāo)比例較低，有些人就先住院再檢查，各項檢查的報銷(xiāo)比例高了，還占用了本來(lái)緊張的床位資源。
“醫保在制度設計上應該考慮到，醫�？ㄓ玫蒙俚�，報銷(xiāo)比例應高一點(diǎn)，用得多的人，比銷(xiāo)比例應該低一些，對于多年不使用醫�？ǖ娜�，可以獎勵做全面體檢，從而約束濫用醫�；鸬默F象。”謝力說(shuō)。
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