威海生育保險報銷(xiāo)流程及其待遇
威海生育保險報銷(xiāo)流程及其待遇具體如何，相信很多人都想要知道吧，今天我們就一起來(lái)看看相關(guān)細節吧!
威海生育保險報銷(xiāo)流程及其待遇
一、威海生育保險報銷(xiāo)流程
1、女職工懷孕后、流產(chǎn)或計劃生育手術(shù)前，由用人單位或街道、鎮勞動(dòng)保障服務(wù)站工作人員攜帶申報材料到區社會(huì )勞動(dòng)保險處生育保險窗口;
2、工作人員受理核準后，簽發(fā)醫療證;
3、生育女職工產(chǎn)假滿(mǎn)30天內，由用人單位或街道、鎮勞動(dòng)保障服務(wù)站工作人員攜帶申報材料到區社會(huì )勞動(dòng)保險處生育保險窗口辦理待遇結算;
4、工作人員受理核準后，支付生育醫療費和生育津貼。
二、威海生育保險待遇
威海市參加生育保險的企業(yè)職工，在確診懷孕后，可持相關(guān)資料直接到定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行孕期檢查、分娩生育和計劃生育手術(shù)等，不需要再到生育保險經(jīng)辦機構辦理備案手續，可在威海市選擇任一生育保險定點(diǎn)醫療機構直接就醫。就醫期間發(fā)生的生育醫療費用直接在就診醫院報銷(xiāo)，就醫時(shí)需攜帶《計劃生育服務(wù)手冊》或《 生育證》、《結婚證》和居民身份證、社會(huì )保障卡等資料。
三、威海生育保險報銷(xiāo)多少錢(qián)
威海市生育保險女職工的報銷(xiāo)標準
1、生育津貼
生育津貼=當月本單位人平繳費工資÷30(天)×假期天數
假期天數：
(1)正常產(chǎn)假90天(包括產(chǎn)前檢查15天)
(2)獨生子女假增加35天
(3)晚育假增加15天
2、生育醫療費
(1)確認生育就醫身份后就醫的醫療費用，由市勞動(dòng)和社會(huì )保障局同醫院定額結算(超過(guò)1萬(wàn)元以上的部分按核定數結算)。
(3)異地分娩的醫療費用，低于定額標準的按實(shí)際報銷(xiāo);高于定額標準的，按定額標準報銷(xiāo)。
3、一次性分娩營(yíng)養補助費
正常產(chǎn)、滿(mǎn)7個(gè)月以上流產(chǎn);上年度市職工月平均工資×25% ;
4、一次性補貼
在一、二級醫院分娩的，每人一次性增加300元補貼。
威海市生育保險男職工的報銷(xiāo)標準
1、同時(shí)具備以下條件的參保男職工，可申請享受一次性生育補貼： ⑴符合國家計劃生育政策規定和法定生育條件;⑵配偶生育或因病理原因流產(chǎn)時(shí)，用人單位參加生育保險并已為男職工正常連續繳納生育保險費(不含補繳、欠繳和中斷繳費)滿(mǎn)10個(gè)月以上;⑶配偶未列入生育保險范圍，且生育第一胎。
2、符合上述條件的男職工，可申請享受的一次性生育補貼標準為：流產(chǎn)的200元;順產(chǎn)的1200元;難產(chǎn)或多胞胎生育的2000元。
3、配偶生育或因病理原因流產(chǎn)后，男職工持本人及配偶的居民身份證、《結婚證》、計生部門(mén)出具的《生育狀況證明》或《第一胎生育證》、新生兒《出生醫學(xué)證明》、出院記錄、費用明細清單(以上材料均需原件及復印件)和本人就醫證卡、原始發(fā)票、配偶戶(hù)籍所在地街道(鎮)出具的無(wú)工作單位且無(wú)固定收入來(lái)源證明，到本人單位社保關(guān)系所在地的市、區社保經(jīng)辦機構辦理一次性生育補貼申領(lǐng)手續。社保經(jīng)辦機構審核后，打印《男職工一次性生育補貼結付表》，男職工簽字確認后領(lǐng)取補貼金額。
4、《生育狀況證明》或《第一胎生育證》到計劃生育委員會(huì )開(kāi)具。不需要失業(yè)時(shí)間證明書(shū)，要求配偶戶(hù)籍所在地街道(鎮)出具的無(wú)工作單位且無(wú)固定收入來(lái)源證明。
四、威海生育保險報銷(xiāo)比例
威海生育保險的定額標準如下：
(1)生育醫療費(包括接生費、手術(shù)費、住院費、藥費、檢查費和治療費)每人2800元。
(2)孕期檢查(不含實(shí)施計劃生育手術(shù)前的檢查)費每人800元，其中孕期計劃內4個(gè)月以上引產(chǎn)的，每人1300元。
(3)實(shí)施計劃生育手術(shù)費用標準：流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)費﹙包括手術(shù)費、藥費、檢查費和治療費﹚每人500元;放置(取出)宮內節育器費每人150元;增加輸卵管結扎術(shù)費、輸卵管修復整形術(shù)﹙吻合、再通、整形﹚費、輸精管結扎術(shù)費、輸精管單側吻合術(shù)費，定額標準分別為每人540元、1258元、425元、680元。
延伸閱讀
生育保險和基本醫保合并 五險變四險待遇會(huì )減么
2017年剛開(kāi)年，社保領(lǐng)域就有一件大事發(fā)生——邯鄲等全國12個(gè)城市將試點(diǎn)實(shí)行生育保險納入醫保，這意味著(zhù)，在這些試點(diǎn)城市，人們常說(shuō)的“五險”將瘦身為“四險”。北京雖然沒(méi)在首批試點(diǎn)城市當中，但這項改革已是大勢所趨——按照人社部的計劃，2018年將在全國推廣實(shí)施。而北京市的《“十三五”時(shí)期人力資源和社會(huì )保障發(fā)展規劃》也明確提出，“十三五”時(shí)期，將加強生育保險和基本醫療保險合并實(shí)施等政策研究。
12城市首批試點(diǎn)兩險合并
這項改革的草案是在前不久舉行的第十二屆全國人民代表大會(huì )常務(wù)委員會(huì )第二十五次會(huì )議上通過(guò)的。會(huì )議決定：授權國務(wù)院在河北省邯鄲市、山西省晉中市、遼寧省沈陽(yáng)市、江蘇省泰州市、安徽省合肥市、山東省威海市、河南省鄭州市、湖南省岳陽(yáng)市、廣東省珠海市、重慶市、四川省內江市、云南省昆明市行政區域暫時(shí)調整適用《中華人民共和國社會(huì )保險法》第六十四條、第六十六條關(guān)于生育保險基金單獨建賬、核算以及編制預算的規定，將生育保險基金并入職工基本醫療保險基金征繳和管理。試點(diǎn)方案由國務(wù)院作出安排，并報全國人民代表大會(huì )常務(wù)委員會(huì )備案。本決定實(shí)施期限為二年。
生育保險和醫療保險都獨立運行了很多年，為何突然提出要將兩者合并?對此，人社部部長(cháng)尹蔚民在做草案說(shuō)明時(shí)表示，生育保險和基本醫療保險在醫療服務(wù)項目上有共同之處，特別是在醫療待遇支付上有很大共性，管理服務(wù)基本一致，執行統一的定點(diǎn)醫療機構管理制度，統一的藥品、診療項目和服務(wù)設施范圍，使用同一信息系統平臺。將兩項保險合并實(shí)施符合社會(huì )保險一體化運行的要求，有利于提高社會(huì )保險基金互濟能力，更好地增強生育保險保障功能，有利于提高行政和經(jīng)辦服務(wù)管理效能，降低運行成本，是推進(jìn)建立更加公平更可持續的社會(huì )保障制度的一項改革嘗試。
尹蔚民還強調，生育保險是專(zhuān)門(mén)針對職工建立的，“將生育保險和基本醫療保險合并實(shí)施”指的就是“生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施”。這個(gè)不難理解，除了職工之外，居民社保本身就沒(méi)有生育保險這一項，所以這里所說(shuō)的生育保險與醫保合并針對的都是職工社保。
兩險并行給甄別帶來(lái)困難
官方的說(shuō)法聽(tīng)起來(lái)未免有點(diǎn)艱深晦澀，可但凡是生過(guò)孩子、走過(guò)生育保險報銷(xiāo)的媽媽們，都會(huì )很通俗地理解這件事——生孩子本來(lái)就屬于一種醫療行為，都是在醫院進(jìn)行的事，都是檢查、開(kāi)藥、住院、治療等等，干嗎還硬要分開(kāi)算呢?而且走生育保險也是要去醫保選擇的那幾家定點(diǎn)醫院，藥品和診療項目哪些能報銷(xiāo)，哪些不能報銷(xiāo)，也和醫保使用的是同一個(gè)目錄，甚至很多地方的生育保險管理機構跟醫保管理機構就是一套班子。兩個(gè)險種的獨立運行，不僅讓孕產(chǎn)婦們的待遇享受變得復雜，管理部門(mén)自己也面臨著(zhù)很大的麻煩。
蔡女士對生育保險有著(zhù)深刻的體會(huì )。從生孩子建檔起，醫院就把她歸入了生育保險的那一類(lèi)，只要是看產(chǎn)科，所有的費用都是走生育保險，醫療保險不給報銷(xiāo)。但生育保險和醫療保險存在很多交叉的地方，一旦出現分歧，就容易出現兩頭都管不了的情況。就算自己孕期的一些反應屬于正常人也有、可以走醫保報銷(xiāo)的病癥，但因為她是孕婦，醫保便把她拒絕了。比如說(shuō)，蔡女士這么多年來(lái)一直有貧血的毛病，有時(shí)會(huì )服用阿膠口服液、硫酸亞鐵等補血的藥。而懷孕又加重了她貧血的癥狀，所以婦產(chǎn)科的醫生同樣是給她開(kāi)了這幾種常用的補血藥，但所有藥品醫保都不能報銷(xiāo)，這讓蔡女士很不解。“我沒(méi)懷孕時(shí)吃這些藥都能報，懷孕了就不能報了，這是什么道理?”但規定就是這樣，孕婦們也都無(wú)可奈何。盡管生育保險也給報銷(xiāo)產(chǎn)檢費用，但1400元封頂的定額報銷(xiāo)額度讓幾乎所有孕婦都抱怨不夠花，“我產(chǎn)檢時(shí)總共花了7000多元，這兩年又貴了，身邊很多人的花費都在萬(wàn)元以上，有人一次產(chǎn)檢就要花一兩千，1400元的定額報銷(xiāo)可能連一次的費用都不夠。”蔡女士說(shuō)。
在討論兩險合并這個(gè)事情時(shí)，研究者們常常會(huì )舉出這樣一個(gè)病例說(shuō)明問(wèn)題——某市一參保女職工因“妊娠期急性脂肪肝”入院，因病情危重急需“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+子宮切除術(shù)”。這名產(chǎn)婦同時(shí)參加了醫療和生育保險，醫保相關(guān)部門(mén)認為她是妊娠36周的孕婦，誘發(fā)疾病與妊娠有關(guān)，所以住院期間發(fā)生的醫療費無(wú)法由醫�；鹬Ц�;而生育保險相關(guān)部門(mén)則認為她患病在前，生育在后，按照規定只能支付她因病情危重急進(jìn)行剖宮產(chǎn)產(chǎn)生的醫療費用，無(wú)法承擔其他醫療費用，這就出現了醫療費用支付上的爭議。而如果生育保險與醫療保險整合，出現了生育與醫療交叉的情況，就無(wú)需再行甄別，只需正常結算報銷(xiāo)，還提高了經(jīng)辦效率。
合并后生育津貼待遇不變
孕產(chǎn)婦們都是從自身的利益來(lái)感受生育保險和醫保割裂給她們帶來(lái)的不便，而專(zhuān)家們則是從更加宏觀(guān)的.角度來(lái)看待這個(gè)問(wèn)題。這里面的學(xué)問(wèn)很大，包括人群覆蓋、基金收支、待遇保障、運營(yíng)管理等諸多問(wèn)題。
人社部社會(huì )保障研究所于2016年11月28日啟動(dòng)了《生育保險和醫療保險合并實(shí)施問(wèn)題研究》，在課題啟動(dòng)會(huì )上，對外經(jīng)貿大學(xué)保險學(xué)院副院長(cháng)孫潔教授就提出，我國的城鎮就業(yè)人口有3.9億多人，而生育保險參保人數只有2億人左右，參保率勉強維持在50%上下，且繳費基數不實(shí)，而我國職工醫保的參保率近幾年都在95%以上。如果能將生育保險和醫保合并，人群覆蓋面就會(huì )大大擴展。
另外，生育保險的基金結余情況也引起了專(zhuān)家們的關(guān)注。清華大學(xué)公共管理學(xué)院就業(yè)與社會(huì )保障研究中心主任楊燕綏就對此進(jìn)行過(guò)研究。她提出，根據2015年全國社會(huì )保險基金決算信息顯示，2015年生育保險基金收支結余89億元，年末滾存結余668億元。但是，個(gè)別地區存在“赤字”問(wèn)題，與養老保險基金相反，勞動(dòng)力輸出大省的生育保險基金結余較多，勞動(dòng)力輸入地區的生育較多，生育保險基金結余就少。2015年，北京市生育保險基金赤字為1.68億元。在出生率提高的情況下，生育保險基金的當年結余率有了明顯下降，從2012年的27.9%下降到2014年的17.5%。記者了解到，實(shí)際上，北京的生育保險基金從2013年開(kāi)始就已經(jīng)連續三年“入不敷出”了。北京市人力社保局相關(guān)負責人告訴記者，本市過(guò)去的生育保險只限于北京戶(hù)籍的企業(yè)職工參加，從2012年開(kāi)始擴大了生育保險的參保范圍，增加了外地戶(hù)籍在京職工以及機關(guān)、事業(yè)單位等機構的職工，生育保險實(shí)現了全覆蓋。北京戶(hù)籍的參保人員年齡分布比較均衡，有老中青等多個(gè)年齡段，繳費人群和享受待遇的人群之間有一個(gè)比較大的差距，因此基金還算寬裕。但外地戶(hù)籍的在京職工卻以青壯年為主，很多人都正處于育齡期，因此享受待遇的人群就比較多，基金支出的壓力有了一個(gè)比較明顯的增長(cháng)。如果將生育保險并入醫�；鸬拇蟊P(pán)子，抗風(fēng)險能力就能提高一些。
記者了解到，生育保險與醫療保險合并實(shí)施后，生育保險并非被簡(jiǎn)單取消，而是作為一個(gè)險種還要保留。因為生育保險不單單是產(chǎn)檢、分娩費用報銷(xiāo)的問(wèn)題，甚至可以說(shuō)，這些待遇都屬于“小頭”，真正的“大頭”在于生育津貼，這相當于生育保險基金發(fā)放給女職工產(chǎn)假期間的工資。一般來(lái)說(shuō)，參保人都能領(lǐng)到少則幾千元，多則幾萬(wàn)元的不菲津貼。
人社部表示，已經(jīng)選定的12個(gè)城市，將在今明兩年進(jìn)行先期試點(diǎn)，在此基礎上，2018年在全國全面推開(kāi)。試點(diǎn)工作要堅持“四個(gè)統一”和“一個(gè)不變”，即統一參保登記、統一基金征繳與管理、統一醫療服務(wù)管理、統一經(jīng)辦和信息服務(wù)，原有生育保險的生育待遇不變。
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