內窺鏡消毒與職業(yè)防護

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　　【摘要】 描述了內窺鏡的清洗和消毒方法，提出了加強醫院感染管理監測、內鏡室醫療廢物的管理和職業(yè)防護的建議。

　　【關(guān)鍵詞】 內窺鏡;消毒;職業(yè)防護;戊二醛;等離子

　　內窺鏡由于其創(chuàng )傷小、痛苦輕、直觀(guān)性好等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應用[1]。內窺鏡檢查和治療臨床應用十分廣泛。但內窺鏡消毒合格率較低，主要為細菌總數超標[2]。 由于內窺鏡構造精細，管道細長(cháng)，材質(zhì)特殊，不耐高溫，又因價(jià)格昂貴，一般購置數量有限，臨床使用頻繁，若消毒工作不到位，易導致醫院交叉感染的發(fā)生。醫院應有針對性地制定切實(shí)有效的內窺鏡消毒規章制度和管理規定，嚴格加強質(zhì)量督導，檢查措施持續改進(jìn)，有效防止了醫院感染的發(fā)生，使患者得到安全有效的檢查和治療。

　　1人員培訓

　　從事內鏡清洗消毒工作的醫務(wù)人員，應具備內鏡清洗消毒方面的知識，必須參加市級以上相關(guān)部門(mén)組織的醫院感染管理知識培訓，經(jīng)考試合格，持證上崗。同時(shí)醫院感染科要有計劃、有目的、經(jīng)常性舉辦清洗消毒滅菌知識講座，幫助掌握清洗、消毒、滅菌的質(zhì)量標準以及具體要求和實(shí)施辦法，組織洗消人員培訓學(xué)習衛生部頒發(fā)的《內鏡清洗消毒技術(shù)規范》(2004年版)、《內鏡室消毒隔離措施》、《醫院感染管理制度》及《醫療廢物管理》的法規和條例等。

　　2內窺鏡維護及消毒

　　2.1日常維護內窺鏡設備定期保養應制定有組織、有計劃的維修措施，掌握儀器的運行規律，便于出現故障后的查找。

　　2.2清潔消毒醫用內窺鏡的清潔消毒按照衛生部頒布的《內鏡清洗與消毒技術(shù)操作規范》進(jìn)行。

　　2.2.1清潔就是指去除其表面和管道內的有機物質(zhì)等污物，但不能殺死微生物，只能是給內鏡的消毒滅菌奠定基礎。無(wú)論使用何種消毒滅菌劑，均要重視內窺鏡的清洗工作，因清洗不徹底，將直接影響消毒滅菌的效果[3]。清潔所用物品包括：流動(dòng)水清洗消毒槽(清洗槽、酶洗槽、除銹槽3個(gè)槽)、高壓水槍、干燥設備、計時(shí)器、通風(fēng)設施、刷子、紗布、棉棒。

　　2.2.2內窺鏡清潔步驟

　　2.2.2.1沖刷水洗殘留物內鏡及器械手術(shù)完畢后，立即卸開(kāi)可卸部分，清洗槽內用流動(dòng)水徹底清洗，去除血液、黏液等殘留物質(zhì),擦干，軟毛刷子刷洗。用高壓水槍沖洗各腔道、導管、管腔等。沖洗水水質(zhì)硬度超過(guò)10°的硬質(zhì)水，使用時(shí)須加水軟化劑軟化。水溫<35℃ ，超過(guò)35℃可凝固分泌物中的蛋白。使用清潔劑可根據廠(chǎng)方推薦確定水溫。用于沖洗消毒內窺鏡的水應符合飲用水標準。注水瓶的水應無(wú)菌。用于清洗消毒機的水通常使用過(guò)濾水，并經(jīng)常換膜、滅菌及進(jìn)行理化與微生物監測[4,5]。

　　2.2.2.2消毒酶洗將擦干后的內鏡及器械置于1：270全效酶洗液槽中浸泡30min或用超聲清洗機振動(dòng)清洗5～10 min[6]。

　　2.2.2.3沖洗經(jīng)全效酶洗液浸泡后的內鏡及器械放沖洗槽中用流動(dòng)水徹底清洗，有管腔器械在清洗過(guò)程中應用高壓水槍噴射沖洗，以去除管道內的全效酶洗液及松脫的污物。清洗拆卸部分的器械不但沖洗器械的外表面，器械的軸節部、彎曲部、管腔內也用軟刷子徹底刷洗網(wǎng)，刷洗內鏡時(shí)避免劃傷鏡面。

　　2.2.2.4防銹去銹器械經(jīng)上述處理后，放入配好的1：7去銹液內浸泡10 min，浸泡完后用清水沖洗。

　　2.2.2.5潤滑維護沖洗后的器械放入1：15潤滑液內浸泡，浸泡2～3min后撈起晾干或干燥即可 。使用內窺鏡時(shí)，盡量由專(zhuān)業(yè)人士進(jìn)行操作，適當的條件下可以進(jìn)行相關(guān)人員的培訓工作[7]。

　　2.2.3貴重設備的清潔光纖內窺鏡如輸卵管鏡屬于精密、貴重且極易損壞的設備器械，應有專(zhuān)人管理，使用前進(jìn)行崗前培訓，要熟悉其性能、特點(diǎn)、原理、操作規程、使用及保養方法。

　　2.3消毒內鏡的消毒滅菌是指用物理和化學(xué)的方法滅含芽孢在內的各種病原體及其他有害微生物，通過(guò)嚴格的消毒來(lái)達到滅菌的要求。軟鏡不能高溫高壓消毒：盡量不要浸泡在生理鹽水中，否則會(huì )出現腐蝕斑點(diǎn)，但是可以浸泡消毒;不能用鋼刷清洗，只能用含礦物質(zhì)低的水并用毛刷清洗;不能用超聲波清洗;清洗、消毒、運輸和儲藏的溫度不能高于65℃[8]。

　　2.3.1化學(xué)消毒目前，醫院內窺鏡大多采用的消毒/滅菌劑有戊二醛、過(guò)氧乙酸、鄰苯二醛等[9]。內鏡的化學(xué)消毒一般使用戊二醛消毒液進(jìn)行消毒。將清洗干凈的內鏡放入消毒液中，在送水、氣和吸引按鈕接口上安裝全管道灌流器，再接注射器注入消毒水反復沖洗。最后用清水清洗、去除掉或稀釋殘余的洗液。對卸下的各附件清洗消毒后再用清水洗凈、干燥，在各密封環(huán)上涂上硅油，分別裝上各按鈕和鉗口蓋，完畢后吸干或吹干各管道中的水分即可。內鏡在化學(xué)滅菌后，應用無(wú)菌水沖洗干凈，以免再次污染。飲用水可以作為沖洗水，如經(jīng)過(guò)細菌過(guò)濾則更好[10]。沖洗后必須再使用無(wú)污染的方法進(jìn)行干燥處理，如使用過(guò)濾空氣干燥。酸化氧化電位水易受地區水質(zhì)的影響致使pH值不穩定，影響消毒效果。戊二醛對人體組織有中等毒性，有刺激性，有一定的致畸、致突變、致癌作用，對皮膚及黏膜有刺激性及致敏性，可造成環(huán)境污染，而且消毒時(shí)間長(cháng)降低使用效率[11]。

　　2.3.2物理消毒一般是指利用環(huán)氧乙烷進(jìn)行氣體消毒。只有充分干燥后，才能開(kāi)始進(jìn)行空氣滅菌，留有水滴部分氣體滅菌會(huì )不完全。氣體滅菌前應接上通氣連接器，以免內鏡可能因內部溫度、壓力的變化而損壞彎曲部。大約在溫度55℃、壓力167 kPa的情況下，經(jīng)過(guò)4h的消毒即可。氣體滅菌后，由于氣體滅菌后殘留在內鏡中的氣體對人體有害，所以必須將氣體滅菌后的內鏡進(jìn)行充分曝氣后，卸下通氣連接器，才能用于人體。

　　2.3.3低溫等離子滅菌隨著(zhù)醫學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的新型醫療器械應用于臨床，對各種不同性質(zhì)材料制成的醫療器械的消毒和滅菌，也變得越來(lái)越復雜和重要。對于非耐熱和非耐濕的器械需要采用低溫等離子滅菌技術(shù)來(lái)處理，特別是對臨床上使用的細長(cháng)導管和具有細長(cháng)管腔結構的內窺鏡的低溫快速滅菌處理。等離子低溫滅菌方法是最新的物理滅菌法之一，被視為內窺鏡器械滅菌的發(fā)展方向，具有低溫、低濕、無(wú)毒、滅菌力強、快速高效的優(yōu)點(diǎn)，非常適用于對高溫、輻射或化學(xué)滅菌劑敏感的醫用器材 [12~15] 。低溫等離子滅菌系統即是在低溫(50±5℃)、低壓(50~70Pa)下，施加高頻電壓產(chǎn)生出等離子狀態(tài)。利用過(guò)氧化氫為滅菌劑，在滅菌室真空狀態(tài)中進(jìn)行電離，過(guò)氧化氫在此作用中將會(huì )有離子化分解反應，并作用于微生物的細胞，破壞其生命力，完成滅菌。最早引入等離子滅菌技術(shù)的是美國強生公司，目前國內的生產(chǎn)廠(chǎng)家如北京凱斯普、成都老肯、山東新華等都是極具知名度的。低溫等離子滅菌技術(shù)是一種新型低溫滅菌方法，其滅菌效果安全可靠;但必須做好質(zhì)量控制，否則很難保證手術(shù)器械的滅菌質(zhì)量[16]。

　　2.3.4電子內窺鏡的消毒整支電子內窺鏡放入消毒液中。用注射器把消毒液注入所有管道，直至沒(méi)有氣泡冒出。將附件和清洗工具留在消毒液中，直到指定合適時(shí)間。 結束后，先用注射器在管道內注入空氣，排出多余消毒液，再取出內鏡(病例后的內鏡必須經(jīng)過(guò)洗滌液徹底清洗過(guò)后，才可以在消毒液中進(jìn)行浸泡) 。

　　3加強醫院感染管理

　　監測每日監測并記錄消毒劑濃度，記錄內鏡清洗消毒過(guò)程，包括患者姓名、內鏡編號、內鏡清洗消毒過(guò)程的起止時(shí)間及操作者。每月必須對消毒的內鏡做生物學(xué)檢測，檢測后的內鏡菌落數必須少于20cfu/件，無(wú)致病菌生長(cháng)。醫院感染辦公室工作人員也經(jīng)常到內鏡室進(jìn)行診療環(huán)境的空氣、內鏡表面、醫務(wù)人員手、無(wú)菌物品及器械、使用中的消毒劑等進(jìn)行檢測、采樣，科室質(zhì)控員根據醫院感染每次檢測結果和反饋意見(jiàn)，及時(shí)采取改進(jìn)措施，并詳細記錄。

　　4加強內鏡室醫療廢物的管理

　　內鏡室有專(zhuān)人負責室內衛生清潔，配備有醫療廢物垃圾和生活垃圾容器。每日專(zhuān)人對垃圾進(jìn)行登記，登記內容包括醫用垃圾種類(lèi)、數量或重量、交接時(shí)間、處置方法、最終去向及經(jīng)辦人簽名等[18]。

　　5加強職業(yè)防護

　　在診療過(guò)程中，醫務(wù)人員應穿工作服、戴口罩、帽子及手套。進(jìn)入人體組織和無(wú)菌器官的內鏡、活檢鉗及物品等必須一人一用一消毒滅菌，每診療一例患者，工作人員必須加強自我保護，在診療清洗消毒時(shí)。除穿工作服外，還應戴護目鏡、防身滲透圍裙。戊二醛是目前廣泛應用于內窺鏡浸泡消毒的一種冷消毒液，具有一定的揮發(fā)性和刺激性，長(cháng)期吸入混有較高濃度戊二醛的空氣或直接接觸戊二醛容易引起：眼灼傷、頭痛、皮膚過(guò)敏、胸悶氣喘、咽喉炎及肺炎、流感樣癥狀、腹痛腹瀉、蕁麻疹和手部棕褐色色素沉著(zhù)等癥狀[19]。近年來(lái)，戊二醛是造成醫務(wù)工作者職業(yè)哮喘的主要原因[20]。使用戊二醛要有良好的通風(fēng)設備，應戴橡膠手套，防止濺入眼中或吸入。戊二醛浸泡物品時(shí)，嚴密封閉防止氣體泄露污染空氣，使用前須用無(wú)菌生理鹽水沖洗干凈。清洗消毒內鏡時(shí)穿戴必要防護用品。 從事內窺鏡檢查的醫護人員大都使用的是一般性能的一次性乳膠手套。同時(shí)乳膠成分本身也會(huì )引起各種反應，如皮疹、蕁麻疹、瘙癢、哮喘，極少數情況下還可以造成休克。對乳膠過(guò)敏的人還可出現鼻涕、打噴嚏、眼癢、氣短、面腫等征兆[21]。熟練掌握銳利器械的使用，避免銳器損傷，感染性的各種針管、針頭等用后及時(shí)放在專(zhuān)用容器內，用過(guò)的針頭不要套回針帽避免刺傷。銳器損傷后立即擠出傷口處的血液，肥皂水和流水清洗傷口，碘伏消毒后紗布包扎，戴橡皮手套，下班前洗手再重新消毒包扎。血液傳播性疾病已成為威脅人類(lèi)健康的重大醫學(xué)問(wèn)題，特別是HBV、HCV、HW 等都是經(jīng)血液感染的最嚴重的致病因子。內窺鏡檢查都是入侵性操作，與患者的黏膜和組織接觸易被污染，醫護人員長(cháng)期而經(jīng)常性接觸被污染的內窺鏡，也易被感染[22]。要嚴把篩查關(guān)：檢查前須對每例患者進(jìn)行感染性疾病的篩查，對感染性患者(如乙型肝炎、艾滋病等)采用專(zhuān)用內鏡檢查。無(wú)條件使用專(zhuān)用內鏡時(shí)，安排專(zhuān)用時(shí)間段進(jìn)行檢查，術(shù)后按感染要求嚴格消毒。

　　6結果與討論

　　嚴格按照衛生部下發(fā)的《消毒管理辦法》、《消毒技術(shù)規范》、《醫院消毒衛生標準》等標準、規范的要求，通過(guò)上述各項措施的落實(shí)，加強了內窺鏡醫院感染的管理，做到制度化、科學(xué)化、規范化，為醫院感染控制工作提供保障，避免了由內窺鏡引起的醫源性感染，切實(shí)保障醫務(wù)人員及患者的安全和身體健康。將收到很好的社會(huì )效益。

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