破裂性髂動(dòng)脈瘤的治療
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【摘要】 目的探討破裂性髂動(dòng)脈瘤(rIAA)的治療方法及腔內修復術(shù)(EVR)治療的安全性、可行性、有效性和存在的問(wèn)題。方法2006年7月—2011年3月共14 例rIAA患者進(jìn)行治療，有休克表現的患者給予抗休克治療，循環(huán)不穩定的患者急診外科治療。其中4例傳統手術(shù)，10例EVR治療。術(shù)后3、6、9、12個(gè)月及每年進(jìn)行隨訪(fǎng)，觀(guān)察瘤體的形態(tài)學(xué)變化、內漏、髂內動(dòng)脈的血供等。結果14例無(wú)死亡。傳統組手術(shù)時(shí)間4~5.5h，術(shù)中出血量(850±349)ml，住院時(shí)間平均(16.5±3.4)d。EVR組手術(shù)時(shí)間2~4h;術(shù)中出血量(200±103)ml，住院平均(10.1±5.3)d。隨訪(fǎng)過(guò)程中無(wú)死亡，未發(fā)現瘤體增大，1例Ⅲ型內漏及動(dòng)靜脈瘺，1例臀肌跛行。結論rIAA的治療中，EVR一種是安全、可行和有效的治療方法。隨著(zhù)技術(shù)的進(jìn)步，完全EVR的實(shí)現逐漸成為可能。
【關(guān)鍵詞】 髂動(dòng)脈瘤;動(dòng)脈瘤破裂;腔內修復術(shù)
破裂性髂動(dòng)脈瘤(ruptured iliac artery aneurysm，rIAA)的死亡率高達30%~60%[1,2]，主要病因為動(dòng)脈硬化、先天性、梅毒感染、外傷以及產(chǎn)后引起的動(dòng)脈瘤破裂也有報道，具有診治難、死亡率高的特點(diǎn)。這就要求對其合理治療、積極處理，改善救治成功率。本文回顧性分析14例rIAA的臨床治療及結果，探討rIAA的治療方法及腔內修復術(shù)(endovascular repair，EVR)的安全性、可行性、有效性和存在的問(wèn)題。
1資料與方法
1.1一般資料2006年7月—2011年3月共14例rIAA患者，男13例，女1例;年齡15~80歲，平均58.5歲。其中動(dòng)脈硬化10例，外傷1例，醫源性損傷1例，豬霍亂沙門(mén)菌感染1例，1例原因不明，考慮大動(dòng)脈炎可能性大。3例有休克表現，6例癥狀為不同程度的腹痛、腹脹，4例為腰痛及腰部不適，大腿及臀部疼痛各1例，3例無(wú)癥狀。2例繼發(fā)性下肢水腫，其中1例明確為深靜脈血栓形成，2例繼發(fā)腎盂輸尿管積水，動(dòng)脈瘤致間歇性跛行1例，排尿困難1例。伴隨疾�。焊哐獕�8例(57%)，冠心病5例(36%)，高脂血癥6例(43%)，糖尿病2例(14%)。6例有大量吸煙史。腦梗死3例，心梗2例，腦出血1例，合并上消化道出血1例。
1.2解剖學(xué)資料資料獲取主要依靠B超及CTA。髂總動(dòng)脈瘤12例，髂外動(dòng)脈瘤2例，髂內動(dòng)脈瘤2例。單側髂動(dòng)脈瘤12例(86%)，其中孤立性髂動(dòng)脈瘤9例(64%);左側髂動(dòng)脈瘤5例(36%)，右側髂動(dòng)脈瘤7例(50%)，雙側髂動(dòng)脈瘤2例(14%)。髂動(dòng)脈瘤合并腹主動(dòng)脈瘤3例，腹主動(dòng)脈潰瘍1例，髂總動(dòng)脈潰瘍1例，同側髂內動(dòng)靜脈瘺1例，腹主動(dòng)脈夾層1例。2例髂、股動(dòng)脈迂曲成角明顯。
1.3方法監測與維持生命體征，對存在休克表現的患者進(jìn)行積極的抗休克治療，對循環(huán)不穩定的患者急診安排外科治療。局麻或全身麻醉。采用傳統開(kāi)刀手術(shù)、EVR方法治療。傳統開(kāi)刀手術(shù)采用腹正中切口，人造血管旁路術(shù)。EVR治療常規同側或對側股動(dòng)脈穿刺或切開(kāi)，一般來(lái)說(shuō)支架輸送系統直徑≤12F直接穿刺，直徑>12F行股動(dòng)脈切開(kāi)，而應用分叉型腹主動(dòng)脈支架要求雙側股動(dòng)脈切開(kāi)。首先造影觀(guān)察動(dòng)脈瘤的大小、范圍、形態(tài)、破口位置及雙側髂內動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈血供情況，測量動(dòng)脈瘤近、遠端錨定區的內徑及長(cháng)度。根據測量結果選擇合適的支架型血管，一般較實(shí)際動(dòng)脈內徑大10%左右，長(cháng)度根據瘤體范圍及形態(tài)來(lái)決定。術(shù)后造影檢查瘤體修復情況，評估髂內及下肢動(dòng)脈血供。術(shù)后繼續糾正貧血、擴容、維持心腦等各臟器的正常功能。并于術(shù)后3、6、9、12個(gè)月和每年進(jìn)行隨訪(fǎng)。
2結果
2.1治療結果本組14例，傳統手術(shù)4例，EVR治療10例。
2.1.1傳統手術(shù)組均為全身麻醉。術(shù)式：(1)1例髂內動(dòng)脈瘤破裂行瘤體切除術(shù)，見(jiàn)右側髂內動(dòng)脈瘤破裂，腹膜后血腫壓迫輸尿管致右側腎盂輸尿管積水。(2)1例雙側髂總動(dòng)脈瘤及2例腹主、髂總動(dòng)脈瘤行腹主-雙側髂外動(dòng)脈分叉型人造血管旁路術(shù)。術(shù)后1例出現動(dòng)脈瘤同側下肢水腫，考慮深靜脈血栓，術(shù)后3天出現胸悶、憋氣，造影見(jiàn)右側髂總靜脈血栓、左下肺動(dòng)脈主干內血栓，應用血栓消融儀治療，并于下腔靜脈放置濾器。4例患者無(wú)死亡，手術(shù)時(shí)間4~5.5h，術(shù)中出血量(850±349)ml(500~2000 ml)，住院時(shí)間(16.5±3.4)天(12~20天)。
2.1.2EVR治療組10例，6例局麻，4例全麻。2例動(dòng)脈切開(kāi)，7例股動(dòng)脈穿刺。術(shù)式：(1)3例單側髂總動(dòng)脈瘤及1例髂外動(dòng)脈瘤，行直筒支架型血管修復，保留髂內動(dòng)脈。(2)1例左側髂總、髂外動(dòng)脈瘤，對側髂內動(dòng)脈造影正常，先以彈簧圈栓塞左側髂內動(dòng)脈，再支架型血管修復髂動(dòng)脈。(3)3例髂總動(dòng)脈瘤，因遠端錨定區條件不好，先行髂內動(dòng)脈栓塞，再支架型血管修復。(4)1例髂總動(dòng)脈瘤合并腹主及對側髂總動(dòng)脈潰瘍，行分叉支架型血管修復。(5)1例腹主動(dòng)脈瘤、雙側髂總動(dòng)脈瘤、累及雙側髂內動(dòng)脈，右側髂總動(dòng)脈破裂，并右側髂內動(dòng)靜脈瘺，行右側髂內動(dòng)脈重建的腔內修復術(shù)。先以栓塞左側髂內動(dòng)脈，腹主動(dòng)脈分叉支架型血管主體(COOK Co.美國)近端錨定于右側髂總動(dòng)脈，長(cháng)臂釋放于髂外動(dòng)脈，短臂釋放于右側髂總動(dòng)脈瘤腔內，將直型支架型血管(Wallgraft，Boston，美國)置入右側髂內動(dòng)脈，近端錨定于主體支架短臂，第二枚分叉型支架主體置入腹主動(dòng)脈，再以COOK直型支架型血管將第二枚主體短臂與第一枚主體對接，最后延長(cháng)雙側支架進(jìn)入髂外動(dòng)脈。(6)1例感染性右側髂總動(dòng)脈瘤并左側髂內動(dòng)脈近端閉塞，先行腔內左側髂內動(dòng)脈重建，然后彈簧圈栓塞右側髂內動(dòng)脈，于腹主動(dòng)脈下端到左側髂總動(dòng)脈放置COOK直型支架型血管，從而阻斷右側髂總動(dòng)脈血流，再行右側髂外動(dòng)脈結扎、雙側股-股人造血管旁路術(shù)。血培養提示豬霍亂沙門(mén)氏菌陽(yáng)性，轉感染病院繼續治療，見(jiàn)圖1、2。EVR治療10例術(shù)后，4例保留雙側髂內動(dòng)脈，其余保留單側髂內動(dòng)脈。術(shù)后造影：10例支架管腔及重建血管均通暢，7例瘤體不顯影。3例存在少量?jì)嚷�，其中Ⅰ型內�?例，Ⅲ型內漏2例。其中1例為支架重疊處漏，經(jīng)球囊擴張后仍有少量造影劑滲漏至瘤腔，并通過(guò)髂內動(dòng)靜脈瘺流入下腔靜脈。10例病人無(wú)死亡。手術(shù)時(shí)間2~4h;術(shù)中出血量(200±103)ml(50~500ml)，住院時(shí)間(10.1±5.3)天(4~20天)。
2.2隨訪(fǎng)結果隨訪(fǎng)以CTA、B超為主要手段，結合電話(huà)、信件隨訪(fǎng)等。主要觀(guān)察瘤體的形態(tài)學(xué)變化、瘤腔內血栓形成情況、移植物的形態(tài)、內漏及髂內動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈的血供，并了解有無(wú)骶尾部和直腸缺血的相關(guān)癥狀。隨訪(fǎng)時(shí)間5~37個(gè)月。隨訪(fǎng)過(guò)程中無(wú)患者死亡，未發(fā)現瘤體增大。1例女性患者未婚;13例男性患者中，1例未婚，3例<60歲訴性功能無(wú)改變，>60歲患者中，對性功能的描述不明確。傳統手術(shù)組中1例出現下肢水腫，考慮深靜脈血栓形成，給予長(cháng)期口服華法林治療，術(shù)后3個(gè)月水腫消退。EVR治療10例術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月隨訪(fǎng)僅1例仍有Ⅲ型內漏，同時(shí)動(dòng)靜脈瘺仍然存在，目前該患者已準備入院接受二期處理。1例出現臀肌跛行，術(shù)后3個(gè)月癥狀消失。
3討論
3.1rIAA的特點(diǎn)及EVR的優(yōu)勢rIAA臨床較為罕見(jiàn)，國內外相關(guān)報道較少。瘤體破裂前常無(wú)癥狀，有的僅為盆腔內瘤體周?chē)M織的局部壓迫表現[3]�；颊咄蚰蜾罅�、下腹和會(huì )陰疼痛、便秘、下肢水腫或血栓等就診[4]。髂動(dòng)脈瘤一旦破裂，患者的診療常不及時(shí)，能夠堅持到醫院的多為包裹性出血，生命體征相對穩定，但如果不能快速對病情作出診斷，接受及時(shí)合理的治療，死亡率極高。傳統手術(shù)治療的死亡率高達33%[5]。術(shù)中于盆腔部位較深，血管操作技術(shù)復雜，尤其在既往有主動(dòng)脈手術(shù)史的患者，其動(dòng)脈瘤的切除重建比單純主動(dòng)脈瘤的手術(shù)更為困難[6]。所以理想的方法應當具備快捷、有效和微創(chuàng )的特點(diǎn)。EVR為此提供了一種可能的途徑。Adriaensen 等[7]報道，EVAR 較傳統手術(shù)出血量少，住院時(shí)間短，有較低的30天死亡率。本組10例EVR治療，4例傳統手術(shù)治療，雖然病例較少，不具有統計學(xué)意義。但從麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、出血量、創(chuàng )傷大小、術(shù)后恢復、并發(fā)癥等角度分析，EVR都明顯優(yōu)于傳統手術(shù)。其快捷、有效的治療，使其臨床救治率大大提高。使得原本風(fēng)險較大的手術(shù)，在局麻下、短時(shí)間內就能完成，甚至在緊急的狀況下可以直接放入球囊導管做臨時(shí)動(dòng)脈阻斷，挽救生命。
3.2完全EVR的實(shí)現目前幾乎所有的rIAA都可以考慮完全EVR治療的方法。具體方法有：(1)對于有近端錨定區的孤立性髂動(dòng)脈瘤，可以用保留或不保留同側髂內動(dòng)脈的方法，選擇支架型血管修復。(2)無(wú)近端錨定區的可以用分叉支架型血管。(3)雙側髂動(dòng)脈瘤，以往先行主動(dòng)脈-單側髂動(dòng)脈的腔內修復，再行對側髂總動(dòng)脈的封堵和股-股動(dòng)脈的旁路術(shù)[8]。而現在可以選擇直型支架型血管分別處理或分叉支架型血管修復。(4)合并腹主動(dòng)脈瘤，如有近端錨定區，可以選擇分叉支架型血管;如無(wú)近端錨定區，一般來(lái)說(shuō)采用雜交手術(shù)，我們采用在分叉支架主體上開(kāi)窗的方法也取得了很好的效果。目前國外已有類(lèi)似產(chǎn)品的出現。
3.3髂內動(dòng)脈的處理要實(shí)現完全EVR，髂內動(dòng)脈的處理是關(guān)鍵。(1)單側髂內動(dòng)脈瘤，對側髂內動(dòng)脈血供良好，可直接進(jìn)行栓塞;如果對側髂內動(dòng)脈血供不佳，則先處理對側血管。(2)對于同時(shí)累及雙側髂內動(dòng)脈的患者，雖然覆蓋雙側髂內動(dòng)脈較少發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，但是多數學(xué)者認為至少要保留一側的髂內動(dòng)脈，以避免嚴重的骶尾部和直腸缺血的可能，特別是當使用腹主動(dòng)脈支架需要覆蓋腸系膜下動(dòng)脈的時(shí)候[9]。目前已經(jīng)出現了帶分支的支架型血管用于腔內重建髂內動(dòng)脈，Saratzis等[10] 報道了Endofit的新型支架產(chǎn)品可以應用于近端瘤頸<10mm 的髂總動(dòng)脈瘤，從而避免了外科重建髂內動(dòng)脈的手術(shù)操作。本組中此類(lèi)患者1例，就是很好地利用了右側髂總動(dòng)脈瘤長(cháng)的特點(diǎn)，重建了右側髂內動(dòng)脈。盡管由于器材選擇受到限制，Wallgraft支架型血管與COOK分叉主體支架型血管的接合部位的嚴密性不夠，但技術(shù)上得到了良好的實(shí)施，同時(shí)也挽救了患者的生命。
3.4EVR并發(fā)癥的處理內漏是動(dòng)脈瘤EVR治療常見(jiàn)而特有的并發(fā)癥，Casana等[11]報道孤立性髂動(dòng)脈瘤術(shù)后內漏發(fā)生率為6.25%。由于rIAA急診手術(shù)的特點(diǎn)，Ⅰ型及Ⅲ型內漏的發(fā)生較常規手術(shù)增加，這也是術(shù)中要處理的重點(diǎn)。Ⅰ型內漏處理的關(guān)鍵在于支架有足夠的支持力和接觸面積，與近、遠端錨定區有更好的貼合性。Ⅲ型內漏在于選取更為合適的支架型號，使支架之間更為匹配。球囊擴張和附加支架是常用的技術(shù)處理方法。如果術(shù)中無(wú)條件附加的支架型血管，那么經(jīng)腹膜外行髂動(dòng)脈環(huán)縮也是一種可靠的方法。另外，較少量的內漏以后自愈的可能性較大，可予以密切隨訪(fǎng)。由于單側或雙側髂內動(dòng)脈的栓塞或覆蓋，而引起的腸道、臀肌、下肢、骶尾部脊髓缺血及性功能改變。發(fā)生率雖然不高，但仍時(shí)有報道。但是這些癥狀會(huì )隨著(zhù)側支循環(huán)的形成而逐漸改善。
3.5EVR存在的問(wèn)題在rIAA的治療中，EVR占有很大的優(yōu)勢，也被越來(lái)越多的血管外科醫生所接受。但其發(fā)展過(guò)程中仍然暴露出不少問(wèn)題，這些問(wèn)題有的已經(jīng)得到很好的解決，有的仍待解決中。比如：EVR治療對于瘤體壓迫癥狀的改善是否有效尚不明確，產(chǎn)品的制造上仍然有待進(jìn)一步的提高，EVR的器具有時(shí)不能便捷取得達不到急診要求，遠期效果尚不十分明確。但這些都是新技術(shù)從出現到成熟所必須經(jīng)歷的一個(gè)不斷完善的過(guò)程，相信在不久的將來(lái)，EVR將有更為廣闊的發(fā)展空間。
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