仲裁申請書(shū)(匯編15篇)
現今社會(huì )公眾的追求意識不斷提升，我們都會(huì )用到申請書(shū)，申請書(shū)可以使我們的愿望和請求得到合理表達。但是你知道怎樣才能寫(xiě)的好嗎？下面是小編幫大家整理的仲裁申請書(shū)，僅供參考，歡迎大家閱讀。
仲裁申請書(shū)1
申請人：xxx，男，漢族，電話(huà)：xxxxxxxxxxx 住所：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編：xxxxx
被申請人：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編：xxxxxx法定代表： xxxxxxx 職務(wù)，總經(jīng)理 電話(huà)：xxxxxxx
申訴請求：
一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動(dòng)者訂立書(shū)面勞動(dòng)合同20xx年9月8日到20xx年10月9日雙倍工資計20xx元；
二、依法裁決被申請人現金支付申請人一個(gè)半個(gè)月工資的經(jīng)濟補償金計4469元；
三、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年9月和20xx年1月至2月單位應繳納社會(huì )勞動(dòng)保險費1650元
四、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567.04元（112小時(shí)×15.28元/小時(shí)×1.5倍=2567.04）
五、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年12月1日至20xx年3月5日工資8861.11元六、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年1月至2月的住房公積金200元（每月100）
七、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年年終獎2750元。 合計金額：22497.15元
事實(shí)與理由：
申請人于20xx年09月08日起與被申請人建立勞動(dòng)關(guān)系，當時(shí)被申請人口訴試用期為一個(gè)月，工資為20xx元；第二個(gè)月轉正后每個(gè)月工資為2500元。直至10月9日為止，被申請人都沒(méi)與申請人簽定書(shū)面勞動(dòng)合同，被申請人沒(méi)有為申請人繳納社會(huì )勞動(dòng)保險。
現根據《勞動(dòng)合同法》第八十二條規定 用人單位自用工之日起超過(guò)一個(gè)月不滿(mǎn)一年未與勞動(dòng)者訂立書(shū)面勞動(dòng)合同的，應當向勞動(dòng)者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付20xx-09-08日到20xx-10-09日工資計20xx元；
根據《勞動(dòng)合同法》第四十七條規定：經(jīng)濟補償按勞動(dòng)者在本單位工作的年限，每滿(mǎn)一年支付一個(gè)月工資的標準向勞動(dòng)者支付。六個(gè)月以上不滿(mǎn)一年的，按一年計算；不滿(mǎn)六個(gè)月的，向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟補償，計4469元（一年半） 被申請人沒(méi)有為申請人繳納社會(huì )勞動(dòng)保險，單位應繳納社會(huì )勞動(dòng)保險費為勞動(dòng)者實(shí)收工資的20%共計1650元。 被申請人未按時(shí)支付20xx年12月1日至20xx年3月5日工資8861.11元和年終獎一個(gè)月工資2750元。
被申請人沒(méi)有為申請人繳納20xx年1月至2月住房公積金200元。
根據勞動(dòng)部《關(guān)于印發(fā)<工資支付暫行規定>的`通知》，應按以下標準支付工資：
�。�1）用人單位依法安排勞動(dòng)者在日法定標準工作時(shí)間以外延長(cháng)工作時(shí)間的，按照不低于勞動(dòng)合同規定的勞動(dòng)者本人小時(shí)工資標準的150%支付勞動(dòng)者工資；因此被申請人現金支付申請人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567.04元（112小時(shí)×15.28元/小時(shí)×1.5倍=2567.04）
此致xx縣勞動(dòng)爭議促載委員會(huì )
申請人：
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年 月 日
仲裁申請書(shū)2
申請人：XXX，男，漢族，1XXX年XX月XX日出生，，現住XXX市XXX區XXX路XXX號。
聯(lián)系電話(huà)：XXXXXX。
被申請人：XX有限公司，住所地：XX市XX區XXX路XXX號。
電話(huà)：XXX。
法定代表人：XXX職務(wù)：XXX
請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟補償金5xxx元(月平均工資26xx元*2)。
二、裁決被訴人向申請人支付xxxx年6月至xxxx年6月加班費共54455.15元，其中：1、延時(shí)工作時(shí)間加班費1x6xx.34元及25%的經(jīng)濟補償金466x.5x元;2休息日加班費24xx3.xx元及25%的經(jīng)濟補償金6223.44元;。
以上二項合計：XXX元。
事實(shí)與理由：
申請人于1xx5年1x月進(jìn)入被訴人單位工作，任司機一職至今。
xxxx年12月2x日，雙方簽訂了無(wú)固定期限勞動(dòng)合同，約定申請人為總務(wù)部司機，約定申請人正常工作時(shí)間月工資為xxx元，每日工作x小時(shí)、每周工作5天。
但事實(shí)上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時(shí)出車(chē)，平均每月星期六、日3天以上(公司出車(chē)均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的xxxx年6月至xxxx年6月間的.考勤記錄)。
另外，休息日也是隨時(shí)出車(chē)加班，我早上6時(shí)3x分出車(chē)接送公司員工上班，直到1x時(shí)1x分接公司員工下班，送完員工需要到2x時(shí)，除去中午吃飯和休息時(shí)間1個(gè)小時(shí)、平均每日延長(cháng)工作3個(gè)小時(shí)以上，同時(shí)，非星期一至五晚上隨時(shí)候命出車(chē)加班，具體時(shí)間以公司保管的打卡記錄為準。
我為被申請人加班，但被申請人卻沒(méi)有按《勞動(dòng)法》的規定給我安排補休，也沒(méi)有按規定為我支付加班費。
從被申請人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時(shí)數、加班工資均為零，按照雙方勞動(dòng)合同約定的月工資x4x元(xxxx年x月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為x4x元)為基數計算，xxxx年6月至xxxx年6月間，
被申請人拖欠我延時(shí)工作時(shí)間加班費1x6xx.34元(x4x元/21.x5*1.5倍*3個(gè)小時(shí)*4周*12個(gè)月*2年)未付、拖欠我休息日工作時(shí)間加班費24xx3.xx元(x4x元/21.x5*2倍*x個(gè)小時(shí)*3天*12個(gè)月*2年)未付。
為此，我多次找被申請人領(lǐng)導協(xié)商要求支付，被申請人均予以拒絕。
被申請人的行為嚴重違反了《勞動(dòng)法》和《勞動(dòng)合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第3x條第2項和46條第1項的規定，我于XX年XX月XX日以被申請人“未及時(shí)足額支付勞動(dòng)報酬”為由向被申請人提出了解除勞動(dòng)合同關(guān)系，
由于被申請人拒絕支付我的加班費和經(jīng)濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會(huì )申請仲裁，請求仲裁委在查明事實(shí)的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。
此致
XXX市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：XXX(簽名)
年月日
仲裁申請書(shū)3
申請人：趙家傳，男，48歲，住 。
委托代理人：王松柏，xx事務(wù)所律師。
被申請人： 。
法定代表人：吳明，公司經(jīng)理。
公司地址： 。
申請請求：
1請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續治療費6000元，以上共計：42283.5元。
2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來(lái)后確定。
事實(shí)與理由：被申請人于20xx年承包了正陽(yáng)小區1號樓施工工程，申請人自20xx年10月8日開(kāi)始為被申請人施工，20xx年3月19日晚9時(shí)許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于20xx年7月向開(kāi)封市勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無(wú)奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。
此致
開(kāi)封市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人：趙家傳
20xx年9月24日
仲裁申請書(shū)4
申請人：XXX，性別，民族，出生年月，住址，聯(lián)系電話(huà).被申請人：?jiǎn)挝幻Q(chēng)，住所地。 負責人：姓名 職務(wù)： 聯(lián)系電話(huà)：
請求事項
依法裁決被申請人支付申請人停工留薪期工資元、鑒定費元、一次性傷殘補助金元、一次性工傷醫療補助金和傷殘就業(yè)補助金元。
事實(shí)與理由
XXXX年X月，申請人到被申請人處上班，擔任XX一職。XXXX年XX月XX日XX時(shí)左右，申請人上班時(shí)因工作原因，受傷。送XX醫院，被診斷為：雙額顳腦挫裂傷，雙額顳頂硬膜下血腫，雙額顳顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側額顳頭皮裂傷。
XXXX年XX月XX日，XX市人力資源和社會(huì )保障局作出工傷認定。XXXX年XX月XX日，XX市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )對申請人的.工傷作出X級傷殘的鑒定。申請人因工傷應獲得的賠償為元，其中停工留薪期工資元，鑒定費元、一次性傷殘補助金元、一次性工傷醫療補助金和傷殘就業(yè)補助金元。
申請人依據《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《中華人民共和國勞動(dòng)爭議調解仲裁法》等有關(guān)規定，提起勞動(dòng)仲裁，請求貴委依法裁決。
此致
XXXX勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：XXX
二〇xx年六月 日
仲裁申請書(shū)5
申請人： ，男、出生于：____年07月30日、
住址：
被申請人： 、男、出身于：____年08月08日
原起訴案由：父母遺留財產(chǎn)糾紛案
我于 年 月 日向貴院起訴張永利財產(chǎn)糾紛案
現因被申請人張永利經(jīng)法院查明，并無(wú)隱瞞財產(chǎn)行為，并達成財產(chǎn)分配協(xié)議，現決定撤回起訴，請貴院予以辦理為盼!
此致
沙灣縣人民法院
申請人：
日期
仲裁申請書(shū)6
申請人：XXX房地產(chǎn)有限公司
住所：XX市XX區XX街XX號，聯(lián)系電話(huà)XXXXXXXXXX
法定代表人：劉XX職務(wù)：總經(jīng)理
被申請人：李XX,男，漢族，1974年XX月X日,XX市XX區XX人
住所：XX市XX區XX街XX號，聯(lián)系電話(huà)XXXXXXXXXX
委托代理人：汪XX,XXX律師事務(wù)所律師
請求事項
1.裁決被申請人支付申請人培訓費用XX元人民幣。
2.被申請人承擔仲裁費用。
事實(shí)和理由
1998年10月，申請人與被申請人簽訂一份《員工培訓協(xié)議書(shū)》，合同約定由申請人聯(lián)系美國××大學(xué)房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)學(xué)院，選送被申請人前往進(jìn)修學(xué)習并支付一切費用，學(xué)成必須為公司服務(wù)8年。20xx年10月被申請人學(xué)成回國后，未到本公司就業(yè)，而是到香港駐內地某公司工作，現根據合同要求被申請人賠償35萬(wàn)元的損失。
上述事實(shí)說(shuō)明，被申請人不按合同履行義務(wù)，已構成違約�，F根據合同約定和相關(guān)法律規定向你會(huì )申請仲裁，望能及時(shí)依法作出公正裁決。
此致
XX仲裁委員會(huì )
申請人：XXX房地產(chǎn)有限公司
XXXX年XX月XX日
附件：1.《仲裁申請書(shū)》副X_份;
2.證據清單及有關(guān)證據材料X份。
仲裁申請書(shū)7
申請人：________，女，漢族，________年________月________日生，住址：__省__市，電話(huà)：________
被申請人：________有限公司，法定代表人：________地址：________市__區________環(huán)，電話(huà)：________
請求事項
一、請求裁決被申請人為申請人補繳自________年12月起________年2月勞動(dòng)關(guān)系存續期間的各項社會(huì )保險。
二、請求裁決被申請人支付拖欠申請人的11月至2月份工資共計7000元。
三、請求裁決被申請人支付申請人因未簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應付的雙倍工資共計21400元整。
四、請求裁決被申請人支付申請人經(jīng)濟補償金__________元整。
事實(shí)與理由
申請人與________年12月27日應聘到被申請人處工作，職位為會(huì )計，試用期一個(gè)月，________年1月27日經(jīng)公司實(shí)際負責人董同意轉正，并注明轉正后工資為前三個(gè)月1800/月，其后工資為20xx/月，工資發(fā)放形式為轉賬支付，每月月末發(fā)上個(gè)月工資。被申請人未與申請人簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，也未為申請人繳納相關(guān)社會(huì )保險。
申請人入職后工作兢兢業(yè)業(yè)，獲得了公司肯定，但在________年下半年由于未能及時(shí)回收工程款造成公司財務(wù)緊張等原因，被申請人從11月份開(kāi)始拖欠申請人工資，申請人于是在________年初提出辭職，在向公司負責人董提出辭職并討要工資時(shí)均被其以公司沒(méi)錢(qián)、若辭職需等招到新的會(huì )計后辦理完交接等等理由拖延，故申請人又一直在被申請人處工作到________年2月底，現被申請人財務(wù)狀況改善但仍未惡意拖欠申請人的工資。
被申請人未與申請人簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，違反了《勞動(dòng)合同法》相關(guān)規定，應依《勞動(dòng)合同法》相關(guān)規定賠償申請人自入職第二個(gè)月起十一個(gè)月的雙倍工資。同時(shí)，為員工繳納社會(huì )保險也是用人單位必須履行的.義務(wù)。申請人因被申請人原因提出辭職，亦符合主張經(jīng)濟補償金的法律規定。因此申請人請求貴委依法支持相關(guān)請求，維護申請人的合法權益。
此致
________區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：________________________
20______________________年________月________日
仲裁申請書(shū)8
申訴人：xxx，男，漢族，xxxx年xx月xx日出生，
身份證號：
住住址：
通訊方式：
代理人;
電話(huà)：
被訴人：
法定代表人： 職務(wù)：
住所地：
通訊方式：
被訴人：
法定代表人： 職務(wù)：
住所地：
電話(huà)：
申請事項 ：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì )發(fā)生的后續治療費7000元(司法鑒定書(shū)確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于20xx年2月26日開(kāi)始參保至今的社會(huì )保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應當向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計220xx元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿(mǎn)一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元
事實(shí)與理由：
20xx年xx月xxx凱應聘到四川建設勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同,入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒(méi)有為其購買(mǎi)職工基本社保。20xx年3月凱被四川建設勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川建設工程有限公司的項目工地上工作，20xx年11月14日在工作過(guò)程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)認定為工傷，20xx年6月8日被成都市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )(成勞鑒字[20xx]2457號)評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人X凱后續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：
1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實(shí)施意見(jiàn)》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個(gè)月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個(gè)月)。
2、依據《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第八十二條的.規定和《中華人民共和國勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書(shū)面合同，自用工之日起滿(mǎn)一個(gè)月的次日起應向勞動(dòng)者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應當獲得220xx元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟補償金，即：每滿(mǎn)一年支付一個(gè)月工資的標準向勞動(dòng)者支付，不滿(mǎn)六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟補償，申訴人應當獲得兩個(gè)半的工資補償共計5000元。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動(dòng)者的合法利益，懇請仲裁委員會(huì )依法支持申訴人的主張。
此致
成都市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申訴人：xxx
20xx年7月26日
仲裁申請書(shū)9
申請人：____，女，漢族，19____年____月____日生，住浙江省____________
被申請人一：浙江省________公司住所地：浙江省____________。
法定代表人：____
被申請人二：______有限公司住所地：嘉興市__________
法定代表人：__________
申請事項：
1、裁決二被申請人支付申請人20____年____月工資2500元。
2、裁決二被申請人支付20____年____月至____月未足額發(fā)放的工資1808元。
3、裁決二被申請人支付20____年____月____日至____月____日的雙倍工資9000元。
4、裁決二被申請人支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金8000元。
5、裁決二被申請人補繳20____年____月至20____年____月的社會(huì )養老保險1350元及補繳20____年____月至20____年____月未足額繳納的社會(huì )養老保險3760元。
6、裁決二被申請人支付加班費17400元。
7、裁決二被申請人支付未提前通知解除勞動(dòng)合同的補償金4300元。
事實(shí)與理由：
20____年____月____日被申請人一將申請人派遣到被申請人二處，從事____工作，經(jīng)申請人多次要求，被申請人才于20____年____月____日簽訂勞動(dòng)合同。申請人在被申請人二處，平時(shí)工作盡心盡責，每天及時(shí)的完成工作任務(wù)。20____年____月____日，被申請人二無(wú)故解除用工關(guān)系，也沒(méi)有結清20____年____月份的`工資，平時(shí)加班工資也未發(fā)放。
申請人認為，二被申請人的行為已嚴重損害了申請人的合法權益�，F提出仲裁申請，望仲裁委查清事實(shí)，支持申請人的請求。
此致
敬禮！
申請人：____
20____年____月____日
仲裁申請書(shū)10
申訴申請人：
被申訴人：
申請要求：
1、裁決被申訴人支付申訴人培訓費35萬(wàn)元。
2、被申訴人承擔仲裁費用。
理由與事實(shí)：
xxx8年10月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓協(xié)議書(shū)》，合同約定由申訴人聯(lián)系美國××大學(xué)房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)學(xué)院，選送被申訴人前往進(jìn)修學(xué)習并支付一切費用，學(xué)成必須為公司服務(wù)8年。xxx0年10月被申訴人學(xué)成回國后，未到本公司就業(yè)，而是到香港駐內地某公司工作，現根據合同要求被申訴人賠償35萬(wàn)元的損失。
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
仲裁申請書(shū)11
申請人：__________，性別______，住____________________________________，身份證號碼____________________，聯(lián)系電話(huà)________________________。
被申請人：____________有限公司____________車(chē)身廠(chǎng)，住所地：_____________________________
法定代表人：______________負責人：______________電話(huà)：______________________
被申請人：________________勞務(wù)有限公司，住所地____________________________________
法定代表人：__________________電話(huà)：____________________
申請事項：
1、請求___________委員會(huì )依法裁決被申請人支付申請人勞動(dòng)經(jīng)濟補償金____________元。
2、請求___________委員會(huì )依法裁決被申請人補繳申請人_________年――_________年社會(huì )___________金。
3、請求兩被申請人支付加班費____________元。
事實(shí)及理由：
申請人于__________年____________月被______________勞務(wù)公司派遣到____________車(chē)身廠(chǎng)工作，________年______月______日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴重違反了《___________》的規定，未按法律規定支付經(jīng)濟補償金。為維護申請人的'合法權益，請貴___________委員會(huì )依法裁決。
此致
____________勞動(dòng)___________委員會(huì )
申請人：________________
________年________月________日
仲裁申請書(shū)12
市勞動(dòng)監察支隊：
我與xxxxx公司因xxxxx工程勞動(dòng)爭議一案，經(jīng)雙方協(xié)商調解，xxxxx公司已經(jīng)全額付清所拖欠的農民工工資，雙方就勞動(dòng)爭議已達成調解協(xié)議�，F本人向貴支隊提出撤訴申請，請貴支隊依法予以準許。
申請人：xxxxx
20xx年xx月xx日
仲裁申請書(shū)13
申請人：xxxxxx市xxxxxxx貿易公司。
住所：xxxxxxx市xxxxx區xxxxxx路xxxxxx號。
法定代表人：xxxxxxx，總經(jīng)理。
被申請人：xxxxxxxxx有限責任公司。
住所：xxxxx市xxxxxx區xxxxx大街xxxxxx號。
法定代表人：xxxxxx，董事長(cháng)。
申請人已就與被申請人之間的購銷(xiāo)合同糾紛案的解決，向你會(huì )提交仲裁申請，申請貴會(huì )仲裁裁決被申請人向申請人返還所欠貨款。根據申請人近日得到的.消息證實(shí)，被申請人由于長(cháng)期經(jīng)營(yíng)不善，虧損嚴重，已出現變賣(mài)車(chē)輛、轉移資產(chǎn)，試圖逃避債務(wù)的動(dòng)向。
為確保申請人的經(jīng)濟利益能在仲裁裁決之后得以順利執行，根據《民事訴訟法》及《仲裁法》的有關(guān)規定，特向你會(huì )申請：請求對被申請人采取仲裁保全措施，凍結被申請人銀行存款80萬(wàn)元或查封、扣押被申請人相應價(jià)值之其他財產(chǎn)。如因申請采取仲裁保全措施不當，造成被申請人的經(jīng)濟損失，則本申請人愿負一切賠償責任。
此致
敬禮！
申請人：張三
xx年xx月xx日
仲裁申請書(shū)14
申請人：
所在地址：
郵政編碼：
電話(huà)：
傳真：
法定代表人：
職務(wù)：
被申請人：
所在地址：
郵政編碼：
電話(huà)：
傳真：
案由：（寫(xiě)明爭議案件的起因經(jīng)過(guò)以及請求仲裁的事由。）
請求事項：（要求仲裁解決的具體問(wèn)題及相關(guān)依據。）
事實(shí)與理由：（具體說(shuō)明當事人之間爭議的由來(lái)、發(fā)生、發(fā)展的'經(jīng)過(guò)。權益爭議的具體內容和焦點(diǎn)，依據事實(shí)和法律說(shuō)明被申請人應承擔的責任。）
此致
xxx仲裁委員會(huì )
附：1、證據
2、本申請書(shū)副本 份
申請人：
年 月 日
仲裁申請書(shū)15
申請人：______性別：
年齡：身份證號碼：民族：
家庭住址：
通信地址：聯(lián)系電話(huà)：
被申請人：性質(zhì)：
單位地址：法定代表人：
聯(lián)系電話(huà)：
公司負責人：總經(jīng)理電話(huà)：經(jīng)理電話(huà)：辦公地點(diǎn)：
證明人：電話(huà)：住址：職務(wù)：施工工地帶班員
申請事項
1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節被動(dòng)活動(dòng)功能訓練等康復費用柒仟元(￥：7000.00元)。
2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內固定拆除手術(shù)費捌仟元(￥：8000.00元)。
3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專(zhuān)人護理(共53天×150元)費用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。
4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個(gè)月工資(3600元/月)貳萬(wàn)伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。
5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營(yíng)養補助費叁仟元(￥：3000.00元)。
申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬(wàn)壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。
事實(shí)和理由
一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)
本人胡繼榮，現年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市鎮頭鎮柏術(shù)村水口片毛坡組。于20______年4月受聘于瀏陽(yáng)市金和設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛金莊鞭炮煙花總廠(chǎng)和醴陵金莊與大瑤金莊分廠(chǎng)，以及中和金兔煙花廠(chǎng)進(jìn)行鋼結構陽(yáng)光棚制作。日工資標準180元/天，吃住由金和負責。
20______年11月7日上午9時(shí)左右，本人在金剛金莊鞭炮煙花總廠(chǎng)擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽(yáng)光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進(jìn)駐瀏陽(yáng)市中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對左腳實(shí)施了切開(kāi)復位內固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于(注：住院治療費用共21303.59元，已由金和公司支付)。于20______年11月30日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節被活動(dòng)與功能訓練等康復治療。期間進(jìn)行了二次復查，其恢復效果一般。
二、申請理由
本人在康復期先后多次與金和公司協(xié)商，請求對此事繼續負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態(tài)度不明，均無(wú)結果。故特申請人事?tīng)幾h仲裁。
此致
瀏陽(yáng)市勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )
附件：1、申請人身份證(復印件)
2、被申請人公司營(yíng)業(yè)執照(網(wǎng)查打印)3、被申請人公司企業(yè)代碼證(網(wǎng)查打印)4、證人證明書(shū)(復印件)5、申請人傷殘鑒定書(shū)(復印件)
申請人：
20______年6月25日
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