工傷損害賠償仲裁申請書(shū)

　　在社會(huì )不斷進(jìn)步的今天，我們每個(gè)人都可能要用到申請書(shū)，請注意不同種類(lèi)的申請書(shū)有著(zhù)不同的格式。相信大家又在為寫(xiě)申請書(shū)犯愁了吧！以下是小編為大家整理的工傷損害賠償仲裁申請書(shū)，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。

工傷損害賠償仲裁申請書(shū)1

　　申請人：xxx，男，漢族，xx年xx月xx日生，身份證號：xxxxx,住xx市xx區xx路xx號，聯(lián)系方式：xx

　　被申請人：xx市xx有限公司，住所地：xx市xx區xx路xx號，法定代表人：xxx

　　請求事項：

　　1、解除雙方的.勞動(dòng)關(guān)系；

　　2、依法裁決被申請人賠償申請人一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護理費、伙食費、醫療費、鑒定費及交通費等費用，總計xx元（詳見(jiàn)賠償清單）。

　　事實(shí)與理由：

　　xx年xx月xx日，申請人與被申請人簽訂《勞動(dòng)合同》，約定申請人在被申請人工廠(chǎng)從事xx工作，月工資為xx元，但申請人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申請人也并未幫申請人辦理社會(huì )保險。xx年xx月xx日，申請人在被申請人廠(chǎng)內操作機床過(guò)程中，由于意外，導致右手嚴重受傷。事故發(fā)生后，申請人被送到xx人民醫院治療，經(jīng)診斷：右中指環(huán)指毀損傷。經(jīng)過(guò)xx天治療后，申請人出院，xxx人民醫院出具醫療證明書(shū)，建議申請人繼續治療一個(gè)月，休息兩個(gè)月。xx年xx月xx日，xx市勞動(dòng)和社會(huì )保障局作出xxx號《工傷認定決定書(shū)》。后經(jīng)xx市勞動(dòng)能力鑒定中心鑒定為十級傷殘。在此期間，被申請人除了支付申請人xxx元的醫療費外，其他的如一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護理費、伙食補助費及交通費等共計xx元費用，被申請人一概不予支付。以上事實(shí)由門(mén)診病歷、xxx號《工傷認定決定書(shū)》、xxx號《勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)》等證據證明。

　　綜上所述，申請人在被申請人處因工致殘，事實(shí)清楚，證據充分，被申請人應足額賠償申請人的經(jīng)濟損失。因此，為了維護自身權益，特向貴會(huì )申請仲裁，請貴會(huì )依法裁決。

此致

敬禮！　

　xx市人民法院

具狀人：xxx

　　xx年xx月xx日

工傷損害賠償仲裁申請書(shū)2

　　申請人：_________________，__________，__________，出生：_________________被申請人：______________公司

　　法定代表人：_________________，電話(huà)：______________

　　地址：_________________，郵編：______________

　　仲裁請求

　　一、請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系；

　　二、請求裁決被申請人向申請人支付_____個(gè)月經(jīng)濟補償金_______________元

　　三、請求裁決被申請人為申訴人補繳20_____年_____月至20_____年__________月社會(huì )保險費。

　　事實(shí)與理由：____________

　　以上請求，請仲裁委支持。

此致

　　__________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

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