工傷仲裁申請書(shū)精選[4篇]

　　在一步步向前發(fā)展的社會(huì )中，很多場(chǎng)合都離不了申請書(shū)，通過(guò)申請書(shū)，我們可以提出自己的請求。為了讓您在寫(xiě)申請書(shū)中更加簡(jiǎn)單方便，下面是小編幫大家整理的工傷仲裁申請書(shū)，歡迎閱讀與收藏。

工傷仲裁申請書(shū)1

　　申請人：__，男，__年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門(mén)前鎮大茅坪村4組20號。

　　被申請人：_____物流有限公司

　　住所地：__市__區__路__號___房

　　法定代表人：__

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的.勞動(dòng)關(guān)系，并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金11250元(4500元/月×2.5個(gè)月);

　　傷事故。____年7月29日，申請人經(jīng)過(guò)__市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從____年1月4日起至____年7月4日止。

　　基于以上的事實(shí)以及根據《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律規定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會(huì )申請勞動(dòng)仲裁，請求早日依法裁決。

　　申請人：

　　日期：

工傷仲裁申請書(shū)2

　　申請人：__，男，___年5月11出生，漢族，__市朝陽(yáng)區__公司職工，住__市__區__街道__樓__單元__號，電話(huà)：_________

　　被申請人：__市______有限責任公司

　　地址：__市朝陽(yáng)區___街道___號

　　法定代表人：李__職務(wù)：董事長(cháng)

　　電話(huà)：________郵編：____

　　申請事項和理由：

　　申請人王__訴被申請人_____有限責任公司工傷賠償一案，貴院于____年__月__日已審理完結，下達了[_____]_法民初字第___號民事判決書(shū)，并于____年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規定，被告__市______有限公司在本判決書(shū)生效后__日內賠償給王__工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計___萬(wàn)元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于____年__月__日以前歸還的__萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的`損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

　　申請人：

　　日期：

工傷仲裁申請書(shū)3

　　申請人：____，男，漢族，____年2月2日出生，駕駛員，身份證號：________________，住________，被申請人：____有限公司，住____。

　　法定代表人：______。

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦____年____月至勞動(dòng)終止日的社會(huì )保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營(yíng)養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人于____年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒(méi)按法律規定為申請人辦理社會(huì )保險事宜，____年4月10日中午時(shí)分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車(chē)往開(kāi)發(fā)區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車(chē)撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開(kāi)發(fā)區大隊作出了道路交通事故證明。

　　致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專(zhuān)人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會(huì )保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會(huì )保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[____]第499號工傷認定決定書(shū)，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，____年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出連勞鑒通【____】578號勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒(méi)有為申請人辦理社會(huì )保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒(méi)有得到被申請人一點(diǎn)應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的`合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關(guān)規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

　　申請人：

　　日期：

工傷仲裁申請書(shū)4

　　申請人：______，男，____年8月12日生，漢族。

　　工作單位：__省__縣__公司。用工性質(zhì)：聘任制。

　　住址：__省__縣大槐樹(shù)鎮李堡村.

　　被申請人：__省__縣__公司

　　地址：__省__縣

　　勞動(dòng)仲裁請求事項:

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計____元。具體如下：

　　1、一次性醫療補助金3000元×18月;

　　2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;

　　3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

　　事實(shí)與理由:

　　___年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴重受傷。經(jīng)__縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的'傷勢進(jìn)行了治療及護理，同時(shí)認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于___年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關(guān)規定落實(shí)申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來(lái)極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì )提出申訴,請求支持申請人的請求!

　　申請人：

　　日期：

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