養老保險勞動(dòng)仲裁申請書(shū)
隨著(zhù)時(shí)代在進(jìn)步，用到申請書(shū)的地方很多，申請書(shū)可以使我們的愿望和請求得到合理表達。為了讓您不再為寫(xiě)申請書(shū)頭疼，以下是小編收集整理的養老保險勞動(dòng)仲裁申請書(shū)，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
養老保險勞動(dòng)仲裁申請書(shū)1
申請人：姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位、住所、電話(huà)
被申請人：?jiǎn)挝蝗Q(chēng)、住所、電話(huà)
法定代表人或主要負責人：姓名、職務(wù)
_____請求：(要有明確的請求和具體的`數額)
事實(shí)和理由：(闡明請求事項所依據的事實(shí)理由和法律依據)
_________________________
_________________________
此致
__勞動(dòng)爭議_____委員會(huì )
申請人：(簽名摁手印)
(申請人系用人單位的蓋公章)
______年_____月_____日
養老保險勞動(dòng)仲裁申請書(shū)2
申請人：_________________
被申請人：_________________
申請請求：
1、請求依法裁決被申請人支付申請人_____年_____月至_____年_____月期間的加班工資10233.2元。
2、依法裁決被申請人支付申請人_____年_____月份工資960元。
3、依法裁決被申請人自_____年_____月起每月按960元支付申請人生活費直至被申請人安排申請人工作止。
4、依法裁決被申請人補足申請人_____年_____月至_____年_____月期間最低工資差額部分1200元。
5、依法裁決被申請人返還_____年_____月至_____年_____月期間的依法應由被申請人繳納的社會(huì )保險費2600元。
6、依法裁決被申請人為申請人補交_____年_____月至_____年_____月期間以及_____年_____月至_____年_____月期間的社會(huì )保險。
事實(shí)與理由：
20__________年5月，申請人進(jìn)入被申請人處從事機械加工工作，自20__年1月被申請人才為申請人繳納社會(huì )保險，但繳納社會(huì )保險時(shí)，被申請人要求承擔全部保險費用的`一半，否則就不為申請人繳納。申請人在被申請人處工作期間，雙休日僅休息一天，節假日有時(shí)也加班，但被申請人未支付申請人相應的加班工資。被申請人每月支付的工資也低于最低工資標準。20__年3月，被申請人找理由就沒(méi)有安排申請人工作，但沒(méi)有支付申請人相應的生活費。被申請人的上述行為已違反了勞動(dòng)法的相關(guān)規定。綜上所述，為了依法維護申請人的合法權益，特向貴委提起仲裁，請求依法裁決。
此致
敬禮
申請人：________
________年________月______日
養老保險勞動(dòng)仲裁申請書(shū)3
申請人：（姓名）________，性別：________，民族：________，出生：________年____月____日，原籍：________________________；現住址：________________________；聯(lián)系電話(huà)：________________；通訊地址：________________________。
委托代理人：（姓名）________，性別：________，民族：________，出生：________年____月____日，原籍：________________________，工作單位：________________，職務(wù)：________，現住址：________，聯(lián)系電話(huà)：________________。
被申請人：________________公司，法定代表人：（姓名）________，職務(wù): ________，住所：_______________________。
風(fēng)險提示：
勞動(dòng)爭議當事人應當在勞動(dòng)爭議仲裁時(shí)效范圍內申請勞動(dòng)仲裁，如果過(guò)了勞動(dòng)爭議仲裁時(shí)效申請，合法權利就無(wú)法得到保障。勞動(dòng)爭議申請仲裁的時(shí)效期間為一年。仲裁時(shí)效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。超過(guò)申請時(shí)效期間提出仲裁申請的，勞動(dòng)仲裁委員會(huì )會(huì )駁回仲裁申請。
仲裁請求：
________________公司未按國家和________________的有關(guān)法律法規繳納________（申請人）的社會(huì )基本養老保險費，侵犯了________（申請人）的社會(huì )保險權益�，F提出以下要求：
1、要求________________公司（被申請人）補繳________（申請人）在________年____月____日至________年____月____日聘用期間的社會(huì )基本養老保險費。
2、按照有關(guān)法律法規規定要求________________公司繳納因未辦理________（申請人）的社會(huì )基本養老保險而產(chǎn)生的________和________應繳的滯納金，罰款等一切費用。
3、________（申請人）在________________公司的工資收入主要包括聘用工資，課時(shí)費，獎金。要求________________公司按照有關(guān)法律法規正確計算社會(huì )基本養老保險費繳費基數和繳費比例。繳費基數應包括聘用工資、課時(shí)費、獎金、津貼、補貼以及與任職或受聘用有關(guān)的其他所得。
事實(shí)和理由：
________________公司（被申請人）與________（申請人）在________年____月____日簽訂了________事業(yè)單位聘用合同，_____________（申請人）在________年____月申請解除聘用合同，自20xx年9月1日起解聘。________________公司（被申請人）從________年____月____日至________年____月____日聘用_____________（申請人）期間________未履行社會(huì )基本養老保險費征繳義務(wù)。
《中華人民共和國勞動(dòng)法》第七十二條規定，社會(huì )保險基金按照保險類(lèi)型確定資金來(lái)源，逐步實(shí)行社會(huì )統籌。用人單位和勞動(dòng)者必須依法參加社會(huì )保險，繳納社會(huì )保險費。
《中華人民共和國國務(wù)院令第259號社會(huì )保險費征繳暫行條例》第十二條規定，繳費單位和繳費個(gè)人應當以貨幣形式全額繳納社會(huì )保險費。繳費個(gè)人應當繳納的社會(huì )保險費，由所在單位從其本人工資中代扣代繳。
《中華人民共和國國務(wù)院令第259號社會(huì )保險費征繳暫行條例》第十三條規定，繳費單位未按規定繳納和代扣代繳社會(huì )保險費的，由勞動(dòng)保險行政部門(mén)或者稅務(wù)機關(guān)責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。滯納金并入社會(huì )保險基金。
《________事業(yè)單位聘用合同書(shū)》第六條規定甲乙雙方應當根據國家和自治區的'有關(guān)法律、法規、規章和政策參加社會(huì )保險。甲方按規定的交費比例給乙方繳納由甲方承擔的社會(huì )保險費；同時(shí)，按照規定代扣代繳由乙方承擔的社會(huì )保險費。乙方享受各項社會(huì )保險待遇。
證據清單及有關(guān)證據材料
1、《________事業(yè)單位聘用合同書(shū)》
2、_____________（申請人）工作日志
3、_____________（申請人）工資明細
4、_____________（申請人）社�？劾U明細
申請人：_____________
________年____月____日
風(fēng)險提示：
遞交《勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū)》的同時(shí)，向勞動(dòng)仲裁委員會(huì )遞交下列材料：
1、申請人為勞動(dòng)者的，應提交身份證復印件。
2、勞動(dòng)關(guān)系相關(guān)證明，其它證明材料。
3、申請人系用人單位的，交企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照復印件加蓋公章、組織機構代碼證復印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。
4、有委托代理人的，提交授權委托書(shū)。
養老保險勞動(dòng)仲裁申請書(shū)4
申請人：_________，男，漢族，電話(huà)：__________________，住所：____________________________________，聯(lián)系電話(huà)：______________。
被申請人：__________________________，住址：__________________________________________，法定代表：______________，職務(wù)_________，電話(huà)：_________________。
申訴請求：
一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動(dòng)者訂立書(shū)面勞動(dòng)合同______年___月___日到______年___月___日雙倍工資計_________元;
二、依法裁決被申請人現金支付申請人一個(gè)半個(gè)月工資的經(jīng)濟補償金計_________元;
三、依法裁決被申請人現金支付申請人______年___月和______年___月至___月單位應繳納社會(huì )勞動(dòng)保險費_________元
四、依法裁決被申請人現金支付申請人______年___月至______年___月加班工資_________元
五、依法裁決被申請人現金支付申請人______年___月___日至______年___月___日工資_________元
六、依法裁決被申請人現金支付申請人______年___月至___月的住房公積金______元
七、依法裁決被申請人現金支付申請人____20__年終獎______元。
合計金額：_________元。
事實(shí)與理由：
申請人于______年___月___日起與被申請人建立勞動(dòng)關(guān)系，在被申請人單位從事裝修工作，當時(shí)被申請人口訴試用期為一個(gè)月，工資為_(kāi)______元;第二個(gè)月轉正后每個(gè)月工資為_(kāi)______元。直至___月___日為止，被申請人都沒(méi)與申請人簽定書(shū)面勞動(dòng)合同，被申請人沒(méi)有為申請人繳納社會(huì )勞動(dòng)保險。
現根據《民法典》第八十二條規定用人單位自用工之日起超過(guò)一個(gè)月不滿(mǎn)一年未與勞動(dòng)者訂立書(shū)面勞動(dòng)合同的，應當向勞動(dòng)者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付______年___月___日到______年___月___日工資計_________元;
根據《民法典》第四十七條規定：經(jīng)濟補償按勞動(dòng)者在本單位工作的年限，每滿(mǎn)一年支付一個(gè)月工資的標準向勞動(dòng)者支付。六個(gè)月以上不滿(mǎn)一年的，按一年計算;不滿(mǎn)六個(gè)月的`，向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟補償，計_________元。
被申請人沒(méi)有為申請人繳納社會(huì )勞動(dòng)保險，單位應繳納社會(huì )勞動(dòng)保險費為勞動(dòng)者實(shí)收工資的20%共計__650元。
被申請人未按時(shí)支付______年___月___日至______年___月___日工資_________元和年終獎一個(gè)月工資_________元。
被申請人沒(méi)有為申請人繳納______年___月至___月住房公積金_________元。
根據勞動(dòng)部《關(guān)于印發(fā)<工資支付暫行規定>的通知》，應按以下標準支付工資：用人單位依法安排勞動(dòng)者在日法定標準工作時(shí)間以外延長(cháng)工作時(shí)間的，按照不低于勞動(dòng)合同規定的勞動(dòng)者本人小時(shí)工資標準的____%支付勞動(dòng)者工資;因此被申請人現金支付申請人______年___月至______年___月加班工資_________元
此致
____________勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：____________
______年___月___日
養老保險勞動(dòng)仲裁申請書(shū)5
申請人：_________，______，_______年_____月______日生，原系_________市_________,___________公司__________，住_________省_________市
_________村_________巷_________號 電話(huà)：_________
被申請人：_________市_________，__________________(公司）地址：_________市_________區_________街_________號(通訊地址:_________路_________號東
_________號)
法定代表人：_________電話(huà)：_________________
請求事項：
__、被申請人向申請人支付所欠工資_________元;
2、支付克扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款_________元;
3、支付經(jīng)濟補償金_________個(gè)月(每月工資_________元，工資報酬的百分之二十五)共_________元;
4、被申請人承擔勞動(dòng)_____費用;
事實(shí)與理由：
申請人于20_________年____月正式到被申請人_________旅游汽車(chē)服務(wù)有限公司上班，擔任其副總經(jīng)理一職，當時(shí)由于
公司經(jīng)營(yíng)不規范，沒(méi)有簽訂勞動(dòng)合同，申請人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策，在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動(dòng)使公司逐步從最初的幾輛車(chē)發(fā)展到現在的.七十余輛車(chē)。
今年又為公司完成春運，由于公司新車(chē)上牌耽誤等原因，導致沒(méi)有按預約的時(shí)間到達，預定任務(wù)為_(kāi)________萬(wàn)元，實(shí)際回收_________萬(wàn)元，除去費用，不算來(lái)回載客贏(yíng)利，每臺車(chē)的凈利仍能達到_________萬(wàn)元，對于這樣的利潤對被申請人_________公司來(lái)說(shuō)，還是史無(wú)前例的，但被申請人卻以此為原因克_____的工資、補助、應報銷(xiāo)的業(yè)務(wù)款項不予發(fā)放。
基于以上事實(shí)，根據《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟補償辦法》等的相關(guān)規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。
此致
_________市_________區勞動(dòng)局勞動(dòng)_____委員會(huì )
申請人：
____________年_______月___________日
養老保險勞動(dòng)仲裁申請書(shū)6
申請人：______________，男，漢族，_______________年__________月__________日出生，，現住_______________市_______________區_______________路_______________號。聯(lián)系電話(huà)：________________。
被申請人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________區_______________路_______________號。電話(huà)：______________。
法定代表人：______________職務(wù)：______________
請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟補償金5200元(月平均工資2600元*2)。
二、裁決被訴人向申請人支付20__年6月至20__年6月加班費共54455.__5元，其中：
__、延時(shí)工作時(shí)間加班費__8670.34元及25%的經(jīng)濟補償金4667.58元;
2、休息日加班費24893.79元及25%的經(jīng)濟補償金6223.44元;。
以上二項合計：______________元。
事實(shí)與理由：_________________
簽字日期 _________________
養老保險勞動(dòng)仲裁申請書(shū)7
申請人：
身份證號：
住址：
被申請人：
地址：
法定代表人：
電話(huà)：
申訴請求：
__、支付非法解除勞動(dòng)合同賠償金__元。
2、支付__年__月__日-__年__月__日的拖欠工資__元及拖欠工資的經(jīng)濟補償金__元。
3、支付__年__月-__年__月伙食補貼__元。
合計：__元
事實(shí)和理由：
申請人于__年__月__日入職被申請人處，任__一職至今，雙方簽訂的`最后一份勞動(dòng)合同系__年__月__日簽訂的__年__月__日-__年__月__日的五年期固定期限勞動(dòng)合同，月工資為_(kāi)_元（其中標準工資為_(kāi)_元；績(jì)效工資及加班工資等每月固定發(fā)放__元，且不管當月是否加班及加班多少，均固定數額發(fā)放）。
此致
深圳市勞動(dòng)爭議_____委員會(huì )
申訴人：
__年__月__日
養老保險勞動(dòng)仲裁申請書(shū)8
申請人:_________有限責任公司，住所地為武漢市硚口區古田(三新材料產(chǎn)業(yè)孵化器后三樓__02號)，編碼：，電話(huà)號碼。
被申請人：王_________，女，漢族，__969年4月29日出生，住武漢市漢陽(yáng)區，編碼：，電話(huà)號碼：。
申請事項：
__、判決撤銷(xiāo)硚勞_____字[20_________]第_____號_____裁決書(shū)。
2、判決本案訴訟費用由被申請人承擔。
事實(shí)與理由：
__、_____所依據的事實(shí)不清。
2、_____裁決的法律適用錯誤。
被申請人于20_________年8月24日到第三人處應聘保潔員崗位，因故于20_________年3月4日與第三人解除勞務(wù)關(guān)系。被申請人于20_________年____月份向###勞動(dòng)爭議_____委員會(huì )申請勞動(dòng)_____，根據相關(guān)法律的規定，其_____請求已明顯超過(guò)了_____時(shí)效，應當依法予以駁回。但是##_____
委員會(huì )在沒(méi)有任何法律依據的情況下，認定被申請人的.請求沒(méi)有超期，并予以支持，是不符合法律規定的。
3、_____程序違法。
在_____開(kāi)庭前，申請人向###勞動(dòng)爭議_____委員會(huì )遞交了《追加第三人申請書(shū)》，_____委表示同意追加，第三人也依法參加了庭審、辯論，并在庭審筆錄上簽字確認。但是在最后的裁決書(shū)中卻不同意追加第三人，沒(méi)有關(guān)于第三人裁決，也沒(méi)有說(shuō)明理由。_____委的這種行為是嚴重違反法律關(guān)于_____程序規定的。
此致
武漢市中級人民法院
申請人：
20_________年8月9日
養老保險勞動(dòng)仲裁申請書(shū)9
申請人：___________，性別______，______年______月______日出生，住___________________________號。
第一被申請人：___________股份有限公司，住所：________________________，法定代表人：___________;
第二被申請人：___________有限責任公司，住所：______________________________，法定代表人：___________。
請求事項：
__、解除申請人與第一被申請人之間的勞動(dòng)合同;
2、由兩被申請人連帶向申請人支付經(jīng)濟補償金________元;
3、由被申請人連帶向申請人支付加班費及其賠償金________元;
4、由被申請人連帶向申請人支付違約金________元;
5、由被申請人連帶為申請人補辦基本醫療________和生育________;
6、________費用由被申請人連帶承擔。
事實(shí)與理由：__________________________________________
此致
_______________市勞動(dòng)爭議________委員會(huì )
申請人：______________
________年_______月_______日
養老保險勞動(dòng)仲裁申請書(shū)10
申請人申請仲裁應當提交書(shū)面仲裁申請，并按照被申請人人數提交副本。
仲裁申請書(shū)應當載明下列事項：
�。ㄒ唬﹦趧�(dòng)者的姓名、性別、年紀、職業(yè)、工作單位和住所，用人單位的名稱(chēng)、住所和法定代表人或者主要負責人的`姓名、職務(wù)；
�。ǘ┲俨谜埱蠛退鶕氖聦�(shí)、借口；
�。ㄈ┳C據和證據來(lái)源、證人姓名和住所。
書(shū)寫(xiě)仲裁申請確有困難的，能夠表面申請，由勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )記入筆錄，并告知另一方當事人。
法律依據：《勞動(dòng)爭議調解仲裁法》第二十八條
養老保險勞動(dòng)仲裁申請書(shū)11
申請人：_________，_____，______年__月__日出生，漢族，住址：海南省�？谑忻捞m區下洋_________號
被申請人：�？赺________市場(chǎng)管理有限公司
住址：�？谑协偵絽^府城鎮中山南
法定代表人：_________
申請事項：
1.請求確認自20xx年9月15日至20xx年5月18日期間申請人與被申請人之間存在勞動(dòng)關(guān)系；
2.被申請人依法為申請人補繳自20xx年9月15日至20xx年5月18日期間的養老、醫療、失業(yè)、工傷及生育_____五項_____，具體數額由社會(huì )_____征稽部門(mén)確定；
3.請求被申請人依法向申請人支付自20_________年9月__5日至20_________年3月__3日期間加班工資人民幣______384元〔__2_________【（『850÷2__.75』___________0_________3）＋（『850÷2__.75』___________04_________2）】〕；
4.請求被申請人依法向申請人支付未訂立書(shū)面勞動(dòng)合同____個(gè)月的雙倍工資差額人民幣23045元〔【__47__＋（8_________2_________『__47__÷2__.75』）】_____________〕；
5.請求被申請人依法向申請人支付違約解除勞動(dòng)合同的賠償金人民幣54470元〔【____＋（__________________『____÷2__.75』）】___________3_________2〕。
事實(shí)與理由：
申請人于20xx年9月15日經(jīng)人介紹，入職被申請人處工作，工種為環(huán)衛工。在職期間，申請人每天均嚴格遵守被申請人的各項規章制度，工作盡心盡責，按時(shí)上午7.00-10.00、下午16.00-20.00上下班。在水果市場(chǎng)交易旺季，為了完成當日工作任務(wù)，每天均不得不工作至20.00后才可下班；從來(lái)沒(méi)有節假日，也沒(méi)有休息日，這樣的`工作狀態(tài)一直持續至20xx年3月12日。
20xx年3月12日下午，被申請人突然口頭通知申請人“水果市場(chǎng)內的路面正在整修，用不了那么多人，你明天暫時(shí)不要來(lái)上班了，兩個(gè)月后等路面整修完畢后再回來(lái)上班”。一個(gè)月后的20xx年4月27日，申請人詢(xún)問(wèn)被申請人法定代表人邱何時(shí)能回來(lái)上班，他講“路面還未修好，暫時(shí)還不能上班”。之后，見(jiàn)到工友的工作量多時(shí)，申請人就主動(dòng)與他（她）們一起參加勞動(dòng)。至20xx年5月18日，因為路面已經(jīng)修好，申請人再次詢(xún)問(wèn)被申請人何時(shí)能上班，得到的答案卻是“路搞好了，不用人了”！至此，申請人被被申請人強行辭退。
自20xx年9月15日至20xx年5月18日，申請人在為被申請人兢兢業(yè)業(yè)工作的這些年里，被申請人即沒(méi)有與申請人簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，也從未給申請人購買(mǎi)過(guò)任何種類(lèi)的社會(huì )保險，更沒(méi)有向申請人支付加班工資。申請人為此曾多次向被申請人主張合法權益，要求被申請人為申請人交納社會(huì )保險費及加班工資，但是均未果。
此致
�？谑协偵絽^勞動(dòng)人事?tīng)幾h勞動(dòng)委員會(huì )
申請人：
二0一_________年六月三日
養老保險勞動(dòng)仲裁申請書(shū)12
申請人：_________________省__________開(kāi)發(fā)公司
地址：_________________省__________市__________街__________號
法定代表人：_________________職務(wù)：_________________經(jīng)理
申請撤銷(xiāo)事項：
__________仲裁委員會(huì )(____________)仲字第_____號仲裁裁決不符合仲裁法規定，請求人民法院依法撤銷(xiāo)該裁決書(shū)。
事實(shí)和理由：
(應祥述事實(shí)與理由，此略。)
證據：_________________申請人于__________年__________月__________日向仲裁委員會(huì )提交了指定仲裁員函，指定該仲裁委員會(huì )仲裁員B為本案仲裁庭組成人員。
此致
__________市中級人民法院
申請人：_________________開(kāi)發(fā)公司
__________年__________月__________日
附：__.本申請書(shū)副本_____份;
2.__________仲裁委員會(huì )(____________)仲字第_____號仲裁裁決書(shū);
3.申請人__________年__________月__________日提交的指定仲裁員函副本。
養老保險勞動(dòng)仲裁申請書(shū)13
申請人：______________，性別，民族，電話(huà)：_____________住所：________________郵編：__________________
被申請人：_____________住址：_____________郵編：________________法定代表：_____________職務(wù)，總經(jīng)理電話(huà)：_____________
申訴請求：_________________
1、
2、
3、
4、
事實(shí)與理由：_________________
詳述事情的經(jīng)過(guò)和結果。最后再重申一次訴求。
此致
_______________勞動(dòng)爭議促載委員會(huì )
申請人：_________________
(簽名或簽章)
_____________年__________月__________日
養老保險勞動(dòng)仲裁申請書(shū)14
申請人：_________________
被申請人：_________________
申請請求：
1、請求依法裁決被申請人支付申請人20xx年xx月至20xx年xx月期間的加班工資10233.2元。
2、依法裁決被申請人支付申請人20xx年xx月份工資960元。
3、依法裁決被申請人自20xx年xx月起每月按960元支付申請人生活費直至被申請人安排申請人工作止。
4、依法裁決被申請人補足申請人20xx年xx月至20xx年xx月期間最低工資差額部分1200元。
5、依法裁決被申請人返還20xx年xx月至20xx年xx月期間的依法應由被申請人繳納的.社會(huì )保險費2600元。
6、依法裁決被申請人為申請人補交20xx年xx月至20xx年xx月期間以及20xx年xx月至20xx年xx月期間的社會(huì )保險。
事實(shí)與理由：
20xx年5月，申請人進(jìn)入被申請人處從事機械加工工作，自20xx年1月被申請人才為申請人繳納社會(huì )保險，但繳納社會(huì )保險時(shí)，被申請人要求承擔全部保險費用的一半，否則就不為申請人繳納。申請人在被申請人處工作期間，雙休日僅休息一天，節假日有時(shí)也加班，但被申請人未支付申請人相應的加班工資。被申請人每月支付的工資也低于最低工資標準。20xx年3月，被申請人找理由就沒(méi)有安排申請人工作，但沒(méi)有支付申請人相應的生活費。被申請人的上述行為已違反了勞動(dòng)法的相關(guān)規定。綜上所述，為了依法維護申請人的合法權益，特向貴委提起仲裁，請求依法裁決。
__________區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：
20xx年xx月xx日
養老保險勞動(dòng)仲裁申請書(shū)15
企業(yè)工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)
申請人：
用工性質(zhì)：
住址：
被申請人： _______________公司
地址：
勞動(dòng)仲裁請求事項：
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。
具體如下：
1、一次性醫療補助金3000元×18月。
2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月。
3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實(shí)與理由：
20__年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴重受傷。經(jīng)和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護理，同時(shí)認定為工傷。在被申請人的`組織下，申請人于20xx年X月經(jīng)XX市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規定落實(shí)申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來(lái)極大的傷害。為維護申請人的正當權益，特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì )提出申訴，請求支持申請人的請求!
此致
___縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人：_________________
_________年_____月_____日
附件：
__、申請書(shū)副本__份
2、身份證復印證一份
3、勞動(dòng)合同一份
4、醫療證實(shí)材料及相關(guān)醫藥
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