醫療賠償申請書(shū)
在社會(huì )不斷進(jìn)步的今天，需要使用申請的場(chǎng)合越來(lái)越多，我們可以將自己的愿望和請求寫(xiě)進(jìn)申請書(shū)里。大家知道申請書(shū)的格式嗎？以下是小編為大家收集的醫療賠償申請書(shū)，希望能夠幫助到大家。
醫療賠償申請書(shū)1
xx縣衛生局：
本人魏光華20xx年6月26日不慎將"右肱骨內髁斯脫性骨折"，住平羅縣中醫院外二科手術(shù)治療期間，平羅縣中醫院對患者極不負責，錯誤引導患者，致患者生命健康而不顧，不按《職業(yè)醫師法》行醫、治療。
患者主治大夫司紅兵剝奪患者選擇權、知情權，外請縣醫院已被平羅縣衛生局停止在平羅縣醫院手術(shù)大夫丁躍華為其做手術(shù)，司紅兵大夫在患者不知情的情況下請丁躍華大夫給患者手術(shù)已屬違法。
一小塊骨頭五次手術(shù)導致患者傷殘
一、受平羅縣衛生局委托，由石嘴山市醫學(xué)會(huì )做出的醫療鑒定結論："根據《醫療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十五條："本病例屬于四級醫療事故，醫方承擔主要責任。"
二、受平羅縣鑫源律師事務(wù)所委托，由石嘴山市第二人民醫院司法鑒定中心作出的鑒定結論："魏光華之傷殘評定為玖級傷殘。"
申請人請求平羅縣衛生局以《民事辦案簡(jiǎn)明手冊》第五章醫療事故的'賠償第四十七條之規定："雙方當事人協(xié)商解決醫療事故的賠償等民事責任爭議的應當制作協(xié)議書(shū)。
協(xié)議書(shū)應當載明雙方當事人的基本情況和醫療事故的原因，雙方
當事人共同認定的醫療事故等級及協(xié)商確定的賠償金額等，并由雙方當事人在協(xié)議書(shū)上簽名。"
請求事項：
1、患者即申請人請求平羅縣中醫院的上級主管部門(mén)平羅縣衛生局制作賠償協(xié)議書(shū)，并陳述醫療事故的原因。
2、請求平羅縣衛生局對平羅縣中醫院醫療事故的賠償金額計算標準拿出法律依據。
3、請求平羅縣中醫院法定代表在協(xié)議書(shū)上簽名蓋章。
申請人：xx
日期：XX年XX月XX日
醫療賠償申請書(shū)2
申請人：
被申請人：醫院，地址，聯(lián)系電話(huà)。法定代表人(負責人)：姓名：職務(wù)醫院院長(cháng)。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定;
事實(shí)和理由
20xx年11月11日下午,申請人之子(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為"肺血栓"，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知后，趕到醫院時(shí)，看見(jiàn)病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時(shí)做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是"肺血栓"，延誤了病情，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很?chē)乐氐那闆r下，不僅沒(méi)有及時(shí)給病人予以救治，而且直至病人死亡時(shí)，采取的均為二級護理，病房中無(wú)任何救治設備放置，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務(wù)，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時(shí)救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為"肺血栓"后，根據診療常規，在明知自己無(wú)醫治條件的情況下，對病人未及時(shí)做出轉院處理或特級護理，也未及時(shí)通知申請人陪護，亦未及時(shí)將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書(shū))。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務(wù)。被申請人在診斷結論出來(lái)后，在明知病人病情很?chē)乐氐那闆r下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導致的'不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。
四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說(shuō)是"肺血栓"，過(guò)后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢(xún)?yōu)樽C)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫責的嫌疑。綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時(shí)做出轉院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，現申請作醫療事故技術(shù)鑒定。
此致
區衛生局
申請人：xx
日期：XX年XX月XX日
醫療賠償申請書(shū)3
申請人:
被申請人:醫院，地址，聯(lián)系電話(huà)。
法定代表人(負責人):姓名:職務(wù)醫院院長(cháng)。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定;事實(shí)和理由
20xx年11月11日下午,申請人之子(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。
至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為"肺血栓"，并將病情告知病人。
至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知后，趕到醫院時(shí)，看見(jiàn)病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。
因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時(shí)做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是"肺血栓"，延誤了病情，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡。
不僅如此，被申請人在明知病人病情很?chē)乐氐那闆r下，不僅沒(méi)有及時(shí)給病人予以救治，而且直至病人死亡時(shí)，采取的均為二級護理，病房中無(wú)任何救治設備放置，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。
從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務(wù)，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時(shí)救治和護理，是導致病人死亡的.最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為"肺血栓"后，根據診療常規，在明知自己無(wú)醫治條件的情況下，對病人未及時(shí)做出轉院處理或特級護理，也未及時(shí)通知申請人陪護，亦未及時(shí)將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書(shū))。
使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務(wù)。
被申請人在診斷結論出來(lái)后，在明知病人病情很?chē)乐氐那闆r下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。
四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說(shuō)是"肺血栓"，過(guò)后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢(xún)?yōu)樽C)。
對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫責的嫌疑。
綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時(shí)做出轉院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。
鑒于以上事實(shí)和理由，現申請作醫療事故技術(shù)鑒定。
此致
xx區衛生局
日期：xx
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