勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)（必備）
在市場(chǎng)經(jīng)濟發(fā)展迅速的今天，申請書(shū)與我們的生活息息相關(guān)，在寫(xiě)作上，申請書(shū)也具有一定的格式。什么樣的申請書(shū)才是合理的呢？以下是小編幫大家整理的勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)，歡迎大家分享。
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)1
具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現年59歲，系巴中市巴州區清江中心衛生院在職職工。情因20xx年10月22日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫院診斷為：輕度腦震蕩；左側枕部頭皮血腫；左眼（1）（2）（3）球鈍銼傷；C3C6椎間盤(pán)移位。20xx年5月在重慶醫科大學(xué)附屬一院（4）診斷為：左側臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為III級。20xx年7月6日經(jīng)巴中市勞動(dòng)和社會(huì )保障局認定為工傷（認定書(shū)及病情附后）工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫院、重慶醫科大學(xué)附屬一院、清江中心衛生院藥物及物理治療，現仍留下以下后遺癥：健忘癥及身體感覺(jué)異常，主要表現為對（1）數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺(jué)；（2）頸椎活動(dòng)受限；（3）、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸；（4）、右上肢持續性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì )員提出申請，請求給予申請人勞動(dòng)能力鑒定為盼！呈送巴中市勞動(dòng)能力鑒定委會(huì )員
工傷職工：吳吉仁（電話(huà)：5788784）家屬：袁長(cháng)秀
清江中心衛生院法人：李家果（電話(huà)：13330617185）
二○○九年七月二十九日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)2
申請人：_________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路________號，系__________有限公司職工。
委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話(huà)_____________
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
__________年_____月_____日下午_____時(shí)左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現場(chǎng)被在同一現場(chǎng)施工的另一公司的.裝載機砸傷，經(jīng)__________市勞動(dòng)局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療，醫生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉往__________附屬醫院繼續接受治療，直至20xx年6月3日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng )傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：_______________
________年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)3
具申請人：
工傷職工____，男，現年 _ 歲，系______在職職工。
情因 __年 _ 月 __ 日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中 市人民醫院診斷為： _____。
___ 年 _ 月在_________ 診斷為：左側臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為 ___ 級。
___ 年 _ 月 _ 日經(jīng) ___市勞動(dòng)和社會(huì )保障局認定為工傷 (認定書(shū)及病情證明附后) 工傷后至今，先后經(jīng)____人民醫院、____大學(xué)附屬一院、___衛生院藥物及物理治療，現仍留下以下后遺癥： _____，
主要表現為對
(1) 數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺(jué);
(2)頸椎活動(dòng) 受限;
(3) 、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸;
(4) 、右上肢持續性 麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒于以上情況，本人已不能參加正 常工作，且生活大部分不能自理，特向___市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì )員提 出申請，請求給予申請人勞動(dòng)能力鑒定為盼! 呈送 ___市勞動(dòng)能力鑒定委會(huì )員
工傷職工：____(電話(huà)：____) 家 屬：_____
____衛生院法人：李家果 (電話(huà)：_____)
___年___月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)4
申請人：______________，地址：______________號,法定代表人：______________，聯(lián)系電話(huà)：_________________。
被申請人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號碼：________________________________，住址：______________號，郵編：________________________________，電話(huà)：_______________________________。
事實(shí)與理由：_________________
20xx年_____月_____日被申請人因工受傷。20xx年_____月_____日，天津市__________區勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出傷殘等級為十級的鑒定結論，申請人認為該鑒定結論有失客觀(guān)、公正。因被申請人停工留薪期滿(mǎn)后，不到崗接受復崗教育，嚴重違反規章制度連續曠工。雖被申請人明確告知，若申請勞動(dòng)能力鑒定應由單位陪同辦理以便單位核實(shí)鑒定材料的真實(shí)性，而被申請人卻有意規避擅自辦理，再結合被申請人受傷當時(shí)傷情，申請人認為其提交的鑒定所需材料并不客觀(guān)，不亦作為鑒定依據。并且天津市和平區勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )也未提前告知申請人有關(guān)鑒定的.時(shí)間、地點(diǎn)及申請人在鑒定中相關(guān)權利，導致申請人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。
故，申請人特申請貴委對被申請人勞動(dòng)能力再次鑒定，并在鑒定時(shí)重新委托具備資格的醫療機構協(xié)助進(jìn)行有關(guān)的診斷。
此致
天津市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：______________
____年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)5
工傷職工姓名：______________
性別：_________________
年齡：_________________
籍貫：_________________
職業(yè)：________________
身份證件號碼：_________________
家庭住址：_________________
申請人名稱(chēng)：___________________
申請人聯(lián)系電話(huà)：_________________
用人單位名稱(chēng)及地址：_________________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_________________
否工傷認定時(shí)間：_________________
工傷認定時(shí)間：________年____月____日收到初次鑒定結論時(shí)間及等級：_________________收到初次鑒定結論時(shí)間及等級：______年____月____日，傷殘____級。
申請再次鑒定的事實(shí)與理由____________________
申請人：_________________
_____年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)6
申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工。
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
20______年______月______日下午3時(shí)左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現場(chǎng)被在同一現場(chǎng)施工的`另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療，醫生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫院住院治療257天，于________年____月____日出院并轉往__________附屬醫院繼續接受治療，直至________年____月____日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng )傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：_________________王__________
20__________年__________月__________日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)7
申請人：張建開(kāi)，男，1963年4月28號出生，漢族，系嘉興前程人力資源有限公司員工。
因20xx年11月19日在下班途中不幸發(fā)生交通事故，經(jīng)上海市奉賢區中心醫院診斷為：右額腦葉挫裂傷伴血腫，右額急性硬膜下血腫，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，額骨骨折，鼻骨骨折，右視神經(jīng)受損。20xx年12月23日復旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫院門(mén)診診斷為：右眼被車(chē)禍傷1個(gè)月，查體：（右眼瞳孔）對光反射消失，黃斑（中心凹）反光消失。 20xx年3月26日經(jīng)司法鑒定診斷為顱腦及眼部交通傷，后遺雙目失明，相當于三級傷殘。后于20xx年8月24日經(jīng)浙江省嘉興海寧市人力資源和社會(huì )保障局認定為工傷。
由于我左眼在事故前已失明，現右眼視力障礙造成雙眼盲目及其他身體不適的后遺癥，鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分自理困難，特此提出申請，請求給予我勞動(dòng)能力鑒定。
申請人：張建開(kāi)
xx年xx月xx日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)8
尊敬的組織領(lǐng)導：
我是一名工人，在本公司服務(wù)了多年。不久前，我因特殊原因身體出現不適，經(jīng)過(guò)醫院的治療，病情得到了緩解。但因此影響了工作效率，公司給予了我在醫院治療期間的工資補貼和相關(guān)福利。
經(jīng)過(guò)我本人一段時(shí)間的調整后，我已經(jīng)恢復了正常的工作狀態(tài)。但因我的生產(chǎn)崗位需要一定的體力消耗和精力投入，且公司在使用中考慮到安全、效率等因素，對我工作的要求提高了一定程度。
現有的工作狀態(tài)難以滿(mǎn)足公司要求，同時(shí)我也意識到健康狀態(tài)的重要，為了更好地適應工作需要，同時(shí)也能保持自身的健康狀況，我特此申請勞動(dòng)能力再次鑒定，以判斷我是否適應這個(gè)工作崗位，以及在未來(lái)工作中的能力和發(fā)展方向。
個(gè)人情況介紹與申請目的：
本人是一名擁有多年工作經(jīng)驗的工人，曾在公司就職并積累了豐富的經(jīng)驗。在任職期間，我嚴格按照公司要求，執行各項生產(chǎn)任務(wù)，從未拖延。同時(shí)，我也積極學(xué)習技能，提高自己的.工作能力。
但由于身體不適，導致近段時(shí)間工作效率下降。在醫院治療期間，我也積極地參加康復訓練，加強身體各項機能的恢復。治療期間的經(jīng)濟支持和福利補貼也是我在工作期間始終關(guān)注的問(wèn)題。
現在，我已經(jīng)康復，可以投入到正常的工作狀態(tài)中。為了能夠恢復到企業(yè)對我的現有工作崗位能力的需求，以及了解自己的工作優(yōu)勢和劣勢，我特此申請勞動(dòng)能力再次鑒定，希望得到您的批準與支持。通過(guò)鑒定，我可以全面了解自己的工作能力，更好地配合公司的需求，發(fā)揮自己的所長(cháng)，進(jìn)而提升自己的職業(yè)發(fā)展。
保障措施：
我將嚴格遵守企業(yè)的相關(guān)規定，配合進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，盡力展現自己的潛力和認真的態(tài)度。我也會(huì )在現有工作中，加強對自己身體狀況的觀(guān)察和保護，并適時(shí)尋求醫療支持和咨詢(xún)，希望得到企業(yè)的關(guān)注和理解。同時(shí)，我也將時(shí)刻關(guān)注自己的健康狀態(tài)，為了更好的工作狀態(tài)和生活品質(zhì)，我將積極配合進(jìn)行康復訓練和生活習慣改變。
這份申請的提交，也是我對自己的一個(gè)自我認知和自我提升，我相信，在鑒定的過(guò)程中，我還能發(fā)現更多的優(yōu)點(diǎn)和不足，也將開(kāi)始意識到自己在工作和生活中的定位和方向。希望得到企業(yè)的認可和支持，謝謝。
申請人：XXX
時(shí)間：20xx年XX月XX日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)9
工傷職工姓名:___
性別:男;
年齡:___ 歲 ;
籍貫: ___省__市;
職業(yè):____;
身份證件號碼:_;
家庭住址:__省__市__縣____村委會(huì )下___村 __ 號
申請人名稱(chēng):
申請人名稱(chēng):__
申請人聯(lián)系電話(huà):
申請人聯(lián)系電話(huà):
用人單位名稱(chēng)及地址:
用人單位名稱(chēng)及地址:
工傷職工所在單位是否參加工傷保險:
工傷職工所在單位是否參加工傷保險:否
工傷認定時(shí)間:
工傷認定時(shí)間:___ 年 _ 月 _ 日
收到初次鑒定結論時(shí)間及等級:
收到初次鑒定結論時(shí)間及等級:__ 年 _ 月 _ 日，傷殘玖 級
申請再次鑒定的事實(shí)與理由__ 年 _ 月_ 日 _ 時(shí)左右，申請人在開(kāi)縣水電建筑開(kāi)發(fā) 有限公司工作過(guò)程中， 因吊車(chē)鋼筋擺動(dòng)致使申請人被撞擊在車(chē)箱 板上受傷。 事故發(fā)生后， 申請人被送往麗江市人民醫院住院治療。 __ 年 _ 月 __ 日，__市勞動(dòng)和社會(huì )保障局認定申請人為因工 受傷，并出具麗工認__ 號工傷認定通知書(shū)。 __ 年 _ 月 _ 日，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出了麗勞 鑒辦__號勞動(dòng)能力鑒定審批通知，認定申請人傷情如 下:
1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;
2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;
3、外傷后認知功能損害。該鑒定通知書(shū)認定 申請人為玖級傷殘。
申請人認為，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出的麗勞鑒辦 86 號勞動(dòng)能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷情，具體表現為:
1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結論只鑒 定申請人肋骨兩處受傷。
2、對申請人的`認知功能損害、四肢麻 木無(wú)力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。
基于上述原因，申請人特提出重新鑒定申請。
此致 __省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人:
__年__月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)10
工傷職工姓名:XXX;性別:X年齡:X歲籍貫:XX省XX市職業(yè)：XX;身份證件號碼：XXXXXXXXX;家庭住址：XXXXXXXX
申請方名稱(chēng)：(單位申請寫(xiě)明單位名稱(chēng)，個(gè)人申請寫(xiě)明個(gè)人姓名)
申請方聯(lián)系人：XXX;申請方聯(lián)系電話(huà)：XXXXXXXX
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：X
用人單位名稱(chēng)及地址：XXX工傷認定時(shí)間：XX年XX月XX日
收到初次鑒定結論時(shí)間及等級：XX年XX月XX日，傷殘X級
申請再次鑒定的事實(shí)與理由
(內容包括申請勞動(dòng)能力鑒定的.類(lèi)別、受傷詳細情況、初次鑒定情況、申請再次鑒定的理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的時(shí)間)
申請方：XXX
XX年XX月XX日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)11
工傷職工姓名:___;
性別:_
年齡: _歲
籍貫: __省__市
職業(yè)：__;身份
證件號碼：_________;
家庭住址：________
申請方名稱(chēng)：(單位申請寫(xiě)明單位名稱(chēng)，個(gè)人申請寫(xiě)明個(gè)人姓名)
申請方聯(lián)系人：___;
申請方聯(lián)系電話(huà)：________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_
用人單位名稱(chēng)及地址：___
工傷認定時(shí)間：__年__月__日
收到初次鑒定結論時(shí)間及等級：__年__月__日，傷殘_級
申請再次鑒定的事實(shí)與理由： (內容包括申請勞動(dòng)能力鑒定的`類(lèi)別、受傷詳細情況、初次鑒定情況、申請再次鑒定的理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的時(shí)間)
申請方：___
申請日期：__年__月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)12
濟南市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
申請人：高xx，男，1987年xx月xx日出生，漢族，現住章丘市繡惠鎮xx村，山東xxxx有限公司職工。電話(huà)：
請求事項
請求依法對申請人在20xx年xx月xx日的.受傷情況進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)及理由：
申請人是山東xx有限公司職工，20xx年9月14日被招入公司，從事電焊工作，在20xx年12月13日上班時(shí)間，被生產(chǎn)車(chē)間的剪板機齒輪攪傷手指。濟南市人力資源和社會(huì )保障局于20xx年5月25日作出xxxx號工傷認定決定書(shū)認定申請人在20xx年12月13日所受之傷為工傷。根據《工傷保險條例》的相關(guān)規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人在20xx年12月13日的受傷情況進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
申請人：高xx
20xx年xx月xx日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)13
申請人：_________________
職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________
身份證號碼：_________________
用人單位：_________________
職業(yè)/工種/工作崗位：_________________
事故時(shí)間：_________________
事故地點(diǎn)：_________________
診斷時(shí)間：_________________
受傷害部λ/職業(yè)病名稱(chēng)：
受傷害經(jīng)過(guò)、醫療救治的'基本情況和診斷結論：
___________年___________月___________日受理_____________的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實(shí)情況如下：
同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規定，屬于工傷認定范Χ，現予以認定(或視同)為工傷。
如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書(shū)之日起60日內向_____________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專(zhuān)用章)
_____年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)14
具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現年59歲，系巴中市巴州區清江中心衛生院在職職工。情因20xx年10月22日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫院診斷為：
�。�1）、輕度腦震蕩；
�。�2）、左側枕部頭皮血腫；
�。�3）、左眼球鈍銼傷；
�。�4）、C3－C6椎間盤(pán)移位。
20xx年5月在重慶醫科大學(xué)附屬一院診斷為：左側臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為III級。
20xx年7月6日經(jīng)巴中市勞動(dòng)和社會(huì )保障局認定為工傷（認定書(shū)及病情證明附后）。
工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫院、重慶醫科大學(xué)附屬一院、清江中心衛生院藥物及物理治療，現仍留下以下后遺癥：
�。�1）、健忘癥及身體感覺(jué)異常，主要表現為對數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺(jué)；
�。�2）、頸椎活動(dòng)受限；
�。�3）、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸；
�。�4）、右上肢持續性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。
鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì )員提出申請，請求給予申請人勞動(dòng)能力鑒定為盼！
家屬：袁長(cháng)秀
清江中心衛生院法人：李家果
工傷職工：吳吉仁
二○○九年七月二十九日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)15
申請人：xxxx,性別，xxxxx年xxxxx月xxxxx日生，民族，住xxxxx市xxxxx路xxxxx號，系xxxxxx職工。
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：
xxx年xxxxx月xxxxx日xxx時(shí)左右，申請人在從事單位xxxxx中，被xxx傷，經(jīng)xxxxx市勞動(dòng)局認定為工傷。申請人被送往xxx醫院治療，醫生診斷為：xxxxxx等。在xxx醫院住院治療xxxxx天，于xxx年xxxxx月xxxxx日出院。申請人由于身體xxxxx遭受創(chuàng )傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，xxx生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
x勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：xxxx
x年xxxxx月xxxxx日
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