不服勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)（精選11篇）
在人們越來(lái)越重視發(fā)展的今天，很多場(chǎng)合都離不了申請書(shū)，我們可以將自己的愿望和請求寫(xiě)進(jìn)申請書(shū)里。相信大家又在為寫(xiě)申請書(shū)犯愁了吧！以下是小編幫大家整理的不服勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)，僅供參考，歡迎大家閱讀。
不服勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 篇1
被鑒定人：______________，男，40歲，籍貫：_________________省__________縣，職業(yè)：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.
申請人：______________聯(lián)系電話(huà)：________________
委托代理人：______________，_________________律師事務(wù)所律師。
聯(lián)系電話(huà)：________________
用人單位名稱(chēng)：________________有限責任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.
工傷認定部門(mén)及時(shí)間：_________________市勞動(dòng)和社會(huì )保障局，__________年_____月_____日。
收到市級鑒定結論時(shí)間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。
申請鑒定的類(lèi)別：_________________勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
_____________年__________月__________日申請人因工受傷，后經(jīng)__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )評定傷殘等級為_(kāi)____級。申請人認為鑒定結論明顯偏低。依據《勞動(dòng)能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(GBT16180-20__)規定應評定傷殘等級為_(kāi)____級，申請人因不服__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )的鑒定結論，特申請貴委對勞動(dòng)能力再次鑒定。
此致
__________省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：_________________
_____年_____月_____日
不服勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 篇2
申請人：________，男，____年____月____日生，漢族，住________市________路____號，系________工程有限公司職工。
委托代理人：________，________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話(huà)____________
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：
________年____月____日____時(shí)左右，申請人受單位指派外出________途中，在________現場(chǎng)被公司的裝載機砸傷，經(jīng)市勞動(dòng)局認定為工傷。申請人當即被送往________人民醫院治療，醫生診斷為：____________綜合癥等。在________人民醫院住院治療天，于xxxx年xx月xx日出院并轉往____________附屬醫院繼續接受治療，直至____年____月____日好轉出院，出院診斷為：____________等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng )傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的.勞動(dòng)功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：________________
________年____月____日
不服勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 篇3
具申請人：
工傷職工____，男，現年 _ 歲，系______在職職工。
情因 __年 _ 月 __ 日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中 市人民醫院診斷為： _____。
___ 年 _ 月在_________ 診斷為：左側臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為 ___ 級。
___ 年 _ 月 _ 日經(jīng) ___市勞動(dòng)和社會(huì )保障局認定為工傷 (認定書(shū)及病情證明附后) 工傷后至今，先后經(jīng)____人民醫院、____大學(xué)附屬一院、___衛生院藥物及物理治療，現仍留下以下后遺癥： _____，
主要表現為對
(1) 數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺(jué);
(2)頸椎活動(dòng) 受限;
(3) 、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸;
(4) 、右上肢持續性 麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒于以上情況，本人已不能參加正 常工作，且生活大部分不能自理，特向___市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì )員提 出申請，請求給予申請人勞動(dòng)能力鑒定為盼!
工傷職工：____
____衛生院法人：
___年___月__日
不服勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 篇4
xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
申請人xxx，男，出生于xxxx年xx月xx日，身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，系xxx公司員工�，F申請對本人因工傷事故導致的傷病進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：
xxxx年xx月xx日，本人在xxx過(guò)程中受傷，隨即就醫治療。經(jīng)診斷為：xxxxxxx等。xxxx年xx月xx日經(jīng)xx市人力資源和社會(huì )保障局認定為工傷（x人社工傷認字[201x]xxxx號）。后經(jīng)住院治療進(jìn)行xxxxxx手術(shù)。因本人出院后至今xxxx正�；顒�(dòng)受限，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對本人勞動(dòng)功能障礙程度作出鑒定。
望予支持。
申請人：xxx
xxxx年xx月xx日
不服勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 篇5
申請人：xxx，男，xx年x月x日生，漢族，住xx市xx路xx號，系xx建筑工程有限公司職工。
委托代理人：xx，xx律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話(huà)xxxxxxxxxxx
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的.殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：
20xx年2月9日下午3時(shí)左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在xx施工現場(chǎng)被在同一現場(chǎng)施工的另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)xx市勞動(dòng)局認定為工傷。申請人當即被送往xx人民醫院治療，醫生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在xx人民醫院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉往xx附屬醫院繼續接受治療，直至20xx年6月3日好轉出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng )傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：
20xx年x月x日
不服勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 篇6
工傷職工姓名:xxx;性別:x年齡:x歲籍貫:xx省xx市職業(yè)：xx;身份證件號碼：xxxxxxxxx;家庭住址：xxxxxxxx
申請方名稱(chēng)：(單位申請寫(xiě)明單位名稱(chēng)，個(gè)人申請寫(xiě)明個(gè)人姓名)
申請方聯(lián)系人：xxx;申請方聯(lián)系電話(huà)：xxxxxxxx
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：x
用人單位名稱(chēng)及地址：xxx工傷認定時(shí)間：xx年xx月xx日
收到初次鑒定結論時(shí)間及等級：xx年xx月xx日，傷殘x級
申請再次鑒定的事實(shí)與理由
(內容包括申請勞動(dòng)能力鑒定的`類(lèi)別、受傷詳細情況、初次鑒定情況、申請再次鑒定的理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的時(shí)間)
申請方：xxx
20xx年xx月xx日
不服勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 篇7
申請人：xxx，女，1973年3月24日生，漢族，是x雁鎮第x小學(xué)的一名教師。
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的'身體情況進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由： 2018年3月28日星期三，上午學(xué)校師生進(jìn)行大課間活動(dòng)，其中申請人xxx老師負責組織六年二班學(xué)生站隊、做操。大約在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝著(zhù)地，倒地后無(wú)法動(dòng)彈，被其他老師看到后，立即報告校長(cháng)，聯(lián)系120，當場(chǎng)送往大雁醫院，醫院確診為左側髕骨粉碎性骨折。在大雁礦務(wù)局醫院住院治療20天，于2018年4月17日出院，出院診斷為：左髕骨粉碎性骨折。申請人由于腿部活動(dòng)受限，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理。為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
申請人：xxx
20xx年3月28日
不服勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 篇8
xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
申請人：高xx，男，1987年xx月xx日出生，漢族，現住章丘市繡惠鎮xx村，山東xxxx有限公司職工。電話(huà)：
請求事項
請求依法對申請人在2010年xx月xx日的受傷情況進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)及理由：
申請人是山東xx有限公司職工，2010年9月14日被招入公司，從事電焊工作，在2010年12月13日上班時(shí)間，被生產(chǎn)車(chē)間的剪板機齒輪攪傷手指。濟南市人力資源和社會(huì )保障局于2011年5月25日作出xxxx號工傷認定決定書(shū)認定申請人在2010年12月13日所受之傷為工傷。根據《工傷保險條例》的`相關(guān)規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人在2010年12月13日的受傷情況進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
申請人：高xx
20xx年xx月xx日
不服勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 篇9
申請人：_________________
職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________
身份證號碼：_________________
用人單位：_________________
職業(yè)/工種/工作崗位：_________________
事故時(shí)間：_________________
事故地點(diǎn)：_________________
診斷時(shí)間：_________________
受傷害部λ/職業(yè)病名稱(chēng)：
受傷害經(jīng)過(guò)、醫療救治的`基本情況和診斷結論：
___________年___________月___________日受理_____________的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實(shí)情況如下：
同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規定，屬于工傷認定范xx，現予以認定(或視同)為工傷。
如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書(shū)之日起60日內向_____________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專(zhuān)用章)
_____年_____月_____日
不服勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 篇10
________市________區人民法院：
申請人________________________________有限公司訴____________________________________有限公司________________糾紛一案，申請人在訴訟階段申請財產(chǎn)保全，并向貴院繳納了財產(chǎn)保全保證金人民幣____________________元整(￥：_________________________________.________)。
現該案已勝訴并進(jìn)入執行程序，退擔保金申請書(shū)申請人特向貴院申請退回所繳納的財產(chǎn)保全保證金至如下賬戶(hù)：_________________
單位名稱(chēng)：_____________________________________________
有限公司稅務(wù)登記號：_____________________________________________________________
地址：___________________________
電話(huà)：_____________________________________________________________
開(kāi)戶(hù)行：_____________________________________________________________________________________
賬號：______________
懇請批準!
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：___________
20__________年__________月__________日
不服勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 篇11
申請人：______________，地址：______________號,法定代表人：______________，聯(lián)系電話(huà)：_________________。
被申請人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號碼：________________________________，住址：______________號，郵編：________________________________，電話(huà)：_______________________________。
事實(shí)與理由：_________________
20xx年_____月_____日被申請人因工受傷。20xx年_____月_____日，天津市__________區勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出傷殘等級為十級的鑒定結論，申請人認為該鑒定結論有失客觀(guān)、公正。因被申請人停工留薪期滿(mǎn)后，不到崗接受復崗教育，嚴重違反規章制度連續曠工。雖被申請人明確告知，若申請勞動(dòng)能力鑒定應由單位陪同辦理以便單位核實(shí)鑒定材料的真實(shí)性，而被申請人卻有意規避擅自辦理，再結合被申請人受傷當時(shí)傷情，申請人認為其提交的鑒定所需材料并不客觀(guān)，不亦作為鑒定依據。并且天津市和平區勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )也未提前告知申請人有關(guān)鑒定的`時(shí)間、地點(diǎn)及申請人在鑒定中相關(guān)權利，導致申請人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。
故，申請人特申請貴委對被申請人勞動(dòng)能力再次鑒定，并在鑒定時(shí)重新委托具備資格的醫療機構協(xié)助進(jìn)行有關(guān)的診斷。
此致
xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：______________
____年_____月_____日
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