醫療質(zhì)量檢查記錄表
醫療質(zhì)量檢查記錄表，質(zhì)量是很重要的，下面是小編帶來(lái)的醫療質(zhì)量檢查記錄表，歡迎閱讀!
醫療質(zhì)量檢查記錄表【1】
備注：每一項檢查內容后的數字代表《2011綜合醫院評審細
則對應的檢查項目》
第一節 基礎及環(huán)節醫療質(zhì)量(公共部分)
一、醫療質(zhì)量管理與持續改進(jìn)
1、科室建立質(zhì)控體系：持續改進(jìn)，院、科對檢查發(fā)現的問(wèn)題分析、整改，體現持續改進(jìn)，
手術(shù)科室需要定期分析手術(shù)質(zhì)量，有記錄。(組織體系中需注明醫療小組責任)
------------4.1.1.3
2、有醫療關(guān)鍵環(huán)節(如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng )診療操作
等)、重點(diǎn)部門(mén)(急診室、手術(shù)室、血液透析室、內窺鏡室、導管室、重癥病房、產(chǎn)房、新
生兒病房等)醫療質(zhì)量管理標準與措施--------4.2.1.2
3、完善的醫療質(zhì)量管理制度-------13項目核心制度(其中疑難病例討論體現多學(xué)科綜合診
療)-------4.2.2.1;4.2.2.2
4、有完善的各專(zhuān)業(yè)臨床技術(shù)操作規范和臨床診療指南，培訓記錄及及時(shí)更新記錄。----4.2.2.3
5、醫療風(fēng)險管理(目的是防范不良事件發(fā)生)---------預案、培訓、八大防范措施，不良事
件報告、處理;(加分項)-------4.2.4.3(針對科室)
6、患者安全目標：危急值、妥善處理不良事件，定期分析醫療安全信息，持續改進(jìn)管理(未
完成者建議綁定職能部門(mén)和當事科室進(jìn)行處理)------3.6.1;3.9.3.1
二、住院質(zhì)量管理
1、入院評估、住院期間評估、出院評估-------4.5.1.1
2、開(kāi)具檢查有依據、檢查有分析、有后續處理-------4.5.2.2
3、科室醫療小組負責本組診療計劃的實(shí)施及醫療質(zhì)量管理、持續改進(jìn)，診療方案由醫療組
長(cháng)審核--------4.5.3.2,4.5.3.1
4、隨訪(fǎng)制度落實(shí)情況。--------4.5.6.1;4.5.6.2
5、統計、分析平均住院日的影響因素及改進(jìn)措施---4.5.7.4
6、對住院超過(guò)30天患者的住院管理有分析、持續改進(jìn)。查看《住院時(shí)間超過(guò)30天的
患者管理登記表》--------4.5.7.5
三、手術(shù)醫療質(zhì)量管理
1、手術(shù)醫師授權、執行情況------4.6.1.1
2、術(shù)前病情評估、術(shù)前討論，制定手術(shù)計劃。----4.6.2
3、術(shù)前知情同意-----4.6.3
4、重大手術(shù)審批、急診手術(shù)管理、流程(及時(shí)、安全)------4.6.4
5、手術(shù)記錄及術(shù)后首次病程及時(shí)、完整----4.6.6.1
6、離體組織必須病理檢查--------4.6.6.2
7、合理術(shù)后醫療、護理、病情評估-------4.6.7.1
8、手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預防措施到位-----4.6.7.2
9、將“非計劃再次手術(shù)”列為重點(diǎn)監測指標，建立監測、原因分析、反饋、整改和控制體
系。-----------4.6.8.3
第二節 醫務(wù)處質(zhì)控指標
一、院、科質(zhì)控數據庫能提取與以下內容相關(guān)的數據
圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理、各類(lèi)手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、急危重癥管理、
醫療護理缺陷與糾紛(不良事件?)等--------4.2.7.1
二、臨床路徑監測指標
平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥-------4.4.4.1
三、醫院對全部科室的質(zhì)控指標：------------4.5.7.2 (具體計算方法見(jiàn)第七章)
A:住院重點(diǎn)疾病的總例數、死亡例數、兩周與一個(gè)月內再住院、非預期手術(shù)例數等;
B:患者安全類(lèi)指標(HQMS需細化到科室);
C:單病種質(zhì)量監測定期分析持續改進(jìn)。-------------- -檢查方法4.4.6.1，第38頁(yè)，+第七章;
D:合理用藥監測指標(HQMS需細化到科室);
E:醫院感染控制質(zhì)量監測指標(HQMS需細化到科室)
四、手術(shù)科室質(zhì)控指標：----4.6.8.2(具體計算方法見(jiàn)第七章)
(1)住院重點(diǎn)手術(shù)總例數、死亡例數、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數;
(2)手術(shù)后并發(fā)癥例數;
(3)手術(shù)后感染例數;(第七章院感：術(shù)后感染率?院感提供，我科督促整改)
(4)圍術(shù)期預防性抗菌藥的使用(手術(shù)預防用抗菌藥?藥劑科提供，我科督促整改)。
(5)單病種過(guò)程(核心)質(zhì)量管理的病種。
五、三甲評審中監測指標：(除單病種外，其他為每季度、每年統計分析)(全院總指標)
(一)住院患者醫療質(zhì)量與安全監測指標
1、住院重點(diǎn)疾�。�
總例數、死亡例數、2 周與1 月內再住院例數、平均住院日與平均住院費用。
2、住院重點(diǎn)手術(shù)：
總例數、死亡例數、術(shù)后非預期再手術(shù)例數、平均住院日與平均住院費用。
3、麻醉
4、手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標
(二)單病種質(zhì)控指標()
(三)ICU監測指標
六、其他專(zhuān)科性指標：
1、急診科-------4.8.6.2
2、精神科---------4.14.6.2
3、血液凈化(腎內)--------4.22.7.2
4、介入(DSA室相關(guān)科室皆查)-----------4.21.6.2
5、中醫科---------4.11.4.1
第三節 質(zhì)控相關(guān)專(zhuān)項檢查與他科協(xié)作
一、醫療技術(shù)管理-----------準入審核、年度單項檢查。------------4.3
主要針對第一類(lèi)、二、三類(lèi)醫療技術(shù)，高風(fēng)險醫療技術(shù)開(kāi)展是否完成倫理審核、開(kāi)展情況，
人員資質(zhì)，參照《臨床新技術(shù)、新項目準入及醫療技術(shù)分類(lèi)管理制度》進(jìn)行質(zhì)量管理
二、與病理科、輸血科、疼痛科、藥劑科、院感科開(kāi)展協(xié)作檢查質(zhì)控。
第四節 醫療質(zhì)量控制職能部門(mén)
(醫務(wù)處或質(zhì)控處)資料(公共部分)
主要任務(wù)為“督導臨床及相關(guān)部門(mén)完成醫療質(zhì)量各項指標的考核，督促持續改進(jìn)，有檢查記錄、分析、反饋、指導、再檢查、改進(jìn)記錄”。
所以醫療質(zhì)量管理部門(mén)最重要的一塊工作是“落實(shí)對臨床全部考核內容的檢查、分析、指導，體現持續改進(jìn)，遵循PDCA流程管理”。
故對臨床的檢查指標的分析、反饋即是質(zhì)控辦的工作內容，其余還需做好以下工作。
一、醫療質(zhì)量管理與持續改進(jìn)
1、醫院質(zhì)控體系：履行指導、檢查、考核、評價(jià)和監督職能，持續改進(jìn)，有記錄。------------4.1.1;
4.1.2
2、有醫療質(zhì)量管理和持續改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標、持續改進(jìn)措施--------4.2.1.1
3、制定全面醫療制度，對核心制度的執行情況有督導檢查與整改，體現持續改進(jìn)4.2.2.
4、督促繼教科完成“三基”考核，100%合格。
5、患者安全管理中，督促相關(guān)部門(mén)、科室妥善處理與醫療相關(guān)的一切不良事件，定期分析醫療安全信息，持續改進(jìn)管理(建議綁定職能部門(mén)和當事科室責任)------3.6.1;4.2.4.2
6、有全員質(zhì)量與安全教育和培訓--------4.2.6.1
7、建立醫療質(zhì)量控制、安全管理信息數據庫------4.2.7.1
二、醫療技術(shù)管理
1、醫療技術(shù)服務(wù)項目符合醫院執業(yè)許可證中診療科目范圍要求------4.3.1.1
2、醫學(xué)倫理委員會(huì )承擔醫療技術(shù)倫理審核工作------4.3.1.2(新技術(shù)倫理審核沒(méi)做?)
3、醫療技術(shù)管理制度：含“檢查方法”中6條內容P24---4.3.2.1
4、醫療技術(shù)分類(lèi)目錄，包括高風(fēng)險診療技術(shù)目錄--------4.3.2.1
5、二、三類(lèi)技術(shù)審批文件------------4.3.2.1
6、醫療技術(shù)管理檔案資料完整：
A、各類(lèi)醫療技術(shù)審批記錄、開(kāi)展情況、上級批文、上報文檔------4321
B、主管部門(mén)和倫理委員會(huì )對器官移植、三類(lèi)醫療技術(shù)、臨床科研項目、新技術(shù)、新項目的全程監管資料---------4.3.2.1
7、提交的器官移植、二三類(lèi)技術(shù)臨床應用年度情況報告------4.3.2.1
8、廢止的醫療技術(shù)目錄---------4.3.2.1
9、醫療技術(shù)的追蹤管理，尤其是高風(fēng)險醫療技術(shù)---------------即檢查方法中的6條內容4.3.2.1
10、對新技術(shù)、新項目、臨床科研項目的追蹤管理
11、新技術(shù)醫療風(fēng)險處置與損害處置預案4.3.3.1
12、對新技術(shù)的分級、準入、授權、中止進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理4.3.2.1
13、有可能影響到醫療質(zhì)量和安全的條件(如技術(shù)力量、設備和設施)變異時(shí)，有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規定。4.3.3.1
14、有新技術(shù)、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序4.3.3.2
15、申請診療新技術(shù)準入，應有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預案4.3.3.2
16、對新技術(shù)、新項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪(fǎng)評價(jià)4.3.3.2
17、主管部門(mén)有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項目階段總結與監管資料4.3.3.2
18、根據監管評價(jià)。實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉入常規技術(shù)4.3.3.2
19、有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛生技術(shù)人員實(shí)行授權的管理制度與審批程序4.3.5.1
20、有需要授權許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄
21、有相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實(shí)施動(dòng)態(tài)管理4.3.5.2
三、臨床路徑與單病種管理
1、臨床路徑管理委員會(huì )和指導評價(jià)小組(醫療、護理、醫技、藥學(xué))4.4.1.1
2、臨床路徑、單病種管理實(shí)施科室和實(shí)施病種目錄4.4.2.1
3、對相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意4.4.2.1
4、有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺4.4.3.1
5、對臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實(shí)時(shí)監測4.4.3.1
6、臨床、醫技科室、藥學(xué)負責人及職能部門(mén)及時(shí)收集、記錄實(shí)施中存在的問(wèn)題與缺陷，
7、通過(guò)醫療、護理、質(zhì)控等部門(mén)的聯(lián)席會(huì )議對存在問(wèn)題與缺陷進(jìn)行總結分析，提出改進(jìn)措施
8、每季度對監測信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續改進(jìn)措施4.4.4.1
9、對執行臨床路徑管理相關(guān)的醫務(wù)人員和患者進(jìn)行滿(mǎn)意度調查，總結分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標準。4.4.5.1
10、監督上報單病種病例，尤其死亡病例。4.4.6.2
四、住院診療管理與持續改進(jìn)
1、有對醫務(wù)人員進(jìn)行患者病情評估的相關(guān)培訓4.5.1.1
2、對抗菌藥物、化療藥、激素、腸外營(yíng)養的監管。4.5.2.3
五、手術(shù)治療管理與持續改進(jìn)
1、有手術(shù)醫師分級授權目錄4.6.1.1
2、有手術(shù)醫師定期業(yè)務(wù)能力評價(jià)與再授權的檔案資料4.6.1.2
3、重大手術(shù)報告審批制度，有明確需要報告審批的手術(shù)目錄，有急診手術(shù)管理措施，對臨床科室手術(shù)醫師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓4.6.6
醫療質(zhì)量檢查記錄表【2】
近期醫務(wù)科下發(fā)了科室醫療質(zhì)量管理、質(zhì)控小組會(huì )議、檢查記錄，各科室對于書(shū)寫(xiě)內容存在困惑，現將各表格書(shū)寫(xiě)示范及解釋發(fā)到各科室，請科室參考書(shū)寫(xiě)，記錄內容以2010年、2011年為主。
牡丹江市第一人民醫院
醫療質(zhì)量管理小組檢查記錄
時(shí)間
XX年XX月XX日
內容
XXXXX
主持人
科主任姓名
記錄人
XXX
參加人
Xx科室醫療質(zhì)量管理小組成員
檢查情況：
此項內容應填寫(xiě)檢查人員對科室醫療質(zhì)量管理(例如病歷、核心制度、處方申請單、安全等全面管理)檢查時(shí)的情況，例如：“本次檢查重點(diǎn)為三級醫師查房制度。我科執行情況較好，科主任及主任醫師每周查房1-2次，主治醫師每日查房一次，住院醫師每日查房?jì)纱�。但個(gè)別醫師查房時(shí)匯報病史不詳細，對患者檢查報告單內容匯報不夠準確。”
整改意見(jiàn)：此項應填寫(xiě)對檢查出的錯誤不足提出整改的意見(jiàn)。
例如“查房時(shí)醫師對患者病史應作詳細匯報，其中包括作過(guò)的檢查和治療經(jīng)過(guò)，對檢查回報單應及時(shí)準確向科主任匯報。”
措施：此項應填寫(xiě)整改的具體措施。
例如:“科主任加強對查房制度的管理，對未按要求執行此項制度的醫師進(jìn)行相應的處罰。”
整改效果：此項應填寫(xiě)整改后復查時(shí)情況。
例如“一周后復查，科室對三級醫師查房制度執行良好，未發(fā)現違規現象。”
牡丹江市第一人民醫院
醫療質(zhì)量管理小組會(huì )議記錄
時(shí)間
X年X月X日
地點(diǎn)
XX科辦公室
主持人
科主任姓名
記錄人
XXX
參加人
XX科醫療質(zhì)量管理小組成員
內容：
如何書(shū)寫(xiě)：
是當月檢查記錄的一個(gè)匯總，提出需要整改事項、實(shí)施措施、為下一個(gè)月的檢查做出詳細計劃。其他需要強調的醫療規章制度、操作防范措施等
牡丹江市第一人民醫院
醫療質(zhì)量監控小組檢查記錄
時(shí)間
內容
主持人
記錄人
參加人
檢查情況：
此項內容應填寫(xiě)檢查人員對(科室病歷、核心制度、處方申請單)具體檢查時(shí)的情況。應與質(zhì)量管理小組檢查記錄作出區別。
區別：監控小組檢查內容更具體，更詳細(可以具體到某個(gè)病歷，某個(gè)處方問(wèn)題)。
整改意見(jiàn)：同上
措施：同上
整改效果：同上
牡丹江市第一人民醫院
院、科、個(gè)人三級醫療質(zhì)量管理體系
醫療質(zhì)量管理是醫院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關(guān)，也直接關(guān)系到醫院的生存和發(fā)展。為了使醫療質(zhì)量管理落實(shí)到位，不斷持續改進(jìn)，我院經(jīng)過(guò)多年的持續改進(jìn)和不斷完善，現已形成比較完整的“院、科、個(gè)人三級醫療質(zhì)量管理體系”。
一、成立院、科、人三級質(zhì)量管理組織
1、醫院療質(zhì)量管理委員會(huì )：由院長(cháng)負責，分管院長(cháng)、醫務(wù)科、醫院專(zhuān)家和臨床、醫技科室負責人組成。
2、科室醫療質(zhì)量管理小組：由科主任、科秘書(shū)、副主任職稱(chēng)以上醫師和護士長(cháng)組成。
3、醫生個(gè)人自控。
二、管理制度和實(shí)施措施
1、醫院醫療質(zhì)量理委員會(huì )
(1)管理制度：醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )管理制度見(jiàn)《醫療質(zhì)量管理委員會(huì )工作制度》。
(2)實(shí)施措施：主要有建立、修改年度質(zhì)量控制目標值;病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查;醫療環(huán)節(流程)質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查監控;醫技環(huán)節(流程)質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查監控;醫療質(zhì)量專(zhuān)題調研評價(jià);醫療質(zhì)量量化綜合評價(jià)、總結報告;醫療糾紛、醫療過(guò)失、醫療事故分析、評價(jià)、教訓總結與改進(jìn);
(3)考評內容、方式及獎懲見(jiàn)<醫療質(zhì)量考評實(shí)施細則>。
2、科室醫療質(zhì)量管理小組
(1)管理制度：在醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )的指導下，對本科室醫療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查。重點(diǎn)是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節、不安全因素以及診療操作常規、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實(shí)情況。根據檢查情況提出獎懲意見(jiàn)，與目標管理考評掛鉤，并作為年終評比、晉職晉級的依據。定期向醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )報告本科室醫療質(zhì)量管理工作情況以及對加強質(zhì)量管理控制工作的意見(jiàn)和建議。督促、落實(shí)醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )對本科提出的醫療質(zhì)量存在問(wèn)題的整改意見(jiàn)。每月至少召開(kāi)一次科室醫療質(zhì)量管理小組會(huì )議，分析探討科內醫療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施，做好會(huì )議記錄。
(2)實(shí)施措施：定期組織科室醫護人員學(xué)習醫德規范，堅定救死扶傷、無(wú)私奉獻的高尚醫德;利用早會(huì )或其他時(shí)間經(jīng)常性地組織學(xué)習醫院各項規章制度、相關(guān)法律、法規、崗位職責、診療護理操作常規等，使醫護人員能夠熟知熟記，嚴格執行;根據科室具體情況，對容易發(fā)生醫療問(wèn)題或糾紛的診療操作、技術(shù)項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書(shū)面文字，經(jīng)常性地組織學(xué)習;對醫療、護理工作進(jìn)行隨時(shí)監控，不定期抽查，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)處理并加以改進(jìn)，定期向醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )進(jìn)行口頭或書(shū)面匯報。
三、醫務(wù)人員自我管理
在醫療活動(dòng)過(guò)程中，醫務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫療技術(shù)水平對醫療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在管理過(guò)程中，特別要強調三級醫師負責制度、會(huì )診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。
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