醫療質(zhì)量檢查簡(jiǎn)報

　　醫療質(zhì)量檢查簡(jiǎn)報，簡(jiǎn)報是傳遞某方面信息的簡(jiǎn)短的內部小報，下面是小編帶來(lái)的醫療質(zhì)量檢查簡(jiǎn)報，歡迎閱讀!

　　醫療質(zhì)量檢查簡(jiǎn)報【1】

　　羅YUAN縣醫院醫療質(zhì)量

　　簡(jiǎn) 報

　　(2012年第1期 總第1期)

　　一、近期醫療質(zhì)量管理概述

　　年初，我院順利通過(guò)了“二甲”醫院評審。長(cháng)期以來(lái)全院上下一直在共同努力，期待著(zhù)醫療質(zhì)量有所改變，今天這種改變實(shí)現了，同時(shí)也標志著(zhù)我院醫療質(zhì)量從此登上了一個(gè)新的臺階。

　　為了加強醫院后“二甲”時(shí)期的質(zhì)控工作，進(jìn)一步貫徹落實(shí)醫療核心制度、規范醫療行為，近期在分管院長(cháng)的指導下，質(zhì)控辦聯(lián)合醫務(wù)科對部分臨床科室醫療質(zhì)量情況進(jìn)行了抽查。旨在確保醫療質(zhì)量及醫療安全，以減少醫療糾紛的發(fā)生。檢查內容主要包括：病歷質(zhì)量、交接班情況、各種病例討論記錄(本)、科室質(zhì)量管理小組活動(dòng)和記錄等。從收集到的資料分析，近期我院的醫療質(zhì)量，較以往總體上有所提高。這充分顯示了爭創(chuàng )“二甲”過(guò)程，對推動(dòng)總體醫療水平上升的確定性。以下是第一季度部分總體終末質(zhì)量指標完成情況(均值)：

　　1、門(mén)診診斷與出院診斷符合率97 %;

　　2、入院診斷與出院診斷符合率96 %;

　　3、住院三日確診率98%;

　　4、病房搶救成功率≥83.5%;

　　5、病床使用率94.2%;

　　6、出院病人平均住院日7.25天;

　　7、病床周轉次數4.25次/月;

　　8、院內感染率≤8%;

　　9、治愈好轉率≥85%;

　　10、病人死亡率≤1.5%。

　　依上述數據來(lái)看，我院第一季度醫療運行是平穩而高效的。后“二甲”時(shí)期，根據院部部署并結合工作實(shí)際，質(zhì)控辦在醫療質(zhì)量管理方面做了如下探索：

　　1、以病案質(zhì)量管理作為切入點(diǎn)，采用環(huán)節督查及全程跟蹤方法，對病案質(zhì)量進(jìn)行常態(tài)化管理;

　　2、年初病案管理委員會(huì )，修訂了病案質(zhì)量管理的相關(guān)制度和技術(shù)文件，體現了病案管理有章可循、有法可依;

　　3、質(zhì)控辦加強了每月下病房抽查運行病歷的力度，重點(diǎn)督查病歷書(shū)寫(xiě)的規范性、及時(shí)性。隨著(zhù)全面質(zhì)量管理理念的深入，病案質(zhì)量管理作為醫療質(zhì)量管理的基礎，在提高病案質(zhì)量管理規范化和科學(xué)化水平方面，成了我院醫療質(zhì)量管理工作的重點(diǎn);

　　4、對發(fā)現存在的問(wèn)題及時(shí)以書(shū)面形式(整改通知書(shū))反饋至相關(guān)科室，并督促其及時(shí)整改并將整改情況書(shū)面反饋至醫務(wù)科;

　　5、質(zhì)控辦針對醫療核心制度，實(shí)行全員培訓及考試;

　　一段時(shí)間以來(lái)，經(jīng)過(guò)廣大醫務(wù)人員的努力和職能科室的監督檢

　　查，醫療質(zhì)量及住院病歷的質(zhì)量有了一定的提高�，F依據我們平時(shí)掌握的情況，歸納整理后做個(gè)討論，同時(shí)也要求科主任務(wù)必將簡(jiǎn)報內容對全體醫生進(jìn)行傳達，并就存在的醫療缺陷，積極對照整改。 二、病案質(zhì)量管理

　　第一季度病歷歸檔各科都很及時(shí)，沒(méi)有拖欠，這在以往并不多見(jiàn)。這也是院部嚴肅和重申了病歷管理過(guò)程與獎懲相掛鉤后所帶來(lái)的直接成果。目前病案方面牽涉較多的問(wèn)題是：

　　1. 首程及日常病程記錄書(shū)寫(xiě)或打印不及時(shí)，病程記錄中針對有 關(guān)病情及輔助檢查結果分析不夠。還發(fā)現個(gè)別管床醫師，病人已入院多天而缺大病歷的;

　　2.其他各類(lèi)記錄及配套文書(shū)簽字缺或書(shū)寫(xiě)不及時(shí);

　　3. 三級醫師查房制度執行差，大多數被檢病歷三級醫師查房體現不具體，主要是內涵不足，有的形同一級檢診，從而影響了整體病歷質(zhì)量的提高。

　　4.圍手術(shù)期管理不到位，部分重要醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)缺項，特別是術(shù) 后缺手術(shù)記錄;

　　5.醫囑書(shū)寫(xiě)不夠規范;

　　6、醫患溝通不到位，知情同意不完備;

　　7、醫技科室主要是少數報告單內容書(shū)寫(xiě)欠嚴謹，雙簽名執行的不規范。

　　上述共性醫療缺陷，雖是老生常談，但反復重申絕非無(wú)病呻吟，

　　旨在警示與提醒。分析原因，主要是一些醫務(wù)人員對醫療文件書(shū)寫(xiě)的重要性認識不足，法制觀(guān)念淡薄，安全意識沒(méi)有跟上形勢的要求。從以往經(jīng)歷的醫療糾紛經(jīng)驗來(lái)看，這很致命!

　　三、臨床醫療質(zhì)量管理

　　在強化病案管理的同時(shí)，我們也沒(méi)有放松對科室質(zhì)控的督導，各臨床科室都已建立了質(zhì)量管理組織，制訂有相應的質(zhì)量目標，開(kāi)展了一定的質(zhì)量管理工作，三月份開(kāi)始各科室質(zhì)控有所松懈，全院大多數科室質(zhì)控小組有名存實(shí)亡之嫌，督查沒(méi)有看到相關(guān)活動(dòng)記錄。第一季度門(mén)急診個(gè)別醫師首診制度執行有缺陷，或診療處臵違規，導致醫療糾紛兩起，說(shuō)明了該科在日常質(zhì)控方面的缺失。事實(shí)上，我院領(lǐng)導也非常理解我們醫務(wù)人員的疾苦,也明確表態(tài)過(guò)只要醫務(wù)人員按規章制度辦事，診療過(guò)程符合醫療常規，即使產(chǎn)生醫療糾紛，其結果由醫院承擔。

　　各病區絕大部分醫師能及時(shí)填寫(xiě)交接班記錄本，婦產(chǎn)科這方面做得比較好，應予表?yè)P。但個(gè)別科室交接班有嚴重缺漏現象，應及時(shí)予以糾正。危重搶救、疑難、死亡病例討論及記錄不完善，督查中發(fā)現大多數危重、疑難、死亡病例討論流于形式，內容過(guò)簡(jiǎn)，很多病例沒(méi)有及時(shí)討論。部分科室危急值報告制度執行不嚴格，記錄不詳。 四、持續改進(jìn)與措施

　　1、各科主任要把醫療質(zhì)量管理放在工作的首位，加強管床醫生的責任心。對執行各項診療常規、醫療工作制度、服務(wù)規范過(guò)程中可能發(fā)生的問(wèn)題，要嚴格把關(guān)。一經(jīng)發(fā)現應立即糾正，確保醫療質(zhì)量和

　　醫療安全。

　　2、各級醫務(wù)人員要認真履行好自己的崗位職責，自覺(jué)地、隨時(shí)地實(shí)行質(zhì)量自我檢查、自我管理，一旦在醫療工作中發(fā)現問(wèn)題應及時(shí)糾正。

　　3、科室質(zhì)控小組要充分發(fā)揮其作用，進(jìn)一步完善科室質(zhì)量管理體系，盡快恢復有效的質(zhì)控活動(dòng)，有計劃有力度的改進(jìn)質(zhì)量管理過(guò)程中存在的問(wèn)題，以促進(jìn)我院整體醫療質(zhì)量的持續改進(jìn)。

　　提高醫療質(zhì)量是我們長(cháng)期的奮斗目標，希望各級醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)中能?chē)栏褡袷馗黜椺t療核心制度、診療常規和操作規程，認真履行崗位職責。堅持以病人為中心，使來(lái)我院就診的患者得到及時(shí)、有效、安全的治療。

　　2012-4-5

　　本件抄報：醫療質(zhì)量管委會(huì )、病案質(zhì)量管委會(huì )

　　抄送：醫務(wù)科、病案室、臨床各科室、醫技科室

　　醫療質(zhì)量檢查簡(jiǎn)報【2】

　　近日，醫務(wù)處召開(kāi)2015年第一季度醫療質(zhì)量檢查總結會(huì )議，王元林處長(cháng)主持會(huì )議，孫兆林院長(cháng)及田曉濱、王建怡、張湘燕副院長(cháng)出席，全院臨床、門(mén)診、醫技科室及相關(guān)部門(mén)負責人參加會(huì )議。

　　第一季度醫療質(zhì)量檢查中，增加臨床教學(xué)檢查內容，由臨床教學(xué)部負責檢查。按照醫療質(zhì)量檢查標準，各專(zhuān)家組分別認真完成交叉檢查工作，及時(shí)完成檢查報告。醫師管理委員會(huì )根據第一季度醫療質(zhì)量檢查情況，評選出流動(dòng)紅旗獲獎科室和優(yōu)秀診療組。

　　總結會(huì )上，王元林處長(cháng)通報2015年第一季度醫療質(zhì)量檢查情況，以及臨床路徑管理、藥占比超標、發(fā)生醫療糾紛等存在明顯問(wèn)題的科室。臨床教學(xué)部張謙部長(cháng)通報教學(xué)檢查情況，包括獲得優(yōu)秀實(shí)習基地、碩士生培訓基地、規培生培訓基地的教研室等。內科系統、外科系統及ICU系統的第一名及末位科室分別發(fā)言，交流管理經(jīng)驗，取長(cháng)補短、共同提高。各位分管副院長(cháng)對本次醫療質(zhì)量檢查中發(fā)現的問(wèn)題逐一點(diǎn)評，強調各科室要認真傳達會(huì )議內容，重在整改、落實(shí)、提高,以病人為中心，以問(wèn)題為導向，切實(shí)抓好“進(jìn)一步改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃”的相關(guān)工作。

　　最后，孫兆林院長(cháng)充分肯定本次醫療質(zhì)量檢查工作，總結會(huì )議因諸多原因反復延后，認為醫務(wù)處工作到位、管理創(chuàng )新。院長(cháng)強調全院要牢固樹(shù)立以病人為中心的理念，認真落實(shí)核心醫療制度，持續改進(jìn)醫療質(zhì)量，保障醫療安全，讓患者滿(mǎn)意。強調科主任要盡職履責、加強管理，增強責任意識、擔當意識，不斷加強學(xué)科建設，提高綜合救治水平。

　　醫療質(zhì)量檢查簡(jiǎn)報【3】

　　閬中市第二人民醫院醫務(wù)科主辦 二O一三年十月十五日

　　第三季度醫療質(zhì)量檢查通報

　　為進(jìn)一步加強全院醫療質(zhì)量與醫療安全管理，提高醫療質(zhì)量，確保醫療安全，針對存在的問(wèn)題，我院于2013年10月12日再次對全院醫療質(zhì)量工作進(jìn)行了考核，采取“查、看、聽(tīng)、問(wèn)”等形式，重點(diǎn)檢查環(huán)節質(zhì)量，以檢查病歷為主，輔以現場(chǎng)考核;以檢查問(wèn)題為主，輔以全面講評等方式進(jìn)行了全方位督查，現就考核結果通報如下：

　　總體上來(lái)看，我們以前在醫療質(zhì)量與醫療安全管理上做了大量的工作，取得了一定的成效。醫務(wù)人員的醫療質(zhì)量與醫療安全意識明顯增強，醫療技術(shù)水平逐步提高，醫療服務(wù)能力不斷增強。但是，在檢查中還是發(fā)現了許多問(wèn)題。

　　一、存在的突出問(wèn)題

　　一)從病歷抽查情況看，還普遍存在缺陷

　　本次共抽查病歷20份，其中歸檔病歷14份，在架病歷6份。從檢查情況來(lái)看，病歷缺陷主要表現為病歷書(shū)寫(xiě)缺陷和診斷治療缺陷。

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　　1、病歷書(shū)寫(xiě)缺陷。從病歷首頁(yè)、入院記錄、病程記錄到護理記錄，普遍存在書(shū)寫(xiě)缺陷。一是病歷首頁(yè)填寫(xiě)缺項，不能?chē)栏癜凑招l生部對病歷首頁(yè)的要求填寫(xiě)。如上級醫師不簽字，患者地址不填，診斷排序顛倒，甚至連年齡、性別都填寫(xiě)錯誤。二是入院記錄與首次病程記錄書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)單，概念不清，主訴過(guò)于簡(jiǎn)單，與現病史脫節。如外科病人無(wú)外科專(zhuān)科情況，心臟病人無(wú)心臟聽(tīng)診的描述。三是重要的病歷不記錄。如已經(jīng)會(huì )診但無(wú)會(huì )診意見(jiàn);四是護理記錄簡(jiǎn)單，沒(méi)有體現患者病情的變化，缺少采取的護理措施和產(chǎn)生的護理效果。同時(shí)，不少護理記錄中生命體征監測記錄與三測單不一致，執行記錄時(shí)間與實(shí)際執行時(shí)間不一致。六是無(wú)執業(yè)資質(zhì)人員書(shū)寫(xiě)的病歷沒(méi)有帶教醫生的簽名。七是處方書(shū)寫(xiě)不規范。從檢查的情況看，普遍存在沒(méi)有處方權的醫生開(kāi)具處方，大處方現象嚴重，處方書(shū)寫(xiě)欠規范。

　　2、診斷治療缺陷。從抽查的病歷來(lái)看，普遍存在診斷不清楚，治療不恰當，觀(guān)察不仔細，處理不及時(shí)，記錄不完善，診斷治療存在不少缺陷，隱患很多。一是診斷草率。有的診斷缺乏依據，無(wú)輔助檢查支持;有的診斷依據不足，僅根據病史或體查即給予確診。二是治療錯誤。如診斷為消化道出血病人，卻沒(méi)有給予止血藥物。三是對手術(shù)可能出現的問(wèn)題和并發(fā)癥的預防考慮不夠細致。絕大部分醫生無(wú)醫患溝通意識，缺乏溝通技巧和記錄。

　　(二)從現場(chǎng)檢查和查房情況看，基礎工作差

　　檢查組根據病歷檢查的情況，對科室管理和醫護檢驗人員執行醫療規章制度、診療護理常規及檢驗的操作流程進(jìn)行了現場(chǎng)抽查和考核，發(fā)現突出的問(wèn)題是基礎工作差。主要表現在：

　　2

　　1、交接班缺乏實(shí)質(zhì)性?xún)热�。大部分醫護交接班流于形式，沒(méi)有實(shí)質(zhì)內容，并且無(wú)醫護交接班記錄。

　　2、上級醫師查房制度執行不力。絕大部分未執行上級醫師查訪(fǎng)制度，院長(cháng)查房流于形式，缺乏指導作用，沒(méi)有制定并嚴格執行業(yè)務(wù)、行政定期查房制度。

　　3、基本操作不規范。不少臨床醫師，甚至是高年資醫師，對新入院病人的查房?jì)热�、程序不熟悉，�?xún)問(wèn)病史不完整，體查手法不到位。護理人員基本操作不規范、不熟悉。嚴重違反操作規程，原始資料潦草馬虎，隨意涂改;相當一部分輔助檢查均無(wú)報告單;檢測數據不準確，對臨床指導作用不大。

　　5、重點(diǎn)科室消毒隔離工作不到位。手術(shù)室既沒(méi)有消毒隔離工作制度、消毒記錄和搶救物品管理制度，也沒(méi)有確定專(zhuān)人管理，搶救物品及設備儀器沒(méi)有處于可用狀態(tài)。無(wú)菌手術(shù)包不放置消毒指示卡。

　　6、醫療垃圾處理不重視、不規范。普遍不重視醫療廢物和醫療垃圾的規范處理，醫療垃圾和生活垃圾沒(méi)有做到分類(lèi)儲存、分類(lèi)處理，均未建立醫療廢物處理臺帳。

　　二、工作要求

　　(一)切實(shí)加強對醫療質(zhì)量與醫療安全的監管

　　隨時(shí)調查了解醫療質(zhì)量與醫療安全中的實(shí)際情況，及時(shí)研究解決醫療質(zhì)量與醫療安全中存在的問(wèn)題，經(jīng)常督導檢查醫療質(zhì)量與醫療安全的各項質(zhì)控措施和管 3

　　理規章制度的落實(shí)情況。真正做到醫療質(zhì)量與醫療安全監管“六有”：即有機構、有人員、有措施、有制度、有考核、有獎懲。

　　(二)醫務(wù)人員要牢固樹(shù)立依法執業(yè)意識

　　要組織全體職工認真學(xué)習相關(guān)法律法規知識，牢固樹(shù)立依法執業(yè)意識，只有依法執業(yè)，才能促進(jìn)執業(yè)規范，才能提高醫療質(zhì)量，才能切實(shí)保障醫療安全。

　　(三)加強教育和培訓，提高醫務(wù)人員的整體素質(zhì)

　　要大力開(kāi)展醫療質(zhì)量與醫療安全管理的宣傳教育，不斷強化全院干部職工的質(zhì)量意識、責任意識和醫療安全意識，使全院干部職工牢固樹(shù)立“質(zhì)量第一”、“病人至上”的理念。要切實(shí)加強在職醫務(wù)人員繼續教育和“三基”訓練，建立

　　在職醫務(wù)人員“三基”培訓、考核和淘汰制度，不斷提高醫務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。

　　(四)明確職責，落實(shí)責任，加強責任追究

　　(五)加強自查自糾，強化整改落實(shí)

　　醫務(wù)科 護理部

　　2013.10.15

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