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人身?yè)p害賠償協(xié)議

時(shí)間:2025-08-21 02:09:12 合同大全

人身?yè)p害賠償協(xié)議

  在生活中,越來(lái)越多人會(huì )去使用協(xié)議,協(xié)議具有法律效力,確立某種法律關(guān)系。想寫(xiě)協(xié)議卻不知道該請教誰(shuí)?下面是小編為大家收集的人身?yè)p害賠償協(xié)議,希望對大家有所幫助。

人身?yè)p害賠償協(xié)議

人身?yè)p害賠償協(xié)議1

  甲方:____________(受害人親屬)

  乙方:________________

  丙方:________________

  ____年____月____日____時(shí)_____分許,乙方的親屬__________駕駛中型客車(chē)(車(chē)牌號為)行駛至________縣________路________居民區附近時(shí),不慎與甲方的親屬________發(fā)生交通事故,致________當場(chǎng)死亡。甲、乙、丙三方就賠償事宜,經(jīng)協(xié)商自愿達成如下協(xié)議:

  一、乙方自愿一次性賠償甲方喪葬費、死亡賠償金、生前被撫養人的生活、鑒定費、停尸費、驗尸費、精神損失費等各項費用共計________________萬(wàn)元(小寫(xiě):________元)整。

  二、甲方同意接收上述賠償款項,并放棄對乙方、丙方的其他一切權利,不再要求乙方、丙方進(jìn)行任何形式的`賠償或承擔其他任何責任。若甲方及甲方的其他利害關(guān)系人再向乙方提任何要求,由甲方負責處理解決。

  三、本協(xié)議簽訂后,為方便乙方、丙方進(jìn)行保險理賠,甲、乙、丙三方均同意就本事故的賠償事宜通過(guò)訴訟的方式由法院出具調解書(shū),但法院調解的賠償數額若與本協(xié)議不一致,三方仍保證按本協(xié)議約定的賠償數額履行。

  四、乙方應在本協(xié)議生效之日向甲方支付賠償金____元,剩余款項____元,乙方應于法院出具判決書(shū)之日全部付清。

  五、丙方為乙方提供保證擔保,若乙方不能按時(shí)支付上述賠償款項,則由丙方代為支付。丙方代乙方支付賠償款項后,有權向乙方追償。

  六、甲方對路XX的違法行為表示諒解,保證不再要求司法部門(mén)追究路甲友的任何行政、刑事責任,并保證在必要時(shí)配合乙方向司法機關(guān)等有關(guān)部門(mén)說(shuō)明本協(xié)議的情況,出具相關(guān)文件或證明。

  七、甲方保證不再要求乙方、丙方或保險公司賠償超過(guò)本協(xié)議賠償數額以外的任何賠償。因本事故產(chǎn)生車(chē)輛保險的賠付,由丙方進(jìn)行理賠或索賠,保險賠付款項全部歸丙方所有。

  八、甲方保證本協(xié)議合法有效,保證沒(méi)有其他權利人就此事故再向乙方、丙方主張權利,若本協(xié)議被確認無(wú)效,甲方應將已收取的全部賠償款返還于乙方,若造成乙方或丙方其他損失,則由甲方承擔全部責任。

  九、甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定,違約方應向對方支付違約金伍萬(wàn)元。

  十、此事故雙方一次性了結,別無(wú)其他任何糾葛。

  十一、本協(xié)議一式四份,自三方簽字后生效,甲、乙、丙三方各執一份,交警部門(mén)各留存一份,具同等法律效力。

  甲方:____________

  乙方:____________

  丙方:____________

  ________年____月____日

人身?yè)p害賠償協(xié)議2

  甲方:xx景區管理委員會(huì )

  乙方:xxx,男,19xx年x月xx日出生,x族,。裕,系受害人xxx之父。

  20xx年xx月x日xx時(shí)xx分許,受害人陳xx在xx景區乘游船游玩時(shí)不幸落水,已下落不明達x天,至今找尋不到尸體,已無(wú)生還可能,經(jīng)雙方協(xié)商一致,現就相關(guān)的事項,自愿達成協(xié)議如下:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費,死亡賠償金,被撫養人撫養費、贍養費,交通費,住宿費,精神撫慰金等合計人民幣xx萬(wàn)元。

  二、付款時(shí)間及辦法:

  三、保險費事項:

  四、工資事項:

  五、向法院申請宣告死亡事項:

  六、搜尋尸體事項:

  七、資料的提供事項:本協(xié)議書(shū)一式x份,雙方各執一份,交有關(guān)部門(mén)若干份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人應以此為斷,全面切實(shí)履行合同,不得再以任何理由糾纏。

  甲方:

  乙方:

  時(shí)間:

人身?yè)p害賠償協(xié)議3

  甲方:_____________

  性別:_____________

  身份證號:_____________

  戶(hù)口所在地:_____________

  聯(lián)系電話(huà):_____________

  乙方:_____________

  性別:_____________

  身份證號:_____________

  戶(hù)口所在地:_____________

  聯(lián)系電話(huà):_____________

  事實(shí)概述:_____________

  依據《中華人民共和國民法通則》及相關(guān)司法解釋?zhuān)、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎上,乙方本著(zhù)人道主義和和諧社會(huì )等原則,雙方自愿達成如下協(xié)議:

  一、本協(xié)議簽訂后日內,乙方同意再一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、等其他各類(lèi)費用共計人民幣元,甲方須簽寫(xiě)收條。之后乙方不再負有任何其他經(jīng)濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。

  三、甲方今后出現任何問(wèn)題均與乙方無(wú)關(guān)。

  四、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利,包括不得訴訟,并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

  五、本協(xié)議的`簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過(guò)錯或法律責任。

  六、甲方如違反本協(xié)議,則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

  七、本協(xié)議書(shū)一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自簽字之日起生效。

  甲方(簽字):____________乙方(簽字):_______________

  _____年_____月_____日_____年_____月_____日

人身?yè)p害賠償協(xié)議4

  甲方:姓名:性別:民族:年齡:

  身份證號碼:

  乙方:姓名:性別:民族:年齡:

  身份證號碼:

  甲方在年月日委托乙方拉貨,雙方約定由乙方負責裝卸貨并自備車(chē)輛。由于乙方的過(guò)錯,在拉貨的過(guò)程中發(fā)生事故并致使乙方本人受傷。乙方受傷后,甲方立即將乙方送往醫院救治,并墊付了治療費用,F甲、乙雙方本著(zhù)公平公正、互諒互讓、平等自愿、協(xié)商一致的原則,達成如下協(xié)議:

  一、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實(shí)的`意思表示,符合公平合理的原則;

  二、由于事故的發(fā)生系因乙方的過(guò)錯所致,因此依法應當由乙方自己承擔相應的責任,甲方基于人道主義,愿意向乙方支付人民幣5000元(大寫(xiě):伍仟元整)作為補償,在經(jīng)濟上對乙方進(jìn)行幫助;

  三、乙方收到甲方的補償款后,不得再以任何理由、任何形式向甲方主張任何費用。乙方承諾不再以任何形式(包括但不限于起訴)、任何理由就與本次事故有關(guān)事宜向甲方主張任何其他費用或要求甲方承擔任何責任;

  四、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對本次事故的發(fā)生乃至乙方受傷負有過(guò)錯或承擔法律責任;

  五、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,協(xié)議自甲、乙雙方共同簽字后生效。

  甲方簽字:乙方簽字:

  年月日年月日

人身?yè)p害賠償協(xié)議5

  甲方:

  法定代表人:

  住所地:

  乙方:

  身份證號碼:

  聯(lián)系電話(huà):

  年月日,乙方做什么事情對甲方造成什么傷害。

  現雙方就乙方的人身?yè)p害賠償事宜,在平等自愿、協(xié)商一致基礎上,本著(zhù)人道主義和和諧社會(huì )等原則,自愿達成如下協(xié)議:

  一、甲方向乙方共計補償元(大寫(xiě):)。該筆費用是雙方協(xié)商確定的甲方補償給乙方的所有費用,包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營(yíng)養費等費用。

  二、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后,乙方再出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。乙方不得再因此事向甲方及甲方以外的任何人或單位主張任何權利,包括不得訴訟、不得干擾甲方及甲方以外的任何人或單位的正常生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)等,并不得做出任何有損或影響甲方及甲方以外任何人或單位形象或利益的行為。

  四、乙方在收到甲方全部款項后,應向甲方出具收到該款項的'收條。

  五、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示甲方認可對乙方此損害負有過(guò)錯或法律責任。

  六、本協(xié)議自甲乙雙方簽字按手印之日起生效。

  七、本協(xié)議式兩份,甲、乙雙方各執一份,具有同等的法律效力。

  甲方(簽字):乙方(簽字):

  年月日年月日

人身?yè)p害賠償協(xié)議6

  甲方(受害方): 身份證號:

  住址:

  乙方(肇事方): 身份證號:

  住址:

  經(jīng)甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協(xié)商,達成如下協(xié)議,雙方共同遵守,任何一方不能反悔;如雙方之前的簽訂的協(xié)議與本協(xié)議不一致的,以本協(xié)議約定為準。

  一、甲方在醫院治療花費的的醫療費、醫藥費、檢查費元(大寫(xiě): )由乙方支付。

  二、除醫療費用外,乙方一次性賠償甲方共計人民幣元(大寫(xiě): )。本款包括住院期間伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。

  甲方收到該款后,是否繼續進(jìn)行復查(或治療)由甲方?jīng)Q定,后續治療產(chǎn)生的費用以及后續誤工費、營(yíng)養費、護理費等由乙方承擔;如經(jīng)司法鑒定,甲方的傷情達到傷殘級別,乙方亦應當按照法定標準賠償傷殘賠償金等合理費用。

  三、雙方當事人在協(xié)議上簽字后,乙方應當場(chǎng)支付賠償費用。甲方收到費用后,向乙方出具收據。

  四、甲方收到該款后,僅表示出院之前的`賠償事宜達成一致,并不代表放棄了出院后任何形式的賠償和補償。如因后續賠償達不成一致的,甲方可通過(guò)訴訟或非訴訟的形式再主張權利。

  五、甲、乙雙方簽字后,甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方,且甲方有義務(wù)協(xié)助乙方辦理保險索賠。

  六、本協(xié)議長(cháng)期有效,如本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭議的,雙方同意,任何一方均可向原告所在地法院起訴。

  如甲方起訴的,訴訟花費的合理費用包括律師費、鑒定費、交通費等由乙方承擔。

  七、本協(xié)議一式兩份,甲方、乙方各一份,自雙方簽字后生效。雙方簽署本協(xié)議時(shí)均已充分理解、詳細閱讀協(xié)議內容,無(wú)異議,同意受本協(xié)議約束。

  甲方:_______________ 乙方:_____________

  年 月 日 年 月 日

人身?yè)p害賠償協(xié)議7

  甲方: 劉某、張 乙方:婁某 身份證號:

  為了解決賠償事宜,根據相關(guān)法律、法規等之規定,現雙方本著(zhù)平等協(xié)商、自愿達成協(xié)議如下:

  一、甲方為乙方運輸人員。于20xx 年2 月23 日,甲方在乙方的貨物地(位于新鄉市新鄉縣朗公廟鎮大泉村)尚未開(kāi)始運輸時(shí),鴨蛋突然摔落,致鴨蛋部分受損。 后經(jīng)雙方搶救 ,但現在民造成損失和已經(jīng)花費各項費用 余元人民幣(大寫(xiě) )。此費用由甲方承擔。

  二、乙方同意對于20xx 年2 月28日之后的`費用由自己全部負責。

  三、甲乙雙方一致同意:由甲方一次性賠償乙方各項費用等共計人民幣 元整;該款于本協(xié)議簽訂之日起 日內一次性付清。

  四、以上協(xié)議的達成,完全出于甲乙雙方的自愿,是真實(shí)意思的表示,不存在威脅等情況。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字后生效,任何一方均不得以任何理由翻悔。

  本協(xié)議一式三份,雙方各持

  甲 方: 乙 方:

人身?yè)p害賠償協(xié)議8

  甲方:

  甘肅××景區管理委員會(huì )乙方:

  陳!,男,1963年4月12日出生,漢族,。裕,系受害人陳××之父。

  20××年10月3日16時(shí)26分許,受害人陳××在××景區乘游船游玩時(shí)不幸落水,已下落不明達S天,至今找尋不到尸體,已無(wú)生還可能,經(jīng)雙方協(xié)商一致,現就相關(guān)的事項,自愿達成協(xié)議如下:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費,死亡賠償金,被撫養人撫養費、贍養費,交通費,住宿費,精神撫慰金等合計人民幣23萬(wàn)元。

  二、付款時(shí)間及辦法:

  三、保險費事項:

  四、工資事項:

  五、向法院申請宣告死亡事項:

  六、搜尋尸體事項:

  七、資料的提供事項:

  本協(xié)議書(shū)一式×份,雙方各執一份,交有關(guān)部門(mén)若干份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人應以此為斷,全面切實(shí)履行合同,不得再以任何理由糾纏。

  甲方:

  乙方:

人身?yè)p害賠償協(xié)議9

  協(xié)議人:________,男,____年____月____日生,____省____縣人,居住____縣____鎮____村一組44號。

  協(xié)議人:________,男,____年____月____日生,____省____縣人,居住____縣____鄉____村____組系________的__________。

  20____年____月____日,在____縣____鎮工商局菜市場(chǎng)________與________因矛盾糾紛,________將________砍傷,構成傷害罪,經(jīng)雙方協(xié)商,雙方自愿達成如下賠償協(xié)議:

  一、由________一次性賠償________因傷造成的醫療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、營(yíng)養費、傷殘賠償金、交通費、精神損害撫慰金等各項損失共計人民幣捌萬(wàn)元。

  二、款項分二次付清,協(xié)議簽定后由________一次性先付人民幣____________元________元整。余下________元在____日內一次性付清。在________受傷之日________支付了人民幣________元整。

  三、違約由________按每日____%支付違約損失金。

  四、該協(xié)議簽字即生效。

  五、該協(xié)議一式兩份,雙方各持一份。

  協(xié)議人:________ 協(xié)議人:________

  20____年____月____日

人身?yè)p害賠償協(xié)議10

  甲方:

  乙方:

  依據《中華人民共和國民法通則》及相關(guān)司法解釋?zhuān)、乙雙方就人身?yè)p害賠償事宜,在平等自愿、協(xié)商一致基礎上,本著(zhù)人道主義和和諧社會(huì )等原則,自愿達成如下協(xié)議:

  一、乙方在住院治療期間,甲方一直為其墊付醫療費及相關(guān)費用。甲方已經(jīng)支付給乙方人民幣約 元(大寫(xiě): )

  甲乙雙方經(jīng)過(guò)協(xié)商確定,甲方自本協(xié)議簽訂之日起 日內向乙方另行支付人民幣 元(大寫(xiě): )。

  上述兩項金額合計人民幣約 元,是雙方協(xié)商確定的甲方賠償給乙方的所有費用,包括但不限于醫療費;誤工費;護理費;交通費;住宿費;住院伙食補助費;營(yíng)養費;殘疾賠償金;殘疾輔助器具費;被撫養人生活費;后續的治療費、康復費、護理費;精神損害賠償金等費用。

  二、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后,乙方出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

  三、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后,乙方不得再因此事向甲方及甲方以外的任何人或單位主張任何權利,包括不得訴訟等,并不得做任何有損或影響甲方及甲方以外任何人或單位形象或利益的`行為。

  四、乙方在收到甲方全部款項后,應向甲方出具收到該款項的收條。

  五、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示甲方認可對乙方此損害負有過(guò)錯或法律責任。

  六、乙方如違反本協(xié)議,則甲方有權要求乙方返還甲方支付的全部費用并承擔全部費用20%的違約金。

  七、本協(xié)議自甲乙雙方簽字按手印之日起生效。

  八、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,具有同等的法律效力。

  甲方(簽字):

  乙方(簽字):

  年 月 日 年 月 日

人身?yè)p害賠償協(xié)議11

  甲方:身份證號:

  乙方:身份證號:

  甲乙雙方就乙方于年月日在發(fā)生的人身?yè)p害相關(guān)事實(shí)進(jìn)行確認,并經(jīng)過(guò)友好協(xié)商,就賠償事宜達成以下協(xié)議:

  一、甲方自愿承擔乙方因上述人身?yè)p害而發(fā)生的合理必要的醫療費用人民幣萬(wàn)元(憑甲方認可的醫院有效票據結算,如乙方弄虛作假,甲方有權追回乙方虛報的費用);

  二、甲乙雙方經(jīng)過(guò)協(xié)商確定:甲方自本協(xié)議簽訂之日起日內向乙方另行支付萬(wàn)元人民幣。

  三、上述兩項費用為雙方依據法律或者合同協(xié)商確定的.,甲方賠償給乙方的所有費用,包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營(yíng)養費、后續的全部治療費、康復費、護理費及精神損害撫慰金等費用。

  四、乙方收取上述費用后,本協(xié)議中乙方人身?yè)p害賠償事宜即處理終結,乙方不再向甲方及相關(guān)人員、單位主張任何權利。

  五、乙方對甲方表示寬容和諒解,乙方并請求公安機關(guān)不再立案追究甲方及相關(guān)人員、單位的相關(guān)法律責任,也不再向法院訴訟。

  六、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執一份,公安機關(guān)備案一份,雙方簽字并按手印后生效。

  甲方:

  乙方:

  地址:

  地址:

  電話(huà):

  電話(huà):

  年 月 日

人身?yè)p害賠償協(xié)議12

  原告:姓名:____,性別:___,____族,住址:_________________________________。

  身份證號碼:_______________,聯(lián)系電話(huà):_________________________________。

  被告:姓名:____,性別:___,____族,住址:___________________________________。

  身份證號碼:_______________,聯(lián)系電話(huà):_________________________________。

  訴訟請求:

  一、請求法院判令被告賠償原告醫療費、殘疾賠償金、后續治療費、誤工費、住院伙食費、鑒定費等各項損失共計________元。

  二、判令被告承擔本案訴訟費用。

  事實(shí)與理由:

  ______年___月____日,被告___駕駛_____,從________駛往_______方向。___時(shí)___分許,被告___途經(jīng)______路段,因______車(chē)速過(guò)快___轉彎撞傷了________的原告。事故發(fā)生后,被告立即送原告到_______醫院搶救治療。原告治療先后花費醫療費用_______元。經(jīng)_________公安局交通警察大隊作出______字(_____)第____號交通事故認定書(shū),認定:被告行為違反道路交通安全法第57條“駕駛非機動(dòng)車(chē)在道路上行駛應當遵守有關(guān)交通安全的'規定。非機動(dòng)車(chē)應當在非機車(chē)道內行駛;沒(méi)有非機動(dòng)車(chē)道的道路上,應當靠車(chē)行道的右側行駛”之規定,負事故全部責任。

  綜上,因被告違反交通安全法規定,應當賠償原告的損失。被告應賠償原告醫療費_____元,誤工費_________元,交通費______元,護理費______元,住宿費______元,住院伙食費______元,請求精神賠償費_______元,;合計賠償_______元。故具狀起訴,請求貴院支持原告的訴訟請求。

此致

  ____________人民法院

  具狀人:_______

  ___年___月___日

  附:賠償清單______份。

人身?yè)p害賠償協(xié)議13

  甲方:甘肅××景區管理委員會(huì )

  乙方:陳!,男,1963年4月12日出生,漢族,住(略),系受害人陳××之父。

  2014年10月3日16時(shí)26分許,受害人陳××在××景區乘游船游玩時(shí)不幸落水,已下落不明達S天,至今找尋不到尸體,已無(wú)生還可能,經(jīng)雙方協(xié)商一致,現就相關(guān)的事項,自愿達成協(xié)議如下:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費,死亡賠償金,被撫養人撫養費、贍養費,交通費,住宿費,精神撫慰金等合計人民幣23萬(wàn)元。

  二、付款時(shí)間及辦法:

  三、保險費事項:

  四、工資事項:

  五、向法院申請宣告死亡事項

 。毫、搜尋尸體事項:

  七、資料的提供事項:本協(xié)議書(shū)一式×份,雙方各執一份,交有關(guān)部門(mén)若干份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人應以此為斷,全面切實(shí)履行合同,不得再以任何理由糾纏。

  甲方:乙方:

  時(shí)間:

人身?yè)p害賠償協(xié)議14

  甲方:xxx,性別男,漢族,xx歲,建筑工人、身份證號: ,戶(hù)口所在地:xxxx,聯(lián)系電話(huà): 。

  乙方:xxxxxxx有限公司

  事實(shí)概 述:20xx年5月3日,陳勝受中華興建設有限公司雇傭,在中化興建設有限公司承包的通遼金化工有限公司恩德?tīng)t工地工作時(shí),因在一個(gè)工地施工的遼寧恩德工程建設有限公司的卷?yè)P機離外墻過(guò)近,沒(méi)有指揮人員,沒(méi)有安全防護措施,陳萬(wàn)勝在經(jīng)過(guò)唯一通道進(jìn)入腳手架時(shí)被卷入卷?yè)P機,造成重傷。后在通遼市中醫院治療31天。目前陳萬(wàn)勝仍現癱瘓在床,日常生活需完全依賴(lài)護理。

  依據《中華人民共和國民法通則》及相關(guān)司法解釋?zhuān)、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎上,乙方本著(zhù)人道主義和和諧社會(huì )等原則,雙方自愿達成如下協(xié)議:

  一、本協(xié)議簽訂后 7 日內,乙方同意一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、全部手術(shù)費等其他各類(lèi)費用共計人幣 元,甲方須簽寫(xiě)收條。之后乙方不再負有任何其他經(jīng)濟或法律責任。

  二、甲方同意放棄其他任何權利主張。

  三、甲方今后出現任何問(wèn)題均與乙方無(wú)關(guān)。

  四、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利,包括不得訴訟,并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

  五、本協(xié)議的`簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過(guò)錯或法律責任。

  六、甲方如違反本協(xié)議,則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

  七、如果有補充協(xié)議雙方協(xié)商,按補充協(xié)議為準;協(xié)商不成,在通遼市人民法院提起訴訟;

  八、本協(xié)議書(shū)一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自簽字之日起生效。

  甲方(簽字):

  乙方:(簽字和公章)

  年 月 日

  年 月 日

人身?yè)p害賠償協(xié)議15

  甲方: ,性別,漢族, 年 月出生,住 ,身份證號碼為 ,聯(lián)系電話(huà): 。

  乙方: ,性別,漢族, 年 月出生,現住 。

  法定代理人: ,性別,漢族, 年 月出生,現住 ,聯(lián)系電話(huà) 。

  年 月 日晚上 點(diǎn),甲方因夜間駕駛農用機動(dòng)三輪車(chē)在倒車(chē)時(shí),因該車(chē)輛沒(méi)有后視鏡和照明燈,且當時(shí)該車(chē)的剎車(chē)制動(dòng)失靈撞倒正在玩耍的乙方,致使乙方腦組織受傷和身體多處軟組織挫傷,后在 市中心醫院治療,F甲、乙雙方根據各自的.過(guò)錯程度,經(jīng)充分協(xié)商,自愿達成如下協(xié)議:

  一、甲方同意 支付醫療費及各種人身?yè)p害賠償費用人民幣元(大寫(xiě): 元整)給乙方。

  二、乙方 今后出現其他問(wèn)題甲方 在承擔相應的責任。

  三、 年后,乙方XX不再因此事追究甲方 的任何責任。

  四、本協(xié)議書(shū)一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自簽字之日起生效。

  甲方: 乙方:

  年 月 日

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